Samenvatting Water- en
Zouthuishouding 2
Deel 1 Klinische symptomatologie en uitingsvormen
van nieraandoeningen
Naamgeving en klinische symptomatologie
De nier heeft vele functies:
- Uitscheiding van afvalproducten;
- Regulatie van homeostase (Volume balans en mineraal/electrolyt/zuur-base
evenwicht);
- Hormoonproductie waardoor betrokkenheid bij botstofwisseling (vitamine D),
bloedaanmaak (EPO) en bloeddruk (renine).
De processen die zich in de nier voor doen zijn:
Glomerulaire filtratie (van water en zout);
Tubulaire reabsorptie (van kleine eiwitten);
Tubulaire secretie (van afvalstoffen, geneesmiddelen en kalium);
Hormoonproductie vitamine D, renine en erythropoetin.
Vasculair is prerenaal en urinewegen is postrenaal.
Acute nierinsufficiëntie: dagen – weken/ Chronische nierinsufficiëntie: > maanden.
Chronische nierinsufficiëntie= > maanden bestaande afname van de GFR (< 60
ml/min/1,73m2.
Chronische nierschade= > 3 maanden bestaande tekenen van nierschade = afname van
de GFR, of afwijkingen in de urine, of afwijkingen in morfologie.
,Anatomie van de nieren
Een mens heeft twee nieren die elk circa 150 gram wegen. Ze liggen links en rechts van de
wervelkolom met de bovenpool ter hoogte van de 12e thoracale wervel. De nier is omgeven
door een dun maar stevig fibreus kapsel.
De nieren liggen volledig retroperitoniaal en worden omgeven door vetlagen (perirenaal en
pararenaal) en facie. De vetlagen en de facie houden de nieren redelijk op hun plek, maar
tijdens ademhaling of positieverandering kunnen de nieren maximaal ongeveer drie tot 4
centimeter verschuiven door beweging middenrif. Aan de bovenkant staat de renale facie in
verbinding met het diafragma en wordt beweging hierdoor ook nog eens bewerkstelligd.
De in- en uitstroomopeningen van de blaas zijn alle drie (twee instroom- en één
uitstroomopening) aan de achterkant van de blaas gelokaliseerd. De instroomopeningen
zitten ongeveer halverwege de blaas, links en rechts.
De uitstroomopening is helemaal onderaan
gelokaliseerd; bij vrouwen loopt de blaas wat spitser toe naar
beneden dan bij mannen. Bij mannen ontstaat min of meer
een plateau vanwege de onderliggende prostaat. Van
binnenuit gezien vormen de drie openingen een
soort driehoek die men ook wel het
trigonium vesicae.
De urether heeft twee sfinters de interne en de
externe.
De prostaat ligt geheel onder de blaas; aan de
buikzijde steekt de blaas nog voor het grootste gedeelte uit.
De urethra gaat dwars door het midden van de prostaat. In de blaas wordt
de urethra samengevoegd met de ductus ejaculatorius (vernauwde deel van de
ductus deferens) en de utriculus prostaticus.
De blaasmusculatuur wordt zowel door het sympatische als het parasympatische
zenuwstelsel aangestuurd, vanaf het niveau L1 t/m L3 (sympatisch) en S2 t/m S4
(parasympatisch).
De blaas functioneert als reservoir van urine, dat onder invloed van de wil geledigd kan
worden. De vulling van de blaas geeft een druktoename, die bij ± 350 ml via het centrale
zenuwstelsel leidt tot mictiedrang. Deze drang kan onderdrukt worden, totdat de interne
(onwillekeurig geïnnerveerd, ontspant bij parasympatische en contraheert bij sympathische
invloed) en externe sphincter (willekeurig geïnnerveerd) tot ontspanning gebracht worden.
Dan is de urethra open en treedt mictie op door samentrekking van de m. detrusor. De
gemiddelde urineproductie van een persoon is ongeveer 1½ liter per dag, afhankelijk van de
vochtopname. De plasfrequentie is ongeveer 4 tot 5 maal per etmaal.
Op de doorsnede onderscheiden we van buiten naar binnen:
- schors (cortex, hierzin zit glomerulus)
- merg (medulla)
- nierbekken (pyelum, pelvis)
,Strengen corticaal weefsel reiken vanuit de schors tot aan het
nierbekken. Op deze manier wordt het merg in piramiden
verdeeld, waarvan de uiteindes de ‘papillen’ worden genoemd.
Schorsstrengen en papillen stulpen uit in het nierbekken,
waardoor de calyces ontstaan.
In de hilus lopen postganglionaire vezels van de plexus renalis
mee met de arteria en vena renalis. De ureter maakt echter
geen deel uit van de hilus.
De N. iliohypogastricus en de N. ilioinguinalis lopen achter de
nier; vandaar dat bij verwondingen of ontstekingen van de nier
de pijn uitstraalt in de lies en de genitaliën.
De functionele eenheid is het nefron. Het bestaat uit de glomerulus (met kapsel van
Bowman), proximale tubulus, lis van Henle en distale tubulus. Meerdere nefronen draineren
op één verzamelbuis. Hierin wordt de uiteindelijke urine gevormd door ADH-afhankelijke
waterterugresorptie
De verhouding corticale nefronen: juxtamedullaire nefronen is 7:1. Corticale nefronen liggen
in de buitenste delen van de schors, terwijl de juxtamedullaire nefronen op de grens tussen
de cortex en de medulla liggen. De lissen van Henle van de corticale nefronen zijn korter en
liggen vrijwel geheel in de schors. De juxtamedullaire nefronen hebben lange lissen van
Henle die ver in de papillen doorlopen.
Het begin van een nefron heet het lichaampje van Malpighi. Het bestaat uit het kapsel van
Bowman en de glomerulus (ofwel vaatkluwen). Het kapsel van Bowman
bestaat uit epitheliale cellen en heeft een buitenste ofwel pariëtaal blad en
een binnenste ofwel visceraal blad dat de glomerulus omkleedt. De ruimte
tussen deze plaatsen heet ‘Bowman’s space’ (= ‘ruimte van Bowman’) of
‘urinary space’.
In de nierhilus vertakt zich de arteria renalis in de interlobaire arteriën die op
de grens van schors en merg overgaan in de arteria arcuatae. Uit deze
arteriën ontspringen de interlobulaire arteriën (niet verwarren met de
interlobaire arteriën) die de afferente arteriolen afgeven die het bloed in
de glomerulus brengen. Een afferente arteriole vertakt zich in 5-8 takjes die elk
op zich verder vertakken in 20-40 ‘capillary loops’: de glomerulus.
De barrière tussen het lumen van capillairen en de ruimte van Bowman
bestaat uit:
1.) Endotheliale cellen De endotheliale cellen van de glomerulus vertonen weliswaar
fenestraties, maar op deze cellen bevindt zich de glycocalyx (“suikerspin”) welke
o.a. sterk negatief geladen is.
2.) Epitheliale cellenEpitheliale cellen (podocyten) staan met hun voetuitsteeksels
op de glomerulaire basale membraan en de ruimte tussen de voetjes wordt opgevuld
door een zogenaamd spleet diafragma welke verantwoordelijk is voor een belangrijk
deel van de ladings- en grootte afhankelijkheid van de nierfilter.
3.) Glomerulaire basaal membraan;
Podocyten worden gekenmerkt door hun gelobde kern en aanwezigheid van veel vrije
ribosomen. Ze bezitten uitlopers waarmee de gehele basaalmembraan van de glomerulus
mee bedekt wordt. Podocyten hebben als taak het onderhoud van het filtermembraan door
productie van onderdelen van het filtermembraan.
, Juxtaglomerulaire cellen zijn gespecialiseerde cellen van de afferente arteriole, die
gelegen zijn op de plek waar de afferente arteriole overgaat in de glomerulus. Ze vormen
samen met de macula densa en mesangiale cellen het juxtaglomerulaire apparaat.
In deze cellen wordt ook renine geproduceerd.
De proximale tubuluscellen cellen van het nefron hebben aan de luminale zijde
microvilli die de ‘brush border’ vormen. De cellen van de distale tubulus ook microvilli,
maar slechts zo weinig microvilli dat er geen sprake is van een ‘brush border’.
Tussen de glomerulaire capillairen bevinden zich de mesangiale cellen en de mesangiale
matrix. De cellen contraheren onder invloed van angiotensine II. Als reactie hierop
produceren ze relaxerende eicosanoiden (o.a. prostaglandinen). Het zijn gemodificeerde
gladde spiercellen. Mesangiale cellen bevatten myosine, dat bij pathologisch-anatomisch
(histochemisch) onderzoek kan worden aangekleurd. Op deze manier zijn ze zichtbaar te
maken.
Lis van Henle ligt in de medulla, zowel in de binnen als buitenzone.
Glomerulaire filtratie
Nierfunctie = Glomerular filtration rate (GFR = GFS). GFR = hoeveel water die per
tijdseenheid wordt gefiltreerd in de glomerulus. De factoren die GFR bepalen zijn:
o Aanvoer van bloed;
o Druk in de glomerulus (bloeddruk, vaatweerstanden in afferente vat);
o Ultrafiltratiecoëfficient: permeabiliteit van de wand en oppervlak.
Klaring= Hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt ontdaan
van opgeloste stof (marker). U= urineconcentratie, V=volume, P=
concentratie van stof in plasma.
Klaring is marker voor GFR: oplosbaar stof, niet gebonden aan
eiwit, vrij filtreerbaar, niet door tubuli verwerkt. Dus als deze stof in dezelfde hoeveelheden
voorkomt in plasma als in voorurine. Dit kan je doen met stoffen als inuline J en Cr, maar
nadelen zijn dat je deze vanuit buiten het lichaam moet aanvoeren (exogeen), je ze
intraveneus moet toedienen en het dure stoffen zijn.
Creatinine is een endogene marker voor glomerulaire filtratie. Het heeft een klein molecuul
gewicht (113), er is een constante productie (afhankelijk van spiermassa) en het is eenvoudig
te bepalen. Nadeel is dat er secretie van creatinine plaats vindt in de tubuli, hierdoor maak je
sneller een overschatting van de GFR.
Toename creatinine secretie bij: afname GFR en toename proteïnurie hoe slechter GFR
en hoe meer eiwit in urine, hoe meer overschatting GFR door creatinine klaring.
Serum creatinine niet sensitief voor detectie nierinsufficiëntie vanwege secretie en
interindividueel verschil in productie. Concentratie creatinine hangt namelijk ook af van de
spiermassa 9hoe meer spiermassa hoe meer creatinine).
Serum creatinine: niet sensitief voor geringe veranderingen in GFR pas als je via serum
creatinine oppikt dat GFR verslechtert, is de verandering al zo groot. Serum creatinine is dus
niet betrouwbaar.
Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) = (140 – leeftijd) x gewicht/(0,815 x creat) (x 0,85 vrouw).
Hierbij is klaring dus afhankelijk van spiermassa, en geslacht. Nadeel is dat het alsnog
overschatting GFR geeft en ze nemen aan de gewicht een maat voor spiermassa is.
MDRD schatting voor klaring met in begin 6 variabelen, maar bij nieuwe heb je alleen de
hoeveelheid creatinine, leeftijd, geslacht en ras nodig. Geldt alleen voor mensen die een
gestoorde nierfunctie hebben.
