2.3.2 behoeftegestuurde zorg
Vraaggestuurde en vraaggerichte zorg/shared decision making
Een zeer populaire middle-range theorie van de eenentwintigste eeuw is
de vraag-gerichte theorie. Deze is ontwikkeld door zowel verpleegkundige
als andere wetenschappers. Onder invloed van de toenemende
individualisering en cliëntenemancipatie aan het eind van de jaren 90. Er
werd onderscheid gemaakt tussen vraaggestuurde zorg, waarbij de cliënt
de regie in handen volledig heeft, en vraaggerichte zorg, waarbij er sprake
is van een onderhandelingssituatie tussen de zorgaanbieder en de cliënt.
De kern van vraaggerichte zorg doet momenteel opnieuw haar intrede
door het concept shared-decision making, oftewel gezamenlijke
besluitvorming. Bij shared decision making is het essentieel dat
verpleegkundigen de informatie stapsgewijs en op een laagdrempelige
manier aanbieden met bijvoorbeeld keuzenhulp. Voorwaarde voor
vraaggerichte, gestuurde zorg en shared decision making is dat de cliënt
in staat is zijn mening te geven en gelijkwaardig op te treden.
Belevingsgerichte zorg/geïntegreerde belevingsgerichte zorg
Een belangrijke middle-range-theorie over belevingsgerichte zorg is het
resultaat van onderzoek van Aart Pool. Drie belangrijke concepten binnen
deze theorie zijn levensloop, gelijkwaardigheid en autonomie:
Levensloop: de chronische ziekte wordt beschouwd als een belangrijke
levensgebeurtenis. De ervaringen van de cliënt en de wijze waarop hij
hieraan betekenis geeft, zijn het uitgangspunt van een verpleegkundige
relatie.
Gelijkwaardigheid: de zorgrelatie tussen de cliënt en de verpleegkundige
is gebaseerd op gelijkwaardigheid en autonomie. Het toelaten van
onzekerheid is hierbij een belangrijke competentie, waarbij de
verpleegkundige met klinisch redeneren deze afwijking moet kunnen
onderbouwen.
Autonomie: de zorg is gericht op autonomiebevordering. Soms is het nodig
dat een verpleegkundige de cliënt ondersteunt in het nemen van
autonomie. Wanneer de cliëtn niet gewend is deze te nemen.
Belevingsgerichte en vraaggerichte zorg worden vaak als synoniemen
beschouwd. Wat betreft het gedachtegoed verschillen ze niet veel van
elkaar. Het verschil zit voornamelijk in de cliëntenpopulatie. Voor ouderen
betekent dit dat vraaggerichte zorg in principe bij ouderen gegeven kan
worden, belevingsgerichte zorg vooral bij ouderen met een chronische
ziekte en geïntegreerde belevingsgerichte zorg bij ouderen met een
cognitieve beperking.
Familiezorg
Er is een toenemende zorgverantwoordelijkheid door mantelzorgers.
Hierbij is belangrijk:
- Systeembenadering
, - Grenzen aan zorgverlening
- Herkennen van knelpunten van mantelzorgers
- Interactie tussen mantelzorgers, zorgvragers en beroepskrachten
- De sociale kaart
Presentietheorie
Deze theorie komt net als de familiezorgtheorie niet uit de verpleegkunde.
Er is sprake van probleemoplossing met een gericht doel. Het hoogst
haalbare kan de acceptatie ervan zijn en het voorkomen van erger.
4 screening en geriatrisch assesment
4.1 kwetsbaarheid
De smalle definitie voor kwetsbaarheid betreft vooral lichamelijke
kwetsbaarheid. De brede definitie omvat de lichamelijke kwetsbaarheid,
maar ook de psychische en sociale kwetsbaarheid. De psychische
kwetsbaarheid wordt vaak veroorzaakt door psychische aandoeningen
zoals depressie, dementie en persoonlijkheidsproblemen. Sociale
kwetsbaarheid wordt meer bepaald door de sociaaleconomische status
(opleiding en inkomen), de woonsituatie en de toegang tot zorg.
De bedreiging van de kwaliteit van leven ontstaat vaak wanneer er sprake
is van kwetsbaarheid op een van de drie domeinen.
4.2 screenen en comprehensive geriatric assessment
(CGA)
Bij verpleegkundigen is een proactieve houding
nodig om tijdig kwetsbaarheid te herkennen en
een screeningsinstrument uit te zetten. Hiermee
voorkom je een cascade breakdown. Dat
betekent dat je er als verpleegkundige naar
streeft een cascade van problemen tegen te
gaan door screening, door
vroegsignalering en door tijdig
preventieve interventies in te zetten.
Figuur: Van screening naar
zorgbehandelplan
4.2.1 stap 1: screenen
Screenen wordt gedefinieerd als het in kaart brengen van de
risicopopulaties voor een bepaalde aandoening of uitkomst.
De beschikbare screeningsinstrumenten voor ouderen kunnen
onderverdeeld owrden in instrumenten die ouderen met een verhoogd
risico op functieverlies of overlijden opsporen en instrumenten die
kwetsbaarheid in kaart brengen.
Als een oudere een verhoogd risico heeft bij een screeningsinstrument
voor functieverlies of kwetsbaarheid, is de volgende stap een
multidomeinbeoordeling, een zogeheten comprehensive geriatric
assessment (CGA).
,4.2.2 Stap 2: screenend geriatrisch assessment: een
multidomeinbeoordeling
Get CGA wordt gedefinieerd als een ‘multidisciplinair onderzoek dat de
multipele problemen van een oudere zo veel mogelijk opspoort, beschrijft
en verklaart en de capaciteiten en zorgbehoeften van de persoon
onderzoekt, om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal zorgplan
voor het individu’.
In een CGA wordt niet alleen naar de ziekten gekeken die een oudere
heeft, maar vooral ook naar de geriatrische problematiek. Er kan in de
geriatrische problematiek een onderscheid gemaakt worden op vier
domeinen:
1. Somatisch: de ziekten, medicatie, incontinentie, pijn, decubitus en
vallen;
2. Psychisch: dementie, delier, depressie, afhankelijkheid van alcohol;
3. Sociaal: netwerk, eenzaamheid, mantelzorg, coping;
4. Functioneel: ADL, slapen, horen, zien.
4.2.3 Stap 3: prioriteiten en persoonlijke doelen formuleren
In het eerste deel van deze stap zijn de volgende vragen van belang:
worden de problemen herkend? Zo ja, wil iemand er iets aan doen?
Daarna volgt de fase van doelen stellen. Omdat deze persoonlijke doelen
afhangen van de mogelijkheden van de oudere, maar ook van diens
wensen, worden deze met de oudere zelf geformuleerd. Mensen zijn over
het algemeen meer gemotiveerd voor een doel als ze het zelf belangrijker
vinden.
4.2.4 Stap 4: diagnostisch geriatrisch assessment
Na het screenend CGA en het prioriteren van problemen worden
problemen verder uitgediept. Het doel van het diagnostisch geriatrisch
assessment is om de etiologie van het probleem duidelijker te krijgen en
de samenhang tussen de verschillende functiekenmerken in kaart te
brengen.
Objectieve metingen: loopsnelheid en handknijpkracht als onderdeel van
diagnostisch CGA
Naast vragen kunnen ook fysieke metingen worden uitgevoerd. Twee
metingen die bij ouderen een indicatie geven van de restcapaciteit en
kwetsbaarheid zijn de loopsnelheid en de handknijpkracht:
- De loopsnelheid is een indicator van de kwetsbaarheid van ouderen.
Een achteruitgang in de snelheid van het lopen is geassocieerd met
sneller overlijden.
- Verminderde handknijpkracht is een indicatie van sarcopenie, een
verlies van spiermassa. Door deze verminderde knijpkracht en
verlies van spiermassa hebben zij grotere kans om bijvoorbeeld te
vallen of meer beperkingen te ontwikkelen.
Heteroanamnese en mantelzorgbelasting
, Bij kwetsbare ouderen wordt vaak een heteroanamnese afgenomen. Dat
betekent dat aan de naaste vragen worden gesteld over het functioneren
van de oudere. Het ADL-functioneren en de cognitie worden bijvoorbeeld
nagevraagd.
Specifieke aandacht bij de heteroanamnese is er voor de belasting die de
mantelzorger ervaart bij het zorgen.
Voor verpleegkundigen is deze informatie van groot belang. Mantelzorgers
die zich overbelast voelen, zijn vaak ontzettend gesteund bij een
luisterend oor, praktische informatie of een tijdelijke ondersteuning bij
zorg.
4.2.5 stap 5: opstellen van een zorgbehandelplan
Door deze vragen te stellen worden de prioriteiten van de oudere duidelijk.
Deze staan centraal in het multidisciplinaire zorgbehandelplan. In het plan
wordt dan ook verder gespecificeerd wat de oudere en/of zijn
mantelzorger zelf doet, wat de verpleegkundige doet, wat de arts doet en
welke andere hulpverleners nog worden ingeschakeld.
Selecteren interventies en uitvoeren zorgbehandelplan
De laatste stap in het proces van het systematisch opsporen en
begeleiden van kwetsbare ouderen is het selecteren van interventies en
het uitvoeren van het zorgbehandelplan. Per probleem in het
zorgbehandelplan worden afspraken gemaakt over de evaluatie van de
ingezette interventies.
Verantwoordelijkheden en tijdsinvestering
De geriatrische problemen worden op vier domeinen uitgevraagd:
somatisch, psychisch, functioneel en sociaal
4.3 vaststellen van effectiviteit van systematisch opsporen en begeleiden van
kwetsbare ouderen.
Het systematisch opsporen en begeleiden van kwetsbare ouderen is een
voorbeeld van een complexe interventie. Dat wil zeggen dat er in het
gehele proces allerlei interventies worden ingezet, die als
gemeenschappelijk doel hebben de kwaliteit van leven te vergroten,
kwetsbaarheid te verminderen of functieverlies tegen te gaan.
Wat werkt, is uiteindelijk de systematiek van screenen, systematisch in
kaart brengen van geriatrische problemen, prioriteiten en het maken van
een zorgbehandelplan.
7i. pijn
Er zijn veel verschillende definities van pijn. Binnen het verpleegkundig
domein is de NANDA-definitie richtinggevend. Hierbij wordt onderscheid
gemaakt tussen acute en chronische pijn. Een andere definitie is dat pijn is
wat de patiënt zegt dat het is en optreedt wanneer de patiënt zegt dat het
