Taak 5. “La Belle Indifférence”
Wat is een conversiestoornis? (symptomen, criteria etc.)
Nicholson, T. R., & Kanaan, R. A. (2009). Conversion disorder. Psychiatry, 8(5), 164–169.
https://doi.org/10.1016/j.mppsy.2009.03.001
Abstract
De aandoening die nu bekend staat als conversiestoornis had al grote belangstelling in de
neurologie en psychiatrie aan het eind van de 19e en het begin van de 20e eeuw. Sindsdien
heeft het, ondanks het feit dat het een relatief veel voorkomende aandoening is die vaak
leidt tot ernstige en blijvende invaliditeit, relatief weinig wetenschappelijke aandacht
gekregen. Als gevolg daarvan is er weinig vooruitgang geboekt in het begrijpen van de
pathogenese en in het vinden van effectieve behandelingen.
Introductie
Conversiestoornis is een aandoening waarbij patiënten zich presenteren met neurologische
symptomen (e.g., zwakte, toevallen) met een psychologische oorsprong. De aandoening
heeft een lange geschiedenis, en was bekend onder diverse termen. Deze termen zijn nog
steeds in gebruik, wat bijdraagt tot het gevoel van geheimzinnigheid dat vaak rond de
aandoening hangt (e.g. hysterisch, dissociatief, functioneel, psychogeen, niet-organisch,
medisch onverklaard). Dit weerspiegelt gedeeltelijk de beperkte vooruitgang in ons begrip
van deze aandoening sinds de grote toename van neurologische aandacht aan het eind van
de 19e eeuw, maar ook de moeilijkheden die artsen hebben om een term te vinden die
aanvaardbaar is voor patiënten, die vaak uitgaan van een niet-psychologisch model van hun
ziekte dat zij moeilijk kunnen loslaten.
Er bestaat geen duidelijke consensus over welke term het best kan worden gebruikt,
hoewel "conversiestoornis" wordt aanbevolen, omdat dit de term is die zowel door de ICD-
als de DSM-classificatiesystemen wordt gebruikt. Uit een onderzoek onder algemene
neurologische poliklinische patiënten bleek een voorkeur voor "functioneel", dat het minst
waarschijnlijk werd geïnterpreteerd als een aanwijzing dat zij zich hun ziekte verbeeldden of
deden alsof.
Definitie
De DSM-IV als de ICD-10 definiëren de aandoening op soortgelijke wijze. Er is echter één
significant verschil: De DSM-IV deelt de conversiestoornis in bij de somatoforme stoornissen,
terwijl de ICD-10 deze classificeert als een dissociatieve stoornis, wat alternatieve, maar
elkaar niet uitsluitende mechanismen impliceert. Dit is een gebied van discussie.
In vroegere versies van de criteria werden de symptomen breder gedefinieerd, maar
tegenwoordig worden de neurologische symptomen beperkt tot motorische of sensorische,
waarbij cognitieve of psychische stoornissen apart worden geclassificeerd. Dissociatieve
aanvallen zijn eveneens veel voorkomende en invaliderende klinische aandoeningen die
elders worden besproken, en soms ook bekend staan als niet-epileptische aanvallen of
pseudo-aanvallen. Zij worden in de DSM-IV als conversiestoornis gediagnosticeerd, maar in
de ICD-10 staan zij los van elkaar.
,DSM-IV
A. Een of meer symptomen of tekorten die de vrijwillige motorische of zintuiglijke functie
aantasten en wijzen op een neurologische of andere algemene medische aandoening
B. Psychologische factoren worden geacht verband te houden met het symptoom of tekort
omdat het begin of de verergering van het symptoom of tekort wordt voorafgegaan door
conflicten of andere stressoren
C. Het symptoom of tekort is niet opzettelijk veroorzaakt of geveinsd (zoals bij factitious
disorder of malingering)
D. Het symptoom of tekort kan, na passend onderzoek, niet volledig worden verklaard door
een algemene medische aandoening, of door de directe effecten van een stof, of als een
cultureel gesanctioneerd gedrag of een cultureel gesanctioneerde ervaring
E. Het symptoom of tekort veroorzaakt klinisch significante angst of invaliditeit in het
sociale, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van functioneren of rechtvaardigt
medische evaluatie
F. Het symptoom of tekort is niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, komt niet
uitsluitend voor tijdens het beloop van de somatisatiestoornis, en kan niet beter worden
verklaard door een andere psychische stoornis
Specificeer type symptoom of tekort: motorisch, sensorisch, toevallen of gemengd
ICD-10
a) Neurologische kenmerken: e.g., motorisch, sensorisch, convulsies of gemengd
b) Geen bewijs van een lichamelijke stoornis die de symptomen verklaren
c) Bewijs van een psychologische oorzaak, in de vorm van een duidelijke associatie in de tijd
met stressvolle gebeurtenissen en problemen of verstoorde relaties (zelfs als dit door de
betrokkene wordt ontkend). De mentale toestand van de patiënt en zijn sociale situatie
wijzen erop dat de door het functieverlies veroorzaakte invaliditeit de patiënt helpt om
aan een onaangenaam conflict te ontsnappen of om op indirecte wijze uiting te geven
aan afhankelijkheid of wrok
Epidemiologie
Conversiestoornis komt vaak voor in neurologische settings in het Verenigd Koninkrijk; in
een recente grote studie bleek dat 6% functionele conversiesymptomen had, evenveel als
voor multiple sclerose en voor alle bewegingsstoornissen (e.g., ziekte van Parkinson) samen.
Een systematisch overzicht van eerdere epidemiologische studies bracht een variabele
prevalentie aan het licht, maar een betrekkelijk consistente incidentie in Noord-Amerika en
Europa van 5-10 per 100.000 inwoners per jaar, wat eveneens vergelijkbaar is met die van
multiple sclerose. De meerderheid van de gevallen (60-90%) is vrouwelijk, maar er zijn geen
duidelijke aanwijzingen voor grote geografische verschillen.
De prognose is slecht: uit een follow-up studie bleek dat > 50% van de patiënten 8
maanden na hun eerste bezoek bij neurologie niet was verbeterd. Uit een follow-up op
langere termijn bleek dat 83% 12 jaar na de diagnose nog steeds last had van zwakte of
zintuiglijke symptomen. Over het algemeen wordt echter aangenomen dat acute of
voorbijgaande verschijnselen vaak aan ontdekking ontsnappen en dat de werkelijke
percentages nog hoger kunnen liggen.
,Assessment
“Setting the scene”
De weg van het begin van de symptomen naar psychiatrische doorverwijzing is zeer variabel.
Meestal begint men bij de huisarts of op de spoedeisende hulp voordat wordt doorverwezen
naar de fysiotherapeut en vervolgens naar de neuroloog. Dit proces duurt vaak lang.
De relatie tussen het medisch personeel en de patiënt is vaak gespannen aan het eind
van deze periode. Patiënten zijn soms beledigd wanneer hun wordt verteld dat hun
symptomen psychologisch van aard kunnen zijn. De grote angst van de patiënten voor hun
invaliditeit en de onzekerheid over hun genezing kunnen, in combinatie met onderliggende
persoonlijkheidskenmerken, de behandeling van hun klachten zeer moeilijk maken.
Geschiedenis
Naast de standaard psychiatrische anamnese zijn er een paar gebieden waarop men zich
moet concentreren. Er moet worden gezocht naar mogelijke etiologische stressfactoren, met
name rond het begin van de symptomen, waarbij moet worden bedacht dat secundaire
stoornissen belangrijker kunnen zijn dan de gerapporteerde ernst. Voorzichtigheid is hier
geboden, want patiënten weigeren vaak een psychologisch model. Risicofactoren zoals
eerdere diagnoses, of huidige klinische verdenking (e.g., persoonlijkheidsstoornis,
somatisatie, heroverweging van bestaande 'medische' diagnoses die psychologisch van
oorsprong zouden kunnen zijn) moeten worden beoordeeld. Ook moet voorzichtig worden
nagevraagd over vroeger misbruik, vooral in de kindertijd.
Lichamelijk onderzoek
Naast het vinden van een afwezigheid van neurologische tekenen die wijzen op pathologie,
zijn er verschillende aanwijzingen tijdens het onderzoek die kunnen helpen om een positieve
diagnose te stellen. Geen van deze aanwijzingen is diagnostisch, waardoor ze voorzichtig
moeten worden geïnterpreteerd. Veel van deze kenmerken kunnen door clinici verkeerd
worden geïnterpreteerd als wilsbekwaam, en dus als tekenen van veinzen.
Onderzoeken
Bij de meeste patiënten wordt een MRI van de hersenen gemaakt, en vaak ook van het
ruggenmerg als de benen zijn aangedaan. Welke onderzoeken verder nog nodig zijn varieert
met de mate van inconsistentie die door de neuroloog bij onderzoek wordt vastgesteld. Het
is belangrijk dat men op zijn hoede is voor voortijdige verwijzingen op grond van
vermoedens van psychische problemen.
Conclusie
Conversie stoornis is een veel voorkomende aandoening met een slechte prognose.
Verwarrende terminologie en een gebrek aan bewezen behandelingen weerspiegelen een
gebrek aan wetenschappelijke aandacht voor de aandoening. Toekomstig onderzoek moet
zich richten op de processen die leiden tot de aandoening en de ontwikkeling van complexe
interventies om de uitkomsten te verbeteren.
, Roelofs, K., Keijsers, G. P., Hoogduin, K. A., Näring, G. W., & Moene, F. C. (2002). Childhood
Abuse in Patients With Conversion Disorder. American Journal of Psychiatry, 159(11), 1908–
1913. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.11.1908
Introductie
Conversiestoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van stoornissen die de
vrijwillige motorische of zintuiglijke functies aantasten. Deze symptomen suggereren
neurologische of organische oorzaken, maar er wordt aangenomen dat zij verband houden
met psychologische stressoren (DSM-IV). Pierre Janet had aan het eind van de 19 e eeuw de
relatie tussen conversiestoornis en jeugdtrauma benadrukt. Hij beschouwde dissociatie van
cognitieve, sensorische en motorische processen als adaptief in de context van een
overweldigende traumatische ervaring. Ondraaglijke emotionele reacties op traumatische
ervaringen zouden resulteren in een veranderde staat van bewustzijn. Omdat Janet deze
bewustzijnsverandering als een vorm van hypnose beschouwde, wordt zijn theorie de
autohypnose theorie van de conversiestoornis genoemd. In lijn met Janet hebben
hedendaagse auteurs ook betoogd dat conversiesymptomen een dissociatie van zintuiglijke
en motorische processen inhouden en dat de symptomen lijken op dissociatieve
verschijnselen die in hypnose worden opgeroepen door middel van suggesties van
veranderingen in zintuiglijke of motorische verwerking. Zowel bij conversiestoornis als bij
hypnose worden de dissociatieve verschijnselen gekenmerkt door een geremde expliciete
(bewuste, vrijwillige) informatieverwerking, terwijl de impliciete of automatische
informatieverwerking nog intact is. Patiënten met conversieblindheid, bijvoorbeeld, melden
typisch geen expliciet visueel bewustzijn, terwijl vaak werd aangetoond dat visuele stimuli
hun gedrag impliciet beïnvloeden. Een dergelijke dissociatie tussen impliciete en expliciete
informatieverwerking wordt cognitieve dissociatie genoemd wanneer deze het
geheugenfunctioneren beïnvloedt en somatoforme dissociatie wanneer deze het sensorisch
of motorisch functioneren beïnvloedt, zoals het geval is bij conversiestoornis.
Nicholson, T. R. J., Stone, J., & Kanaan, R. A. A. (2010). Conversion disorder: a problematic
diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82(11), 1267–1273.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2008.171306
Abstract
De diagnose van conversiestoornis is problematisch. Sinds artsen de symptomen
conceptueel en praktisch onderscheiden van neurologische ('organische') ziekte wordt
verondersteld dat het een psychische stoornis is, maar het psychologische mechanisme, en
hoe dit verschilt van veinzen (bewuste simulatie), is ongrijpbaar gebleven. Hoewel
misdiagnose van neurologische ziekte als conversiestoornis ongebruikelijk is, blijft het een
zorg voor clinici. De diagnose is afwijkend in de psychiatrie in die zin dat de huidige
diagnostische systemen vereisen dat veinzen is uitgesloten en dat de symptomen
psychologisch kunnen worden verklaard. In de praktijk is veinzen zeer moeilijk te weerleggen
of te bewijzen, en een psychologische verklaring kan niet altijd gevonden worden.
Onderzoek naar psychologische oorzaken lijkt de relevantie van stressvolle levens-
gebeurtenissen voorafgaand aan de symptomen te ondersteunen, maar deze worden niet in
alle gevallen gevonden. Deze problemen brengen ernstige theoretische en praktische
problemen aan het licht. Psychologie, fysiologie en functionele beeldvormingstechnieken zijn
gebruikt in pogingen om de neurobiologie van de conversiestoornis op te helderen en deze
