LCI Plastische chirurgie
Voor studenten die de opleiding tot operatie assistent volgen. Informatie is samengevat uit het boek OZT
Plastische chirurgie. Ook de bijbehorende leerdoelen zijn uitgebreid beantwoord d.m.v. studiemateriaal vanuit E-
learning’s, hoorcolleges en filmpjes van Juf Danielle Academie
Voorbeelden en uitleg wordt gegeven aan de hand van afbeeldingen. Hieronder zie je alle hoofstukken die
aanbod komen voor het behalen van de toets LCI Plastische chirurgie. Succes met leren!!
Voor nog meer studie gemak, zie ook de andere samenvattingen voor de opleiding tot operatieassistent op mijn
account!
1. Algemene richtlijnen en apparatuur
2. Anatomie oogleden
3. Correctie oogleden: blefaroplastiek, ptosis, ectropion en entropion.
4. Anatomie hand
5. Pees-, vaat- en zenuwletsel hand.
6. Handchirurgie
7. Fasciëctomie (ziekte van Dupuytren) Morbus dupuytren(koetsierhand)
8. Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)
9. Triggervinger(TVS)
10. Ganglion verwijderen
11. Huidkanker: Basaal Cel Carcinoom (BCC)
,Van de volgende (laagcomplexe) plastisch chirurgische operaties worden de operatieve zorg en
technieken behandeld:
- Ganglion verwijderen
- Dupuytren
- Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)
- Basaal Cel Carcinoom (BCC)
- Trigger finger
- Correctie oogleden.
1. algemene richtlijnen
De ligging van de patiënt op de operatietafel is afhankelijk van het deel van het lichaam waar de operatie wordt
uitgevoerd. Omdat er bij plastische chirurgie op allerlei plaatsen aan het lichaam geopereerd wordt, zijn er ook
verschillende liggingen.
Bij grote gesteelde transposities en vrije gerevasculariseerde transplantaties moet vasoconstrictie door
afkoeling worden voorkomen. De patiënt wordt daartoe op een warme (water)matras gelegd, krijgt een
verwarmingsdeken of wordt op temperatuur gehouden met een warmeluchtdeken.
Bij operaties aan de mammae worden beide handen onder de billen of langs het lichaam geplaatst, of men legt
beide armen op armsteunen, zodat er tijdens de operatie een goed overzicht is. Standaard in de OK, maar bij
borstreconstructie volgens een DIEP-lap = de tafel omgekeerd(ivm de microcoop).
Bij hoofd-halsoperaties worden de armen meestal naast het lichaam gelegd, of de handen onder de billen. De
anesthesie dient er dan rekening mee houden dat de armen niet of zeer slecht toegankelijk zijn voor infusen en
dat een infuus in de voet de voorkeur heeft. Hoofd in de OK.
Operaties aan het gelaat vinden plaats in rugligging, met de schouders recht op de operatietafel. Bij lip-, kaak-
en gehemelteoperaties gaat de chirurg aan of naast het hoofdeinde zitten of staan en wordt de tafel in
trendelenburgstand geplaatst voor beter zicht op en in de mond. Het plaatsen van schoudersteunen is meestal
niet nodig, omdat de tafel niet extreem schuin komt te staan. Bij operaties aan neus, oogleden en wangen wordt
de tafel in anti-trendelenburgstand geplaatst om stuwing en dus overmatig bloeden te voorkomen. Hoofd in de OK
Bij operaties aan een onderste extremiteit: Tafel Standaard in de OK.
Bij operaties aan een bovenste extremiteit: Aangedane zijde in de OK.
Voor sommige typen operaties is het noodzakelijk dat de tafel in strandstoelpositie ofwel fowlerligging kan, zoals
bij een mammareductie of -reconstructie of een abdominoplastiek.
Diathermie aan het voeteneinde plaatsen. Bij een operatie aan de bovenste extremiteit, de bloedleegte bij het
hoofd plaatsten.
Steensnedeligging
Voor gendertransformaties en bij bepaalde interdisciplinaire ingrepen, zoals bij de gynaecologie, zullen de benen
van de patiënt in beenhouders worden gelegd. Aandachtspunten hierbij zijn dat de nervi peroneus en tibialis niet
worden afgekneld en dat de benen symmetrisch liggen.
Armtafel
Bij hand- of polsoperaties wordt de aangedane arm op een armtafel gelegd. Ook voor de arm op de armtafel geldt
dat de hoek met het lichaam zo mogelijk niet hoger is dan 70°–90° in verband met mogelijke schade aan de
plexus brachialis.
Voor eventuele doorlichting kan het ook nodig zijn dat de patiënt meer op de rand van de tafel ligt, zodat de
röntgenboog goed gepositioneerd kan worden en er geen zaken zoals een tafelrand in beeld zijn.
Zijliggingen
Zijliggingen worden toegepast bij operaties aan de laterale zijde van het lichaam. In een aantal gevallen is het
gebruik van een korrelmatras ( beanbag) of vacuümmatras wenselijk. Deze moet vooraf op de operatietafel
worden gelegd en kan desgewenst worden voorzien van een gelmat om drukplekken te voorkomen. Ook kunnen
zijsteunen worden gebruikt, al dan niet in combinatie met de korrelmatras. Het is van belang het os pubis, de
onderrug en de schouders te steunen.
Bij positionering van de armen is het van belang dat de onderliggende arm niet wordt gestuwd. Aandachtspunten
zijn weer de plexus brachialis en de perifere zenuwen van de bovenste extremiteiten: de nervus axillaris, de
nervus ulnaris, de nervus radialis en de nervus medianus.
Buikliggingen
Buikliggingen worden toegepast bij operaties aan de dorsale zijde van de patiënt, zoals bij verschillende
decubitusoperaties. Belangrijk is dat het draaien van een verslapt lichaam echt teamwerk is en goede
communicatie vereist. Anesthesiologisch houdt dit een risico in omdat bewegingen van de tube beschadigingen
aan de wanden van de luchtpijp of aan de stembanden kunnen veroorzaken. De tube kan door draaien ook
dieper de trachea in schuiven, met als gevolg dat maar één long wordt beademd. Ook bestaat er door draaien
risico op schade aan de gewrichten van schouder, elleboog en knie.
,Desinfecteren van het operatieterrein
Plastisch chirurgen gebruiken voor het desinfecteren vaak kleurloze chloorhexidinedigluconaat 0,5 % in alcohol
70 %, of chloorhexidine 1 % in water, of een zeepoplossing, eventueel in combinatie met alcohol 70 %. Deze
middelen hebben de voorkeur boven het desinfectans jodium 1 % in 70 % alcohol of gekleurde chloorhexidine,
omdat daaraan de volgende nadelen kleven:
bruin- of roodverkleuring van de huid; hierdoor is peroperatief de capillaire circulatie moeilijk te beoordelen.
de alcohol veroorzaakt celdood door het uitdrogen van cellen. Een desinfectans met alcohol wordt daarom bij
voorkeur niet gebruikt bij open wonden.
Bij het desinfecteren dient men er rekening mee te houden dat de chirurg links en rechts moet kunnen
vergelijken. Wordt bijvoorbeeld een operatie uitgevoerd aan het rechteroor, dan zal ook het linkeroor in het
operatiegebied betrokken worden, en dus wordt het hele gelaat gedesinfecteerd. Een vergelijkbare overweging
geldt voor een operatie aan één borst.
Ledematen worden meestal circulair gedesinfecteerd, wat peroperatief bewegingsvrijheid geeft.
Voor operaties aan mond, neus, oogleden en wangen wordt alleen het gelaat gedesinfecteerd. Voor operaties
aan de oren, of wanneer een vrij transplantaat van een oor wordt afgenomen, worden beide oren en de nek
gedesinfecteerd. Voor een faceliftoperatie moet ook de gehele hals gedesinfecteerd worden. Voordat men het
gelaat desinfecteert, moeten de ogen gezalfd en afgeplakt zijn om beschadiging van de cornea te voorkomen.
Tijdens het desinfecteren dient erop gelet te worden dat de tube in situ blijft.
Afdekken van het operatieterrein
Ook bij het afdekken van de patiënt dient erop te worden gelet dat hiermee de symmetrie niet wordt verstoord.
Voor operaties aan het gelaat:
Een dubbel laken of een hoofd-halslaken wordt onder het hoofd gelegd, dat daartoe voorzichtig wordt opgetild,
zodanig dat er geen tractie op de tube wordt uitgeoefend. De bovenste laag wordt over de oren, of achter de oren
langs, rondom het hoofd gedrapeerd als een tulband, en op het voorhoofd vastgezet met een doekklem volgens
Backhaus of vastgeplakt. Een splitlaken wordt op de thorax gelegd; de slippen worden links en rechts langs het
hoofd gelegd en vastgeplakt aan het onderste laken, dat onder het hoofd ligt. Ook kan er een groot laken over de
thorax worden gelegd, zodat de patiënt is afgedekt. Dat laken wordt dan eveneens aan het onderste laken
bevestigd.
Aftekenen (pré-en peroperatief)
incisie in huidlijnen voor een fraaier cosmetisch resultaat
lengte incisielijnen bepalen (dan ook meetlat, passer, gaas)
Preoperatief op OK: z.n. staand of zittend Let op: patiënt in koude omgeving met soms velen op OK.
Peroperatief met Bonney’s blue met tekenpen of met steriele stift.
Bonney’sblue = inkt uit een ampul, voor het uitwendig tekenen.
Patent Blue = gebruikt bij oncologische mamma chirurgie, het zichtbaar maken van de lymfevaten.
Methyleen blauw = om naaldlekkages op te sporen bv van de darmen of fistels. Mag inwendig worden gespoten.
Lokale anesthetica
De plastische chirurg kan de methode toepassen van het vooraf infiltreren van het weefsel met een lokaal
anestheticum aangevuld met adrenaline (epinefrine), omdat hiermee vasoconstrictie in het operatiegebied
verkregen wordt en er dus minder bloedingen zullen optreden. Soms kan men daardoor ook de weefselstructuren
gemakkelijker scheiden, een methode die hydrodissectie heet. De meest gebruikte lokale anesthetica zijn:
Lidocaïne/Xylocaine (werkt na 1 of 2 minuten, werkingsduur is 3 tot 4 u)
Marcaine/bupivacaïne (werkt na 15 tot 30min, werkingsduur is 1 tot 12u) duur is afhankelijk van de hoeveelheid.
En Levobupivacaïne, in oplossingen van 0,25, 0,5, 1 of 2 %.
Het kan in combinatie met epinefrine worden toegediend. De toevoeging van epinefrine ( = adrenaline) zorgt voor
vasoconstrictie, zodat het anestheticum langer werkzaam is en zorgt voor vasoconstrictie
Per operatieve aandachtspunten:
Necrose en infectie moeten dus worden voorkomen, omdat deze het resultaat nadelig zouden beïnvloeden.
Daarom worden de volgende maatregelen getroffen:
niet onnodig het weefsel vatten om beschadiging en dus necrose te voorkomen;
weefsel bedekken met vochtige gazen en/of spoelen met fysiologisch zout om uitdroging te voorkomen;
peroperatief vochtige gazen gebruiken, zodat het weefsel minder wordt beschadigd;
zo veel mogelijk gebruikmaken van fijne instrumenten.
Onderstaande hechtmaterialen zijn dus richtlijnen:
Behaarde hoofd: niet-resorbeerbaar monofil USP 3-0 of 4-0 met scherpe naald.
Gelaat: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 of 6-0 met scherpe naald.
Subcutis: ongekleurd resorbeerbaar polyfil USP 3-0 of 4-0 met scherpe naald.
Huid van romp en ledematen (exclusief handen en voeten): intracutaan met ongekleurd monofil
resorbeerbaar USP 3-0 t/m 5-0 met scherpe naald.
, Als er na excisie spanning op de huid ontstaat, wordt transcutaan gesloten met niet-resorbeerbaar monofil USP
3-0 t/m 6-0 met scherpe naald;
Huid van handen en voeten: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 t/m 6-0 met scherpe naald.
Pezen: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 en 6-0 met snijdende naald.
Zenuwen: niet-resorbeerbaar monofil USP 9-0 t/m 11-0 met een spatulanaald of ronde naald.
Venen en arteriën: niet-resorbeerbaar monofil USP 8-0 t/m 11-0 met een ronde naald.
Transfixiehechtingen
Voor het op hun plaats houden van transpositielappen kan de chirurg transfixiehechtingen toepassen. De naalden
worden van binnenuit door de huid gestoken en de hechting wordt op de huid over een rolletje vet gaas geknoopt.
Het rolletje zorgt ervoor dat de hechting niet door de huid kan scheuren.
Tie-overs
Tie-overs zijn hechtingen die lang gelaten worden en over een bolletje (vochtige) watten of schuimrubber worden
geknoopt. Het geheel wordt vaak een ‘postpakketje’ genoemd. Deze methode wordt toegepast
op plaatsen waar het niet mogelijk is een lokaal drukverband in de vorm van een
zwachtelverband aan te leggen. Deze techniek leent zich bijvoorbeeld voor huidtransplantaten.
Postoperatief verbinden:
1. Wondhechtstrips ondersteunen wondranden
2. Bij absorberend verband eerst non adhesief(vet) gaas of iets dergelijks aanbrengen
3. Drukverband: wond afdekken, dan eerst watten, daarna crêpe of tricot zwachtel
4. Bij immobiliserende verbanden: gipsspalken
!!! Loodgaas verwijderen om telling niet te verstoren. Verder voorkomt het verwijderen van de röntgendraad
verwarring bij het postoperatief maken van een röntgenfoto en geeft het minder kans op drukplekken. !!!
Microchirurgie
Tijdens microchirurgie is het de taak van de instrumenterende het instrumentarium schoon te houden. Het
wordt gereinigd met een instrumentenwipe(merocell) of in de week gezet in een bakje met een
siliconenbodem en gevuld met NaCl 0,9 % of met toevoeging van heparine. Dit is om te voorkomen dat bloed
het instrumentarium plakkerig maakt.
Bij zenuwtransplantatie kan men spoelen met een adrenalineoplossing om vasoconstrictie te bewerkstelligen,
waardoor beter zicht verkregen wordt op de verschillende fasciculi.
Bij vaatoperaties wordt gespoeld met heparine (5.000 IE in 500 ml fysiologisch zout of ringer-oplossing) om
trombusvorming op de naad tegen te gaan en met papaverine of lidocaïne 2 % om vasospasme tegen te
gaan.
Implantaten
In de plastische en reconstructieve chirurgie worden verschillende implantaten gebruikt. De bekendste zijn
wellicht de siliconenimplantaten, zoals de borstimplantaten waarmee een mamma-augmentatie wordt
gerealiseerd. Daarnaast wordt veel gebruikgemaakt van de tissue expander. In de handchirurgie worden
gewrichtsprothesen gebruikt, gemaakt van siliconen, titanium, keramiek of hydroxylapatiet, en daarnaast de
tendon spacer (ook silastic rod genoemd), die gebruikt wordt voor het verkrijgen van een peesschedeachtige
tunnel voorafgaand aan een peestransplantatie.
Een ander specifiek voorbeeld is de custom-made prothese . Deze wordt gemaakt aan de hand van een
gipsafdruk van een specifiek defect bij een patiënt, bijvoorbeeld een pectus excavatum (trechterborst). De
gipsafdruk wordt gemaakt tijdens het bezoek van de patiënt aan de polikliniek. Van deze gipsafdruk wordt
een siliconenprothese gemaakt, die vervolgens gesteriliseerd wordt. De patiënt kan pas worden geopereerd
als de prothese is geleverd.
Om weefselreactie en infectie te voorkomen dient men de volgende maatregelen te nemen:
Het implantaat moet zo min mogelijk worden aangeraakt. Daarom wordt het in een schoon nierbekken
opgevangen en aangegeven. Eventueel kunnen schone handschoenen worden gedragen wanneer het
implantaat wordt ingebracht.
Ter plaatse van de incisie dient een schone doek te worden gelegd om eventuele contacten tussen het
implantaat en het omliggende bebloede terrein te voorkomen. Uiteraard is er voor deze maatregelen geen
100 % evident wetenschappelijk bewijs, maar op grond van feiten over implantatenchirurgie liggen deze voor
de hand.
Om perforatie van borstimplantaten en tissue expanders te voorkomen moet scherp instrumentarium opzij
worden gelegd.
Weefseloprekking met een tissue expander
