Maastricht
University
[COLLEGES
SCHRIFTELIJKE TOETS
ABDOMEN]
Uitwerking van alle colleges die horen bij de basisvakken behorende cluster
Abdomen, geneeskunde jaar 3. Anatomie - fysiologie - medische microbiologie
- moleculaire celbiologie - radiotherapie
, ANATOMIE
3 COLLEGES + 1 SNIJZAAL + KLINISCHE TERMEN LIJST + WERKLAB
ABDOMEN
College 4; Klinische anatomie van de peritoneale caviteit en
vascularisatie
Diafragma; LOS, en de AVL
Peritoneum; embryologie, vouwen en caviteiten
Vascularisatie;
We beginnen dus met het diafragma.
Koepelvormig, en er zijn doorgangen van en naar de thorax en het abdomen.
Embryologie is ontzettend belangrijk, maar wordt niet getoetst in dit cluster.
Maar je hebt het wel beetje nodig om alles te begrijpen. Je hebt het ectoderm,
mesoderm en endoderm. De embryo geeft ook krommingen.
Als we in dit gebied hier gaan kijken, zien we in het mesoderm de ontwikkeling
van het hart onder het septum transversum. Dit is het toekomstig diafragma.
Dus die ligt in eerste instante boven het hart.
Pas later komt het septum transversum door de krommingen onder het hart te
liggen.
Het diafragma komt dus voor hoog cervicaal, dus de bezenuwing komt van hoog
cervicaal. De nervus phrenicus van het diafragma komt dus van C3 4 5 C3 4
5 keeps de diafragm alive.
Het septum transversum is dus als een primitieve thoraxholte dat het
scheid van de abdominale caviteit, dit gebeurt via bepaalde kanaaltjes.
Er is dus een verbinding via kanaaltjes tussen de thorax en de abdomen.
Het mediastinum is 1 grote holte in het begin, pas later vormt zich een aparte
pericard en pleuraholte. Belangrijk is dat de nervus phrenicus mee in de
pericardiale holte getrokken wordt, zodoende is de n. phernicus ook betrokken bij
de bezenuwing van het fibreuze pericad.
Dus het is een motorische zenuw, maar ook sensorisch! De n. frenicus dus.
m.b.t. referred pain zie je dat een pericarditis gevoeld kan worden in de
schouder! Ook de nervus phrenicus gaat ook de abdominale holte in, dus hier kan
ook referred pain naar de schouder komen.
Je ziet dat er 2 kanaaltjes zijn dus, om even terug te pakken op waar we gebleven
waren.
Iet wat verder heb je het septum transversum dus, waarbij de kanaaltjes gaan
sluiten met het membraan. dit gebeurt rond week 6 a 7 van de embryonale
ontwikkeling, dit sluiten loopt niet altijd even synchroon.
Nu zijn we aangekomen in de volwassen situatie;
Het diafragma is dus een koepelvorm! Dat maakt dat het niet allen een receccus
en mid-axilaire lijn kennen, maar dat die recessus volledig rondom het diafragma
loopt. Dus overal kan je initieel abcessen krijgen of punctueren.
Dus je hebt overal receccusen maar in de mid-axilaire lijn kan je dit het
makkelijkste erbij!
We zien wat structuren door het diafragma heen. Je hebt allereerst venen; de v.
azygos en hemi-azygos venen! Zeer belangrijk voor de toets!
Die gaan dus verder de thorax in. We gaan die venen straks nog bekijken bij
portale hypertensie!
Verder zijn er nog verschillende openingen in het diafragma, waarvan er een de
hiatus oesofagus is. Deze bestaat uit een spierig gedeelte, dit noemt men het
2
,rechter ben van het diafragma; crus diafragmatica dextra. Dit spiertje is zo
georganiseerd dat het de diafragma kan dichtdrukken, dit is van belang voor het
tegengaan van gastro-oesofageale reflux!
Is het handig dat de aorta door het diafragma loopt? Dat deze mooi afgeknepen
kan worden hiervoor? Nee! Daarom loopt de aorta eerder achter het diafragma
langs! De aorta loopt achter die twee poortjes, dus wordt niet gecomprimeerd
door het diafragma.
Fysiologisch gezien tenminste! Wantttt…..er is een bepaald ligament, boogvormig
en ligt in het midden; ligamentum arcuata mediale. Het syndroom wat hierachter
hangt = ligamentum arcuate mediane syndroom. Hierbij is dit ligament te strak
gedrukt op de aorta.
Hij kan de truncus coeliacus comprimeren hierdoor. Die mensen hebben post-
prandiale ischemisch achtige buikpijn. Dus na het eten buikpijn, op basis van
ischemie van de bovenbuik! En dit geeft een onaangenaam gevoel. Die post-
prandiale ischemie treedt voornamelijk op bij sporten. En in onze weterse
maatschappij sporten we vaak na het eten…voila.
Verder is er nog een opening voor de vena cava inferior. Die ligt niet in het spierig
gedeelte, die loopt door het bindweefsel aponeurotisch gedeelte van het
diafragma. Dat brengt met zich mee dat de vena cava inferior hier niet snel
gecomprimeerd wordt. Omdat het in het centrum tendinium (centrale pees
gedeelte) uitloopt.
De nervus phrenicus ligt rechts van het foramen van de vena cava inferior het
abdomen in. De rechter nervus phrenicus is heel belangrijk, omdat het naast een
somatische zenuw ook een autonome zenuw is. Dus autonome vezels meeneemt
met zich!
Verder zie je op het plaatje de truncus sympaticus (de grensstreng), komen later
allemaal terug.
Dit was dan ook een toetsvraagvoorbeeld 1 jaar geleden; welke structuren
passeren het diafragma, en hoe of waar? De nervus vagus gaat er ook doorheen,
waar? Bij de hiatus oesofagus!
Dat brengt ons bij het volgende plaatje; snijzaal afbeelding van het diafragma.
Je ziet een hernia diafragmatica. In de thorax dus een hernia diafragmatica met
een stuk dunne darm dat protondeert in de thorax ruimte.
Hier hebben we te maken met een hernia diafragmatica, die congenitaal is, en te
maken heeft met het niet sluiten van een van die 2 kanaaltjes waar we het over
hadden. Dan snap je hoe dit kan ontstaan.
Aan de linkerzijde heb je ook wat bindweefsel getekend; trigonum lumbocostale.
Die sluit veel moeilijker dus. Het linkerkanaaltje sluit moeilijker, dus hernia hier
komt ook meestal links!
Veel mensen hebben dit, maar merken het niet! Potentieel is het heel gevaarlijk,
maar zonder compressie kan het zonder klachten blijven wss.
Gastro-oesofageale junctie; sluitingsmechanisme
Er zijn 5 structuren die hiervoor zorgen.
Het diafragma (1) met ligamentaire structuren erbij, er is hier ook veel vet
aanwezig voor het glijmechanisme. 2; de lower oesofagus sphincter, dit is de
circulaire musculatuur van de oesofagus; de tunica muscularis. Als je die
maximaal verkort, dan kan je toch nooit een complete sluiting nodig. Hiervoor
heb je een externe compressie nodig (hier is het diafragma belangrijk is).
3
,3; de schuine musculatuur van de maag. De maag kent als enige 3 spierlagen,
dus ook een schuine met name bij de cardia regio. Die schuine musculatuur kan
de hoek van his doen afsluiten! Dit is dus ook de 3e structuur die zorgt voor
sluiting.
Dan zijn er dus nog 2 structuren; 4 en 5.
4 = oesofageale venen; portale hypertensie is hierbij van belang. Er is een
uitgebreid netwerk aan sub-mucosale venen hier die kunnen zwellen, zodat deze
overgang luchtdicht afgesloten wordt.
Dit zie je ook bij het rectum, daar heb je ook een mucosale veneuze plexus die
het rectum luchtdicht kan afsluiten! Je ziet dan ook in het plaatje; vena portae als
die te veel druk krijgt, dan loopt het bloed naar de vena azygos en dan naar de
vena cava superior. Dus er komt veel bloed binnen, dit kan leiden tot heel veel
shit. Dus zeer belangrijke venen!
Het is dus fysiologisch dat deze voor die afsluiting zorgt. Niet hele sterke
afsluiter, maar net die extra finesse.
Dan heb je nog de 5e structuur; het zou zijn dan een van de ruggae in het
maagmucosa een muscale flap zou maken, die voedsel enkel naar binnen zou
laten en niet terug. Maar hier zijn twijfels over, omdat je anders niet zou kunnen
braken. Dus die laatste is voor de volledigheid maar nog niet 100% sure.
Hiatale hernia;
Je ziet een CT afbeelding;
De azygos venen bevinden zich aan de dorsale zijde van het lichaam, langs de
aorta.
Je kan op de CT zien of ze gedilateerd zijn, want dit zou duiden op portale
hypertensie!
Wat zie je verder nog? Stukjes diafragma. Die kan je zien op een CT snede
in combinatie met buikorganen omdat het diafragma koepelvormig is.
Verder zie je nog de crura (pootjes) van het diafragma, en die zorgde voor de
hiatus oesofagus.
Hier zie je op de CT dus een verworven hiatalus hernia; dus
diafragmatische hernia. Omdat de maag hier dus naar binnen kwam, in de thorax
holte.
Dan naar de maag, die gaan we macroscopisch bekijken vanuit snijzaalfoto weer.
Als je inzoomt, zie je de gastro-oesofageale overgang, die is heel abrupt; dus het
epitheelverschil kan je met het blote oog waarnemen. Maar dit is wel belangrijk.
Microscopisch zie je oesofagus; meerlagig plaveisel. En dan de maag; met alle
hoofdcellen, zuurproducerende cellen etc (pariëtaaalcellen).
En het zuur mag niet naar het oesofagus epitheel omdat deze schade aanbrengt
anders!
Als dit systeem zou falen, zou het zuur erosies maken in de oesofagus. Die
erosies gaan leiden tot verbindweefseling en vernauwingen, schatsy ringen kan
dit geven. En dit leidt tot passage stoornissen bij slikken.
Uiteindelijk krijg je dan metaplasiën en carcinomen, dit is de pathologie van een
Barret-oesofagus.
Die Z-lijn, zoals je die overgang noemt, gaat verschuiven! En dus hoger in de
oesofagus komen.
Interne geneeskunde is hierin goed om uit te leggen!
Topografie van de oesofagus;
De oesofagus kan ook getroffen worden door pathologiën. Zoals Zenker
diverticels.
4
, Wel belangrijk is om te onthouden; casus van een patiënt die in een vis
restaurant een vissengraat ingeslikt werd, en die de oesofagus en de aorta
perforeerde; dood ging! Super zeldzaam, maar de oesofagus en de aorta liggen
dus wel naast elkaar.
Want wat wel vaak voorkomt; aneurysmata van de aorta die symptoomloos zijn,
soms is het enige symptoom passage stoornissen van het voedsel. Dit is dus door
fysieke druk van het aneurysma op de oesfoagus! Terwijl die aneurysma's dus wel
enorm gevaarlijk zijn.
Peritoneum;
8 termen opschrijven, die je moet kennen voor de toets!
Pariëtaal en visceraal peritoneum. Intra-of retroperotoneaal, en die kan je nog
onderverdelen in primair of secundair retroperitoneaal. Dan hebben over
mesenteriums, die kan je opdelen in een ventraal en dorsaal mesenteriën. Die
dragen soms allerlei vreemde namen in de vorm van ligamentum. Ligamentum
falciforme bv is een mesenterium. Dan nog het ommentum majus en
ommentum minus. Tot slot; cavitas peritonealis die ookwel de greater sac
wordt genoemd, en die is synoniem voor de buikholte. Men kan de buik opereren,
maar daarmee hoeft men dus niet perse de buikholte voor in te gaan. Daarnaast
heb je dus nog een lesser sac, dit is hetzelfde als de bursa ommentalis!
Als we gaan snijden en we snijden een buik open. Dan zie je dat een groot
vetschort. Dit heet het ommentum majus. Je ziet hier allerlei plooien in het
paritoneale perotoneum, die heten plica. Zitten aan de ventrale buikzijde.
Als je verder opensnijdt, zie je aan de kleine curvatuur van de maag het
ommentum minus, of het ligamentum falciforme bij de lever!
Dit gaan we nu opnieuw behandelen;
Peritoneum is gewoon een vlies! Het heeft een analogie met de thoraxvliezen
zoals de pleura en pericardia, die bestaan allemaal uit mesotheliale cellen!
Peritoneum is dus mesenthelium.
Die cellen produceren een klein beetje vloeistof. Dat vlies bevindt zich niet aan de
luminale zijde, maar wel rondom een orgaan of een buikwand. Dus aan de
buitenzijde!het zijn dus 1 laagje cellen, of soms met wat meer vet ertussen. Dus
iig 1 laag cellen; een vlies aan de buitenzijde van het orgaan dat vloeistof
produceert.
Die vloeistof zorgt voor een frictieloos oppervlak tussen organen, want we
moeten kunnen bewegen in het abdomen.
Je kan het opdelen in een visceraal en pariëtaal. Visceraal ligt gelegen rondom
een orgaan, pariëtaal is rondom of langs de buikwand.
Dit zijnd ezelfde cellentjes, produceren hetzelfde, alleen de innervatie is anders.
Pariëtaal is ook sommatisch bezenuwd, veel scherper afgegrenst dan visceraal.
Pijn voel je hier dus heel scherp (pariëtaal).
Een orgaan kan intra-of retroperitoneaal liggen. Bv de aorta ligt wel in de buik,
maar niet in de buikholte. Dus retroperitoneaal.
Een orgaan kan hetzelfde zijn. Wanneer een orgaan intraperitoneaal gelegen is,
dan kan het zijn bloed niet rechtstreeks vanuit de aorta krijgen. Dus komt het dan
via een mesenterium!
Dit zorgt dus voor bloed naar de intra-peritoneale organen. Dit is dus de 1ste
functie, daarnaast hangt het ook de structuren op aan de dorsale lichaamswand.
Zonder mesenterium zou het als een bakje pudding in ons bekken liggen.
Dus bloedvoorziening en ophanging = functies van het mesenterium.
5
