Minor Oncologie
Samenvatting Leerstof semester 1
Week 1
• kan risicofactoren (epidemiologische en erfelijke) aangeven, die een rol spelen in het
ontstaan van kanker;
• heeft kennis over ontwikkeling en groeiwijze van kankercellen; kan hierbij de processen
carcinogenese, en neoplasie beschrijven;
• heeft kennis van de algemene symptomen (waarschuwingstekens van kanker);
• kan tumoren onderscheiden in termen van benigne en maligne tumoren;
• kan de indeling van kanker onderscheiden in carcinomen (carcinoma in situ), sarcomen en
hematologische maligniteiten;
• kan processen uitleggen die een rol spelen bij metastasering;
• kan de TNM-classificatie toelichten;
• kan een globaal overzicht geven van verschillende vormen van tumordiagnostiek
(bloedonderzoek, beeldvorming, cytologie, histologie, radiodiagnostiek, nucleair
geneeskundig onderzoek, etc.
Hoorcollege Epidemiologie
Incidentie: het aantal nieuwe gevallen of personen met een bepaalde ziekte in een bepaalde periode.
Prevalentie: het aantal personen dat een bepaalde ziekte op een bepaald moment of gedurende een
bepaalde periode heeft.
Oorzaken stijging:
- Toename bevolking
- Vergrijzing
- Diagnostiek (BVO)
- Grotere kans op kanker
Oorzaken betere overleving:
- Vroege opsporing
- Betere behandelingen
Kanker = ongeremde celdeling (met vaak ook onvoldoende rijping van de cellen) waarbij de cellen
infiltreren en metastaseren. Bovendien: genetisch instabiel, kunnen zich onttrekken aan het
immuunsysteem. Tumor is niet hetzelfde als kanker.
Benigne tumoren hebben goed gedifferentieerde cellen, maligne tumoren hebben slecht
gedifferentieerde cellen.
Soorten genen die van invloed zijn:
Oncogenen ontaarding in kankercel, deze genen zijn bij een kankercel vaak aanwezig
Tumorsuppressorgenen voorkomen van ontaarding van kankercel, deze genen zijn bij een
kankercel vaak gemuteerd of afwezig
Genfusiegenen abnormale eiwitten die celdeling stimuleren (bijvoorbeeld bij bepaalde
vormen van leukemie)
Mogelijke klachten (algemeen):
- Onbedoeld gewichtsverlies
- Vermoeidheid zonder duidelijke oorzaak
- Heesheid of aanhoudende hoest
- Passageklachten (eten dat blijft steken in de slokdarm)
- (moeder)vlekken die nieuw zijn of veranderen
- Een plekje of knobbeltje op de huid, wondjes die niet genezen
- Een verdikking of knobbeltje in het lichaam
- Veranderd ontlastingspatroon, bloed bij ontlasting
- Veranderde mictie, bloed bij urine
, - Bloed of afscheiding uit vagina
Aanvullend onderzoek:
- Bloedonderzoek: bv. Tumormarkers (PSA), leverenzymen
- Beeldvormende techniek (röntgen, echografie, MRI, endoscopie, nucleair geneeskundig
onderzoek)
- Pathologisch onderzoek (cytologie en histologie)
Naamgeving:
- Epitheelweefsel: goedaardig = -oom, kwaadaardig = -carcinoom
- Mesenchymaal weefsel: goedaardig = -oom, kwaadaardig = -sarcoom (-blastoom)
- Hematopoëtisch: kwaadaardig = leukemie, maligne lymfoom
- Huid: goedaardig = naevus, kwaadaardig = melanoom
- Zenuw: goedaardig = -oom*, kwaadaardig = -blastoom
TNM systeem:
T = Tumor (primair tumor) 1-4
N = Nodus (lymfeklieren) 0-3
M = Metastase (op afstand) 0-1
Belangrijkste verschil voor de prognose zit hem in de metastase op afstand (M).
Gradering: mate van differentiatie van de maligne cel (hoge score is slecht gedifferentieerd, is
agressiever)
Leerboek Oncologie 1.1 t/m 1.9
Epidemiologie betekent letterlijk ‘de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van de frequentie
en de verbreiding van zeikten in verband met de daaraan ten grondslag liggende oorzaken’. Onder
etiologie wordt de leer van de ziekte en ziekteoorzaken verstaan. Naast leefstijlfactoren, zoals roken,
overgewicht, onvoldoende lichamelijke beweging, overmatig alcoholgebruik en onverstandig
zongedrag, dragen ook een verminderd afweersysteem, infecties (bijvoorbeeld hepatitis B of HPV),
leeftijd en erfelijke factoren bij aan het risico op kanker. Aandacht voor leefstijlfactoren kan zowel bij
de primaire preventie als tijdens de behandeling zorgen voor gezondheidswinst.
- Primaire preventie = gericht op het voorkómen van het ontstaan van kanker
- Secundaire preventie = gericht op het zo vroeg mogelijk ontdekken van kanker en het geven
van adequate behandeling
- Tertiaire preventie = erop gericht om de gevolgen van de aandoening zo veel mogelijk te
beperken en een eventuele tweede tumor te voorkómen
Op dit moment is de meest effectieve manier van kankerpreventie ‘niet roken’. Het aandeel van te
weinig bewegen bij het ontstaan van kanker wordt geschat op 2%. De Nederlandse Norm Gezond
Bewegen is minimaal 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen,
verspreid over diverse dagen, gecombineerd met twee keer per week kracht- en/of
balansoefeningen. Aan die norm voldoet slechts 45% van de bevolking.
Van verschillende cytostatica is bekend dat ze op de lange duur een verhoogd risico inhouden voor
het ontstaan van nieuwe tumoren. Gebruik van tamoxifen (een hormonale behandeling bij
mammacarcinoom) is geassocieerd met een verhoogde kans op endometriumcarcinoom.
Hormonen beïnvloeden de groei van talrijke weefsels en spelen ook een rol bij ontstaan en groei van
sommige tumoren. Een voorbeeld hiervan is de rol van testosteron bij het ontstaan van
prostaatcarcinoom.
Genetische veranderingen kunnen dus tot gevolg hebben dat een normale cel transformeert tot een
tumorcel. Het kan ook zijn dat er in de kiembaan al een genetische verandering (mutatie) aanwezig is
die leidt tot een groter risico op het krijgen van kanker. Dit betekent dat in alle lichaamscellen van
een persoon dezelfde genetische mutatie aanwezig is (BRCA-1 bijvoorbeeld).
,Van een aantal ziektebeelden is bekend dat ze op den duur een verhoogde kans geven op het
ontstaan van een maligniteit. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten:
- Na hepatitis of levercirrose
- Met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa
Elke normale lichaamscel bevat een celmembraan, cytoplasma en een celkern. Deze celkernen
bevatten het DNA. In de kern wordt dit DNA overgeschreven in mRNA en in het cytoplasma worden
de mRNA-moleculen overgeschreven in eiwitten. De celdeling bestaat uit verschillende fases:
- G0 rustfase
- G1 de groeifase waarin de pasgevormde cellen gestaag groeien totdat ze een zekere mate
van volwassenheid hebben bereikt. Hoe lang deze fase duurt, verschilt van weefsel tot
weefsel; in deze fase vindt ook de groei van organellen plaats.
- S synthese DNA
- G2 de groei gaat verder tot een zekere mate van rijpheid van cellen en de fouten in
verdubbeld DNA worden hersteld
- M mitose
De celcyclus neemt ongeveer 16-24 uur in beslag, waarvan de M-fase 1-2 uur duurt en de G1-fase de
meeste tijd kost.
Bij kanker gaat het om een verstoring tussen de evenwichtssituatie tussen celgroei en celdood. Een
tumor heeft er net zo lang voor nodig om van 0.5 cm te groeien naar 1 cm als van 1 naar 2 cm en
vervolgens van 2 naar 4 cm. De tumor toont daarmee exponentiële groei.
Carcinogenese is het proces van het ontstaan van kwaadaardige tumoren. De twee hoofdrolspelers
bij het ontstaan van kanker zijn oncogenen en tumorsuppressorgenen.
Een oncogen is een gemuteerde variant van een zogenoemd ‘proto-oncogen’. Het oncogen wordt
door de mutatie op een abnormale manier geactiveerd. Dit kan ongecontroleerde celgroei
veroorzaken. Oncogenen kunnen behalve door mutaties ok op andere wijze geactiveerd worden,
bijvoorbeeld door amplificatie, deletie of translocatie van gedeelten van chromosomen. Bij solide
tumoren zijn het vaak deleties en amplificaties en bij leukemie en lymfomen zijn het
chromosoomtranslocaties. Bij een amplificatie van een gen is er een toename van de kopieën van dit
gen in de cel. Normaal zijn dat er twee, maar bij kanker kan er sprake zijn van drie tot wel honderden
kopieën. Deleties zijn afwijking in het gen waarbij het genetische materiaal afneemt. Dit kan
aangeboren zijn, maar ook later ontstaan door een fout tijdens de deling. Soms kan er ook een stukje
gen bijkomen, dit heet insertie. Als dit stukje gelijk is aan het oorspronkelijke gen, dan noemen we
het een duplicatie. Ook kan een stuk chromosoom zich omdraaien; door deze inversie verandert het
gen en werkt het soms niet. Bij een translocatie is een gedeelte van een gen verplaatst naar een
ander gedeelte of naar een ander chromosoom.
Tumorsuppressorgenen coderen voor eiwitten die een remmende invloed hebben op de celgroei.
Door een mutatie kan het tumorsuppressorgen geïnactiveerd worden of zelfs geheel vernietigd.
Inactivatie van een tumorsuppressorgen resulteert in het verdwijnen van een eiwit dat de celgroei
remt. Als gevolg van de hiervoor beschreven veranderingen kan een onafhankelijk groeiende tumor
ontstaan, ook wel neoplasie genoemd.
Een goedaardige tumor kenmerkt zich doordat hij over het algemeen niet snel groeit, goed is
ingekapseld en anatomische begrenzingen respecteert. De celdifferentiatie is normaal, maar de
cellen hebben een te groot vermogen tot delen behouden.
De groei van een kwaadaardige tumor is van een geheel andere orde. De regulatie van de proliferatie
(celvermeerdering) en celdifferentiatie zijn verstoord. De cellen zijn veranderd van structuur ten
opzichte van het weefsel van herkomst en er is veelvormigheid (polymorfie) van de celkernen. Naast
lokale problematiek worden bij kwaadaardige tumoren vaak algemene verschijnselen waargenomen
zoals anemie, vermoeidheid, slechte eetlust en gewichtsverlies, waardoor het lichaam in slechte
conditie raakt.
, Een carcinoom is een tumor die ontstaat uit epitheelcellen. Deze epitheelcellen zijn te vinden in de
huid, maar ook bijvoorbeeld als bekleding van de binnenzijde van de darm en de luchtwegen. Als
belangrijkste subgroepen plaveiselcelcarcinoom (gaat uit van plaveiselcellen) en adenocarcinoom
(ontstaat uit klierweefsel) onderscheiden.
Een sarcoom ontstaat uit het steun- en bindweefsel van het lichaam (mesenchymaal weefsel).
Hematologische maligniteiten zijn de maligniteiten van de bloedbereidende organen en de
lymfeklieren.
Verspreiding door het lichaam kan op verschillende manier optreden:
- Ingroei in omliggende weefselstructuren
- Lymfogene metastasering naar de regionale lymfeklieren
- Hematogene metastasering
Bij hematogene metastasering kunnen de tumorcellen overal in het lichaam terechtkomen. In de
praktijk worden metastasen vooral gevonden in de goed doorbloede organen, zoals lever en longen.
Stadiëring:
T = grootte van de tumor
N = mate van aantasting van de regionale lymfeklieren
M = metastasen via de bloedbaan (op afstand)
Onder cytologisch onderzoek verstaat men het microscopisch onderzoek van losse cellen. Het
materiaal hiervoor kan op verschillende manieren worden verkregen:
Cytologie van vocht, bijvoorbeeld pleuravocht
Exfoliatieve cytologie, bijvoorbeeld cervixuitstrijkje
Dunnenaaldpunctie, hierbij wordt met een dunne naald materiaal opgezogen uit tumorachtig
weefsel
Beenmergpunctie
Lichaamsexcreta, urine of sputum
Indien er een afwijkend, voor een tumor verdacht, proces is, kunnen hieruit op verschillende
manieren kleine stukjes worden weggenomen voor histologisch onderzoek. De meest voorkomende
bioptvormen zijn:
Via endoscoop genomen uit slijmvlies van de oesofagus, maag en colon
Huidbiopten
Histologische dikkenaaldbiopten (in principe kunnen tumoren op bijna alle plaatsen in het
lichaam op deze manier worden gebiopteerd)
Via de bronchoscoop
Via laparoscoop of thoracoscoop
Incisiebiopt; met een chirurgisch mes wordt een stukje uit de tumor gesneden
Aanvullende testen met moleculair-biologische technieken spelen een toenemend belangrijke rol bij
de diagnostiek van maligne tumoren. De basis voor deze technieken is dat DNA of RNA uit de
tumorcellen wordt geïsoleerd en dat vervolgens met moleculair-biologische testen onderzoek wordt
gedaan naar genetische veranderingen in de tumor.
Tijdens het moleculaire onderzoek (hierboven) wordt een klein gedeelte van het tumor-DNA
onderzocht. Met whole genome sequencing wordt het gehele tumor DNA in één keer in kaart
gebracht.
Vóór het maken van röntgenfoto’s wordt er een röntgencontrast bevattende vloeistof ingebracht.
Tijdens het inspuiten van een dergelijk middel ervaart de patiënt vaak kortdurend een warm gevoel
in het gehele lichaam.
Met een CT-scan kan een dwarsdoorsnede van het lichaam worden gemaakt. Bij MRI wordt
gebruikgemaakt van de magnetische eigenschappen van atoomkernen om ‘dwarsdoorsneden’ van
het menselijk lichaam te verkrijgen. In tegenstelling tot CT-scanning wordt hierbij geen gebruik
gemaakt van röntgenstralen. Bij MRI én CT wordt vaak ook contrast middel toegediend.
