Taak 3. Surfing the third wave
Wat zijn de verschillen tussen first, second en third wave therapieën, en welke
therapievormen vallen hieronder?
Kahl, K. G., Winter, L., & Schweiger, U. (2012). The third wave of cognitive behavioural
therapies: what is new and what is effective?. Current opinion in psychiatry, 25(6), 522–528.
https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e328358e531
Samenvatting
De third wave van gedragspsychotherapieën is een belangrijk terrein van de moderne
psychotherapie. Het heeft aanzienlijk bijgedragen aan het spectrum van empirisch
ondersteunde behandelingen voor psychische stoornissen en heeft het onderzoek naar
psychotherapie beïnvloed. De methoden openen behandelingsmogelijkheden voor
patiëntengroepen zoals de borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische depressie of
gegeneraliseerde angststoornis die in het verleden slechts weinig specifieke aandacht
hadden gekregen. Het beschikbare bewijsmateriaal maakt het nu mogelijk om alle third
wave behandelingen als empirisch ondersteund te beschouwen.
Key points
- Third wave of new wave psychotherapie verwijst naar een heterogeen spectrum van
psychotherapiemethoden die effectief zijn gebleken, in het bijzonder bij patiënten die
vroeger als moeilijk te behandelen werden beschouwd.
- De psychotherapieën van de third wave hebben het methodologische en technische
spectrum uitgebreid en beïnvloeden nog steeds de ontwikkeling van de psychotherapie.
- De laatste jaren zijn verschillende RCT’s uitgevoerd, waardoor kan worden gesteld dat
psychotherapieën van de third wave empirisch worden ondersteund.
- Er zijn geen studies die de veronderstelling ondersteunen dat één van beide
psychotherapieën (third wave versus second wave) of klassieke CGT superieur is ten
opzichte van de andere. Het uitvalpercentage verschilt echter tussen de
psychotherapieën, met een tendens naar betere acceptatie van third wave
behandelingen bij bepaalde patiëntengroepen.
Introductie
Gedragstherapie heeft haar wortels in de jaren 50. Kenmerkend voor deze first wave was
een focus op klassieke conditionering en operant leren. Hierbij werd de behandeling gericht
op waarneembaar gedrag van de persoon, aangezien je niet “in iemands hoofd kan kijken”.
De second wave werd gekenmerkt door een focus op informatieverwerking. Hierbij werd
ook gericht op de beleving van de patiënten, in plaats van alleen het waarneembare. Deze
second wave (klassieke) cognitieve therapie is op dit moment wereldwijd het dominante
systeem van psychotherapie. Gedachten, gevoelens en gedrag zouden een invloed hebben
op elkaar, waar behandeling op gericht zou moeten worden. Het herkennen en/of erkennen
van de disfunctionele gedachten staat centraal. Bovendien lijkt cognitieve therapie superieur
aan farmacotherapie en vergelijkbaar met andere psychotherapieën in zijn effectiviteit in het
verminderen van het risico op terugval na het staken van de behandeling.
Toch is er, na meer dan 45 jaar ervaring met cognitieve therapie, ook een groeiend
besef van de beperkingen ervan. Ten eerste zijn de effectgroottes beperkt, waardoor er
,ruimte is voor verbetering. Ten tweede worden behandelingen niet universeel aanvaardbaar
gevonden door hun gebruikers. Ten derde ontbreken gegevens die de noodzaak
ondersteunen van interventies die gericht zijn op een inhoudsgerichte cognitieve
verandering, die kernelementen zijn van de classificerende cognitieve therapie. Een review
vond weinig bewijs dat specifieke inhoudsgerichte cognitieve interventies, zoals het uitdagen
van disfunctionele gedachten, de effectiviteit van cognitieve therapie significant verhogen.
Een componentenanalyse geeft aan dat de werkzaamheid van cognitieve therapie kritisch
afhangt van gedragsactivatie als enige interventie.
De third wave van gedragstherapieën wordt gekenmerkt door thema's die nieuw zijn
voor gedragspsychotherapieën: metacognitie, cognitieve fusie, emoties, acceptatie,
mindfulness, dialectiek, spiritualiteit en therapeutische relatie. Niet de inhoud van
gedachten, maar het omgaan met de gedachten staat hierbij centraal. De technieken die in
de third wave methoden worden gebruikt zijn heterogeen. Gemeenschappelijke kenmerken
zijn het loslaten of terughoudend gebruiken van inhoudsgerichte cognitieve interventies en
het gebruik van vaardigheidstekortmodellen om de kern instandhoudende mechanismen
van de behandelde stoornissen af te bakenen. Een ander aspect is een renaissance van first
wave principes zoals operante conditionering.
Acceptance and commitment treatment
Acceptance and commitment therapy (ACT) is een methode van gedragstherapie die
gebaseerd is op functioneel contextualisme en de relationele frame theorie. Het stelt de
volgende psychopathologische processen centraal bij psychische stoornissen: (1) cognitieve
fusie; (2) experiëntiële vermijding; (3) gehechtheid aan een verbaal geconceptualiseerd zelf
en verleden; (4) gebrek aan waarden of verwarring van doelen met waarden; en (5)
afwezigheid van geëngageerd gedrag dat beweegt in de richting van gekozen waarden. De
behandeling omvat psycho-educatie over sleutelmechanismen, oefeningen in mindfulness
en cognitieve defusie. De waardeoriëntatie van de patiënt wordt opgehaald en besproken,
en patiënten worden ondersteund in waarde-gedreven gedrag in tegenstelling tot gedrag
dat gedreven wordt door emotionele of ervaringsvermijding.
Gedragsactivatie
Gedragsactivatie is een methode van de third wave voor de behandeling van depressie en
andere psychische stoornissen. Het is voortgekomen uit studies waarin de noodzakelijke
componenten van de klassieke cognitieve therapie werden geanalyseerd. Deze studies
toonden aan dat gedragsactivatie een op zichzelf staande component is die een vergelijkbare
of superieure werkzaamheid heeft in vergelijking met cognitieve therapie. Gedragsactivatie
is voortgekomen uit een lange gedragstraditie die erop gericht was de positieve
bekrachtiging te verhogen door het juiste gedrag van de patiënt in te plannen en zo
antidepressieve werking te bewerkstelligen. Belangrijke veranderingen ten opzichte van
eerdere versies zijn een verschuiving van 'prettige' activiteiten naar waardegedreven
activiteiten. Het doel is om de patiënt in contact te brengen met diverse, stabiele en
gewaardeerde bronnen van positieve bekrachtiging. Gedragsactivatie omvat psycho-
educatie, activiteitenmonitoring, het plannen van antidepressieve activiteiten en het
oplossen van problemen.
,Cognitieve gedragsanalytisch systeem van psychotherapie
Het cognitief gedragsanalytisch systeem van psychotherapie (CBASP) is speciaal ontwikkeld
voor de behandeling van patiënten met chronische depressie. CBASP gaat ervan uit dat
tekorten in vaardigheden op het gebied van operationeel denken leiden tot een falen van
interpersoneel gedrag en daaropvolgende depressie. De methode omvat drie therapeutische
technieken: situationele analyse, interpersoonlijke discriminatie-oefening en consequente
strategieën, elk met als doel het aanleren van operationeel denken en interpersoonlijk
gedrag gedreven door empathie en persoonlijke waarden.
Dialectische gedragstherapie
Dialectische gedragstherapie is oorspronkelijk ontwikkeld voor parasuïcidale patiënten met
een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD). DBT gaat ervan uit dat tekorten in
vaardigheden op het gebied van emotieregulatie de kern vormen van stoornissen zoals
middelenmisbruik en eetstoornissen. DBT leert een breed spectrum van vaardigheden op
het gebied van mindfulness, distress tolerantie, emotieregulatie en interpersoonlijke
effectiviteit.
Het vaardigheidstekortmodel dat ten grondslag ligt aan DBT werd ondersteund in een
onderzoek waaruit bleek dat de mate van vaardigheidsgebruik de effecten van DBT
medieerde en leidde tot verminderd suïcidaal gedrag, verminderde depressie en betere
woedebeheersing. Het is aangetoond dat DBT resulteert in een positieve therapeutische
relatie en een substantiële invloed heeft op intrapsychische en persoonlijkheidsfactoren, en
niet alleen op het verminderen van symptomen.
Metacognitieve therapie
Metacognitieve therapie (MCT) is voortgekomen uit de klassieke cognitieve therapie.
Metacognitie is het aspect van cognitie dat mentale processen en denken controleert. MCT
stelt dat het cognitieve aandachtssyndroom (i.e., een psychopathologische toestand
bestaande uit zich herhalende cognitieve processen zoals piekeren, rumineren,
disfunctionele dreigingsmonitoring en disfunctioneel cognitief en gedragsmatig kopiëren)
aan de basis ligt van depressie en angststoornissen. MCT onthoudt zich van inhoudsgerichte
interventies, gebruikt aandachtstrainingstechnieken om vaardigheden in cognitieve
flexibiliteit te ontwikkelen, onderwijst een speciale vorm van mindfulness (onthechte
mindfulness) en begeleidt cognitieve en gedragsexperimenten om de metacognitie te
veranderen. Het onderliggende concept van MCT is dat metacognities moeten veranderen,
wil een psychologische behandeling effectief zijn.
Op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie
Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) is ontstaan uit ervaringen met de toepassing
van boeddhistische meditatietechnieken in de geneeskunde. MBCT werd ontwikkeld om het
aantal terugvallen bij patiënten met een zware depressie te verminderen. Het maakt gebruik
van psycho-educatie en moedigt patiënten aan om mindfulness meditatie te beoefenen. Een
kerndoel is het ontwikkelen van metacognitief bewustzijn (i.e., het vermogen om cognities
en emoties te ervaren als mentale gebeurtenissen die door de geest gaan en al dan niet
gerelateerd kunnen zijn aan de externe werkelijkheid). De focus is niet om 'disfunctionele'
gedachten te veranderen, maar om ze te leren ervaren als interne gebeurtenissen die los
staan van het zelf.
, Schematherapie
Schematherapie werd ontwikkeld voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en
andere chronische psychische stoornissen. Het is afgeleid van de klassieke cognitieve
therapie; maar in vergelijking met de cognitieve therapie heeft zij het concept van schemata
en modi uitgewerkt. Schematherapie omvat een breed spectrum van technieken om gedrag
emoties en cognities in het huidige leven van de patiënt aan te pakken, binnen de therapie
en gerelateerd aan gebeurtenissen en ervaringen in het verleden. Schematherapie is
integraal; het maakt gebruik van emotie-activeringstechnieken die hun oorsprong vinden in
Gestalt en Psychodrama. Een van de vaardigheden die worden getraind is het herkennen van
de aanwezige disfunctionele modi van functioneren, zoals de onthechte beschermermodus,
en het gedrag te laten leiden door de gezonde volwassen modus.
Samenvatting en conclusie
Ost concludeerde in 2008 dat geen enkele therapie van de third wave voldoet aan de criteria
voor empirisch ondersteunde behandelingen. Maar als we het criterium hanteren dat een
psychotherapiemethode ondersteund moet worden door ten minste twee RCT's van
voldoende omvang en kwaliteit die superioriteit aantonen ten opzichte van wachtlijst of
behandeling, dan laat de huidige review zien dat alle third wave therapieën, met
uitzondering van CBASP, aan deze minimale toelatingscriteria voldoen. En het is zeer
waarschijnlijk dat ook het CBASP zal volgen. Er bestaat dus weinig twijfel over dat de
gepresenteerde third wave methoden in principe werkzaam zijn.
Maar, zijn third wave therapieën superieur aan de klassieke cognitieve therapie? Dit
is lastig te beantwoorden, omdat uitgebreid onderzoek aantoont dat superioriteit onder
bonafide behandelingen moeilijk of onmogelijk is vast te stellen. Dit heeft te maken met
methodes en tijdsdruk.
Alle third wave methoden hebben sterke wortels in de leertheorie. Met name ACT en
gedragsactivatie hebben een sterke nadruk op het thema waarden, doelen en gedrag. CBASP
is sterk beïnvloed door de ontwikkelingspsychologie en de interpersoonlijke theorie.
Uitvalpercentage bij 'moeilijke' patiëntengroepen is lager bij DBT en schematherapie
dan bij traditionele psychotherapie en aanzienlijk lager bij MBCT dan bij farmacotherapie.
Ondanks de indrukwekkende toename van kennis in de laatste jaren, blijven de third
wave methoden nog steeds achter bij de klassieke cognitieve therapie in de omvang van
haar evidence base. Zo is er geen onderzoek naar de toepassing van ACT bij patiënten met
ernstige depressie, en is er geen substantieel bewijs voor schematherapie buiten de
behandeling van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis.
Conclusie
De third wave van gedragspsychotherapieën is een belangrijk terrein van de moderne
psychotherapie-ontwikkeling. Het heeft aanzienlijk bijgedragen aan het spectrum van
empirisch ondersteunde behandelingen voor psychische stoornissen. De gepresenteerde
methoden omvatten een diversiteit aan nieuwe technieken en openen mogelijkheden voor
patiëntengroepen zoals borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische depressie of
gegeneraliseerde angststoornis die in het verleden slechts weinig specifieke aandacht
kregen. Het beschikbare bewijs maakt het nu mogelijk om alle third wave behandelingen als
empirisch ondersteund te beschouwen. Toch is er, vergeleken met de klassieke cognitieve
therapie, een enorm tekort aan bewijsmateriaal.
