Psychopathologie bij kinderen en adolescenten
Vooraf
In NL heeft ongeveer 10% van de meisjes tussen de 12-19 jaar en 5% van jongens in deze
leeftijdsgroep psychische problemen. Deze zetten zich vaak voort in de volwassenheid.
Thema 1 - Angst en obsessieve-compulsieve stoornissen
Angst is een normale, adaptieve emotie die helpt gevaar te detecteren, zodat je bijv. kan vluchten.
Als een kind bijv. angstig is of terugkerende gedachten heeft, hoeft dat niet meteen op
angstproblematiek of OCD (obsessief-compulsieve stoornis) te wijzen.
Als er wel sprake van angstproblematiek bij een kind is, kan dat grote gevolgen hebben;
angststoornissen zijn voorspellend voor allerlei negatieve uitkomsten in het latere leven, zoals
voortdurende angststoornissen, depressieve stoornissen, middelenmisbruik, sociale isolatie en
slechtere academische prestaties. Bij OCD voldoen kinderen meestal ook aan de criteria voor een
andere stoornis, zoals angststoornis, depressie en middelenmisbruik.
H6: Angst en obsessief-compulsieve stoornissen
Bij jonge, angstige mensen komen vaak geïnternaliseerde stoornissen voor: emotionele stoornissen
die ze op zichzelf afreageren. Hieronder vallen niet alleen angststoornissen, maar ook andere
stoornissen.
Introductie in Internaliserende Stoornissen
Soms is het lastig differentiëren tussen diagnostische categorieën; risicofactoren kunnen bijv.
bijdragen aan veel verschillende soorten stoornissen. Bovendien kan er sprake zijn van comorbiditeit.
Ook is er gesuggereerd dat we niet moeten denken in verschillende stoornissen, maar een bepaalde
aanleg voor het internaliseren van moeilijkheden. Bepaalde omgevingen (bijv. cultuur) of ervaringen
beïnvloeden deze aanleg waardoor een patroon van symptomen/een stoornis ontstaat.
Definiëren en classificeren van angststoornissen
Angst: een op de toekomst gerichte emotie, met percepties van oncontroleerbaarheid en
onvoorspelbaarheid van potentieel gevreesde gebeurtenissen en een snelle verschuiving van
aandacht richting potentieel gevaarlijke gebeurtenissen of de eigen affectieve reactie hierop.
Ze maken hier onderscheid tussen “fear” en “anxiety”, welke op elkaar lijken:
Fear: reactie op een onmiddellijk aanwezige bedreiging, gekarakteriseerd door een alarmreactie
Anxiety: een toekomst georiënteerde emotie, gekarakteriseerd door een hoog angstniveau en
gebrek aan controle
Fear en anxiety worden gezien als een complex patroon van drie typen reacties op een bedreiging:
Openlijke gedragsreacties: wegrennen, trillende stem, gesloten ogen
Cognitieve reacties: angstgedachten, afkeurende gedachten over zichzelf, voorstellingen van
lichamelijke bedreigingen
Fysiologische reacties: veranderingen in hartslag/ademhaling, spierspanning, buikpijn
Worry (zorgen maken): gedachten over mogelijke negatieve uitkomsten die opdringerig zijn en
moeilijk controleerbaar. Wordt gezien als een cognitieve component van anxiety.
Een van de uitdagingen is het onderscheiden van normale, voorbijgaande angst en atypische,
persistente angst.
1
,Normale angsten en zorgen
Algemene prevalentie
Kinderen hebben een groot aantal fears, worries en anxieties. Ouders kunnen dit onderschatten,
vooral bij oudere kinderen die hun emoties beter kunnen verbergen.
Gender, leeftijd en culturele verschillen
Meisjes hebben een groter aantal angsten dan jongens. Dit verschil is duidelijker bij oudere kinderen,
maar ook op de basisschool is er al een sekseverschil → maar dit kan ook met genderspecifieke
verwachtingen te maken hebben.
Met de leeftijd nemen de angsten in aantal en intensiteit af. Daarentegen wordt worry juist
prominenter aanwezig en meer complex en gevarieerd naarmate kinderen ouder worden. Bepaalde
angsten komen meer voor op bepaalde leeftijden, zoals een angst voor het donker bij vierjarigen en
sociale angsten bij oudere jeugdigen. Veranderingen van inhoud van angsten en zorgen gaan gepaard
met ontwikkelingen in de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling.
De Fear Survey Schedule for Children (FSSC-R) is een inventarisatie naar angststimuli en
angstsituaties. Deze liet zien dat het soort angsten tussen landen/culturen vergelijkbaar zijn en dat
meisjes hier hoger op scoren.
Classificatie van angststoornissen
Interventie is nodig als de angst aanzienlijk lijden veroorzaakt, het functioneren belemmert en niet
past bij de ontwikkelingsfase van het kind. Als de angststoornis niet wordt behandeld, kan dit een
chronische aandoening worden en tot bijkomende belemmeringen leiden.
De DSM-benadering
De DSM onderscheidt de: separatie-angststoornis, specifieke fobie, sociale angststoornis, selectief
mutisme, paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis. De meeste van deze
stoornissen hebben betrekking op vergelijkbare processen zoals angst voor een object/situatie of
vermijdend/angst-reducerend gedrag.
De empirische benadering
Empirische systemen hebben geleid tot subcategorieën van geïnternaliseerde stoornissen die
angstgerelateerde problemen bevatten.
Achenbach beschrijft een angstig/depressief syndroom (zie symptomen in figuur 6.1, blz. 112). Er is
echter geen apart angstsyndroom dat correspondeert met de angststoornissen uit de DSM. Dit
suggereert dat bij de jeugd verschillende angst- en depressieve syndromen gezamenlijk optreden.
Andere geïnternaliseerde syndromen, zoals somatische klachten, bevatten ook symptomen die
waarschijnlijk onderdeel zijn van angst en daaraan gerelateerde problemen.
Epidemiologie van angststoornissen
Angststoornissen zijn een van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten. Er
zijn verschillen in prevalentiecijfers, die lopen van 2,5% tot 12% en zelfs hoger. Jonge mensen
voldoen vaak aan de criteria voor meer dan één angststoornis en een aanzienlijk deel daarvan
ontwikkelt ook andere problemen.
Angststoornissen komen bij meisjes meer voor dan bij jongens. Het is onduidelijk of er ook verschillen
tussen etnische groepen zijn. Er zijn mogelijk wel verschillen in de manier waarop angst wordt geuit,
dus kunnen er ook verschillen zijn m.b.t. de prevalentie van specifieke angststoornissen tussen
etnische groepen.
Box: Cultuur, etniciteit en stoornissen
Cultuur en etniciteit beïnvloeden de kinder- en adolescentenpsychopathologie op verschillende
manieren:
Separatieangst en sociale angst komen in bepaalde culturen meer voor
2
, Somatische klachten komen in bepaalde culturen/etnische groepen meer voor
Er is variatie in de manier waarop uiting aan symptomen wordt gegeven, zoals bij de inhoud van
angstige cognities
Discriminatie en acculturatie (integratie in nieuwe cultuur) kunnen bijdragen aan angstgevoelens
en de ontwikkeling van copingvaardigheden belemmeren
Vanwege de verschillen in bijv. de manier waarop angst zich manifesteert etc., kunnen
symptomen niet voor alle culturen/etnische groepen op dezelfde manier worden ingedeeld
Cultureel sensitieve assessments (instrumenten die ontwikkeld zijn in een bepaalde culturele
context) vergroten de effectiviteit van behandelingen
Culturele verschillen beïnvloeden de waarschijnlijkheid dat iemand behandeling zoekt
Specifieke fobieën
Fobieën zijn excessief, kunnen niet worden weggeredeneerd, liggen buiten vrijwillige controle, leiden
tot vermijding en belemmeren het functioneren.
Diagnostische criteria
Specifieke fobie: een opvallende angst m.b.t. een specifiek(e) object of situatie. Voor diagnose zijn
de volgende eigenschappen vereist:
Een onmiddellijke angstreactie doet zich bijna altijd voor wanneer iemand aan de fobische
stimulus wordt blootgesteld
Iemand moet ofwel de angstige situatie vermijden of de situatie met angst doorstaan
De angst is buitenproportioneel in relatie tot het daadwerkelijke risico
De angst is persistent (zes maanden of langer)
De angst moet behoorlijke stress opleveren en belemmert de normale routine, het academisch
functioneren of sociale relaties. De angst kan zich bij kinderen uiten in huilen, driftbuien, bevriezen of
vastklampen.
Beschrijving
Gedrag: jeugdigen met specifieke fobieën proberen de situatie/het object waar ze bang voor zijn
te vermijden
Gevoelens: ze kunnen gevoelens ervaren van spanning, paniek of afkeer
Gedachten: bij blootstelling aan de fobische situatie → gedachten over catastrofale
gebeurtenissen
Reacties: fysieke reacties zoals misselijkheid, versnelde hartslag, moeite met ademhalen
Fobieën beperken ook de leefstijl en activiteiten van de andere gezinsleden.
Epidemiologie
Specifieke fobieën zijn een van de meest gediagnostiseerde angststoornissen; de prevalentie is 3-4%.
Komt meer voor bij meisjes dan bij jongens
Veel overeenkomsten tussen culturen
Meestal zijn er meerdere fobieën en voldoet iemand ook aan criteria voor andere stoornissen
(zoals m.b.t. angst en stemming)
o Van de jongeren voldoet de helft aan de criteria voor een andere angststoornis
o Ook depressieve en somatoforme stoornissen komen veel voor
Ontwikkelingsverloop
Specifieke fobieën beginnen vaak in de vroege tot midden kindertijd. Het begint vaak onschuldig en
er wordt verwacht dat het vanzelf verbetert. Echter, lijkt er meer sprake van continuïteit → zo liet
een onderzoek zien dat jeugdigen persistente fobische symptomen hadden, die ook werden
geassocieerd met beperkt functioneren.
3
, Sociale angststoornissen
Diagnostische criteria
De criteria voor een sociale fobie zijn hetzelfde als bij een specifieke fobie, maar richten zich dan
specifiek aan sociale of evaluatieve situaties. Het betreft dus een opvallende of persistente angst
voor het zich beschamend of vernederend gedragen in een sociale situatie of een situatie waarin
iemand beoordeeld wordt.
Kinderen kunnen deze angst op een andere manier uiten dan volwassenen. Criteria:
Ze ervaren de angst niet alleen t.o.v. volwassenen, maar ook van leeftijdsgenoten
De angst belemmert de normale routine, academisch functioneren of sociale relaties
De angst veroorzaakt opvallende stress
De angst is persistent (minimaal zes maanden)
Beschrijving
Angst voor: publiekelijk spreken, lezen, schrijven of optreden, het initiëren of onderhouden van
conversaties, spreken met mensen van gezag en interactie in informele sociale situaties
Gedrag: voornamelijk het vermijden van sociale interacties
Gedachten: gericht op negatieve evaluaties van het gedrag en andermans reacties worden
geïnterpreteerd als kritiek of ontmoedigend (ook als dit niet het geval is)
Somatische symptomen: rusteloosheid, blozen, zweten, klagen over ziek zijn, buikpijn
Gevolgen: het missen van school (lagere leerprestaties) en recreatieve activiteiten, eenzaamheid,
weinig vriendschappen of vriendschappen van lage kwaliteit
Gaat vaak samen met: lage zelfwaardering, somberheid, eenzaamheid
Selectief mutisme en sociale angst
Jeugdigen met selectief mutisme (SM) praten niet in specifieke sociale situaties. Dit betreft situaties
waarin leeftijdsgenoten gewoonlijk wel praten of waarin het gezien de ontwikkeling belangrijk is om
te praten. Het kan voorkomen dat de persoon wel praat met familie of wanneer er niemand
aanwezig is.
Gemiddelde leeftijd: 2,5-4 jaar, maar kan onopgemerkt blijven tot vijfjarige leeftijd wanneer
kinderen naar school gaan
Kenmerken: verlegenheid, teruggetrokkenheid, angst, vastklampen
o Soms ook: taalproblemen, eigenwijsheid, ongehoorzaamheid, opstandig gedrag
SM ontwikkelt zich in interactie tussen omgevings- en genetische invloeden. Het wordt ook wel
getypeerd als een extreme vorm van sociale angst → 90-100% voldoet aan de criteria van een sociale
angststoornis. Kinderen met SM zijn sociaal angstiger dan kinderen zonder SM met sociale
angststoornis.
Epidemiologie
Prevalentie sociale angststoornis: 1-2% van de kinderen, 3-4% van de adolescenten → voor 9%
daarvan blijft het levenslang aanwezig. Bij klinische populaties komt de diagnose veel voor. De
prevalentie neemt toe met de leeftijd en komt bij meisjes iets meer voor.
Meestal ontstaan de klachten in de midden tot late adolescentie, maar het kan ook eerder optreden.
Vaak blijft de stoornis bij adolescenten onopgemerkt omdat ze proberen zich op een acceptabele
manier te presenteren.
Er is vaak sprake van comorbiditeit, vooral met andere angststoornissen. Onder 7-10 jarigen voldoet
84% aan de criteria voor een andere angststoornis. De meeste comorbiditeit is er met de
gegeneraliseerde en separatieangststoornis en de specifieke fobie. (zie tabel 6.2, blz. 117). Vooral
adolescenten voldoen ook aan de criteria voor een depressieve stoornis.
Ontwikkelingsverloop
Sociale angststoornissen kunnen bekeken worden vanuit de context van ontwikkelingsfactoren.
4
