Massale obstetrische bloedingen tijdens de zwangerschap
Aangezien de zwangere uterus 12% van de cardia output ontvangt, kunnen de verschijnselen van
een massale bloeding zich snel ontwikkelen. Placenta praevia, placenta accreta, solutio placentae
en uterusruptuur zijn de belangrijkste oorzaken van obstetrische bloedingen voor de geboorte.
Placenta praevia
De placenta praevia is een placenta die dicht bij of over het ostium internum van de cervix is
geïmplanteerd. Er zijn vier typen:
- Placenta praevia totalis: hierbij ligt de placenta over het gehele ostium internum;
- Partiële placenta praevia: hierbij bedekt de placenta gedeeltelijk het ostium internum;
- Placenta praevia marginalis: hierbij reikt de placenta tot aan het ostium internum;
- Laagliggende placenta: hierbij is de placenta geïmplanteerd in het onderste
uterussegment,maar reikt deze niet tot aan het ostium internum.
- Vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis, hogere pariteit, nicotine- en
cocaïnegebruik en meerlingzwanger-
schap hebben een verhoogd risico.
- Kenmerkende verschijnselen zijn acuut of periodiek pijnloos bloedverlies en een typisch
beeld van een niet-ingedaald voorliggend deel of lig-
gingsafwijking.
Placenta accreta
Een placenta accreta is een zeer zeldzame aandoening. Het betreft een normaal gelokaliseerde
placenta, maar een ontbrekende decidua van het endometrium, waardoor de placenta direct op het
myometrium insereert (placenta accreta), tot in het myometrium is gegroeid (increta) of hier
doorheen is gegroeid tot in de omliggende structuren (percreta). Vrouwen met een placenta
praevia of sectio in de voorgeschiedenis hebben het hoogste risico.
Placentaloslating
Abruptio of solutio placentae is een voortijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta;
deze kan gedeeltelijk of volledig zijn. De oorzaak is een ruptuur van een spiraalarterie in de
decidua, die tot een retroplacentaire bloeding leidt.
- Risicofactoren zijn onder andere trauma, hoge leeftijd en multipariteit, eerdere
placentaloslating of sectio, uterusanomalie, meerlingzwangerschap, hypertensie en pre-
eclampsie, en nicotine- en/of cocaïnegebruik door de moeder.
- De symptomen kunnen bestaan uit vaginaal bloedverlies (bij 78%), shockverschijnselen,
pijn en foetale nood met risico op foetale kort na de
loslating. De contractiliteit kan sterk wisselen. Bij een totale loslating, waarbij foetale sterfte
en maternale shock zijn opgetreden, is er een hoge kans op
stollingsstoornissen.
Beleid bij massaal obstetrisch bloedverlies tijdens de zwangerschap
- Bij een zwangerschapsduur < 32 weken en een partiële loslating zonder foetale of
maternale effecten, kan overwogen worden geen sectio te verrichten maar eerst af te
wachten onder zorgvuldige observatie. Corticosteroïden voor de longrijping worden
dan toegediend. Indien er groeiretardatie of foetale nood optreedt, zal een sectio verricht
moeten worden. Een vaginale bevalling behoort tot de mogelijkheden bij een goede
maternale en foetale conditie en een partiële loslating.
- Bij een zwangerschapsduur > 32 weken wordt
de zwangerschap zo snel mogelijk beëindigd, tenzij
de foetale conditie het toelaat om de corticosteroïden te laten inwerken.
- Wanneer er sprake is van intra-uteriene vruchtdood, bestaat er een risico op het ontstaan
van stollingsstoornissen en ernstige nierfunctiestoornissen
met shockverschijnselen.
Fluxus post partum
Fluxus post partum → Nederland gaan we uit van een bloedverlies van > 1000 ml/24 uur.
- Vroege fluxus (in eerste 24h),
- Late fluxus (tussen 24h en 6 weken pp)
- Oorzaken:
o 4T’S : Tonie, Trombine, Trauma, Tissue (weefsel)
⮚ Tonie : Uterusatonie
o De baarmoeder trekt zich niet goed samen omdat de baarmoederspieren
zich onvoldoende opspannen. Deze samentrekkingen zijn nodig om de
, bloedvaten in de baarmoederwand te doen sluiten. Bij atonie worden de
bloedvaten onvoldoende afgeknepen waardoor ze blijven bloeden.
⮚ Tissue:
o Placentarest
o Retentio placentae → Hiervan is sprake indien één uur na de geboorte de
placenta nog niet losligt.
⮚ Trauma van cervix, vagina, vulva.
o Een toegenomen risico op fluxus als gevolg van trauma komt voor na
kunstverlossing, fundusexpressie, foetale macrosomie, episiotomie en
sectiocaesarea.
o Uterusruptuur
o Inversio uteri
⮚ Trombine
o Stollingsstoornis : Bloedstollingsstoornissen kunnen ertoe leiden dat een
bloeding niet spontaan stopt.
Vruchtwaterembolie 11.9.4
Een vruchtwaterembolie die ook wel bekendstaat als het ‘anafylactoïde syndroom van de
zwangerschap’ gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit.
Doordat vruchtwater tijdens de bevalling, een sectio of manuele placentaverwijdering in het
maternale bloed terechtkomt, ontstaat er een inflammatoire reactie. Vruchtwatercomponenten
stimuleren het vrijkomen van cytokines enpro- en anticoagulatoiremediatoren en brengen daarmee
een inflammatoire cascade op gang.
Dit leidt tot een acute ontwikkeling van:
- hypoxemie;
- longoedeem;
- pulmonale hypertensie;
- rechter- en linkerventrikel falen;
- shock die aanvankelijk obstructief, cardiogeen of distributief kan zijn, maar later ook van
hemorragische aard;
- stollingsstoornissen (DIS); en
- neurologische achteruitgang: van rusteloosheid tot insulten en cerebraal infarct.
Cervixcerclage
Een cervixcerclage kan geïndiceerd zijn in geval van een verkorte cervixlengte (< 25 mm) bij
vrouwen met een eerdere vroeggeboorte (< 34 weken) zonder voorafgaande contracties.
Cervixinsufficiëntie kan optreden door trauma, congenitale factoren of multipele zwangerschappen.
De procedure heeft als doel de weerstand van de cervix te verhogen, zodat de uterusinhoud niet
naar buiten komt. Het is een ingreep die tussen de 14e en 26e zwangerschapsweek wordt
uitgevoerd. Rondom 37 weken wordt de cerclage weer verwijderd.
Een ‘noodcerclage’ wordt verricht bij meerdere centimeters ontsluiting en expositie van de vliezen.
Het zou geassocieerd zijn met een afname van het risico op een vroeggeboorte onder de 32 weken.
Behandeling fluxus
Uterotonica
o Middelen tegen atonie van de baarmoeder na de bevalling.
o Oxytocine, methylergometrine en prostaglandinen.
Bakri ballon
o Een Bakri ballon is een ballonkatheter. De gynaecoloog
brengt deze in via de vagina in de baarmoeder. De ballon
kan gevuld worden met maximaal 500 milliliter water. De
ballonkatheter oefent druk uit te op de baarmoederwand.
Daardoor worden de bloedvaatjes dichtgedrukt van de
wond die is ontstaan bij het loslaten van de placenta. Aan
de Bakri ballon zit een katheterzak. Dit is om het bloed uit
de baarmoeder op te vangen. In de punt van de ballonkatheter boven de ballon,
zitten gaatjes. Het bloed loopt via deze gaatjes langs de ballon in de katheterzak.
De Bakri ballon blijft 12-24 uur zitten. Vaak wordt deze dan in één keer geleegd en
verwijderd door de arts. Het kan ook zijn dat het in twee keer wordt gedaan.
B-Lynch
o De B-Lynch hechtdraad of B-Lynch-procedure is een vorm van compressie hechten
na een sectio. Het wordt gebruikt om een atonische baarmoeder te behandelen
