E-mental health interventies
PM1012
Sandra Ehrenhard
Reader 1: Achtergrond en effectiviteit (3e druk)
Reader 2: Hoe werkt online therapie?
Reader 3: E-mental health-toepassingen
, anxiety: a multisite, open-label,
Inhoud cluster randomized controlled trial56
Reader 1: Achtergrond en effectiviteit Tekst 4: Internet- and mobile-based
(3e druk) ................................................. 1 stress management for employees
with adherence-focused guidance:
Tekst 1: E-mental health: een efficacy and mechanism of change 58
inleiding ............................................. 1
Tekst 5: Efficacy of Guided iCBT for
Tekst 2: Vier juridische vragen over Depression and Mediation of Change
online hulpverlening ........................ 9 by Cognitive Skill Acquisition .........61
Tekst 3: Ethisch kader voor het Tekst 6: Psychological flexibility and
gebruik van technologie in de catastrophizing as associated change
geestelijke gezondheidszorg ........... 16 mechanisms during online
Tekst 4: De werkzaamheid van Acceptance & Commitment Therapy
online psychotherapeutische for chronic pain ............................... 64
behandeling voor diverse psychische Tekst 7: Online cognitive behavioral
aandoeningen en leeftijdsgroepen: therapy and problem-solving therapy
een narratieve review ...................... 21 for depressive symptoms: Exploring
Tekst 5: Klinische mechanisms of change ...................69
computerdiagnostiek ...................... 27 Tekst 8: De therapeutische relatie:
Tekst 6: Validation of online een kritische verkenning ................ 74
psychometric instruments for Tekst 9: The therapeutic alliance in
common mental health disorders: a internet interventions: A narrative
systematic review ............................ 31 review and suggestions for future
Tekst 7: De Experience Sampling research ........................................... 80
Methode: Meerwaarde voor Tekst 10: Therapeutic alliance in
diagnostiek en behandeling na guided internet therapy programs for
hersenletsel...................................... 32 depression and anxiety disorders – A
Tekst 8: Mobile cognitive testing systematic review ............................ 91
using experience sampling.............. 36 Tekst 11: The Online Disinhibition
Reader 2: Hoe werkt online therapie?40 Effect (“het online
ontremmingseffect”) ...................... 101
Tekst 1: In pursuit of generalization:
an updated review .......................... 40 Tekst 12: Noodzakelijke
vaardigheden voor online therapie en
Tekst 2: Emotional Outcomes and
werken zonder fysieke aanwezigheid
Mechanisms of Change in Online
......................................................... 111
Cognitive-Behavioral Interventions:
A Quantitative Meta-Analysis of Tekst 13: Online communiceren via
Clinical Controlled Studies .............50 synchroon contact ......................... 116
Tekst 3: Feedback-informed Tekst 14: Online communiceren via
treatment versus usual psychological asynchroon contact........................ 120
treatment for depression and
PAGINA 1
, Tekst 15: De competente online Tekst 3: Serious games for mental
hulpverlener ...................................125 health: are they accessible, feasible,
and effective? A systematic review
Reader 3: E-mental health-toepassingen
and meta-analysis ..........................144
........................................................... 128
Tekst 4: The use of virtual reality
Tekst 1: 'Mental health apps: what to
technology in the treatment of
tell patients .................................... 128
anxiety and other psychiatric
Tekst 2: Preventing childhood disorders ......................................... 155
anxiety disorders: Is an applied game
Tekst 5: The sense of presence
as effective as a cognitive behavioral
exploration in virtual reality therapy
therapy-based program? ................ 133
........................................................ 170
PAGINA 1
,Reader 1: Achtergrond en effectiviteit (3e druk)
TEKST 1: E-MENTAL HEALTH: EEN INLEIDING
In 2018 heeft 98% van de Nederlandse en 87% van de Belgische gezinnen thuis toegang
tot het internet.
Driekwart van de Nederlanders (en 46% van de Belgen) gebruikt internet om
informatie te zoeken die te maken heeft met gezondheid.
Definitie e-health: het gebruik van ICT (voornamelijk internettechnologie) om
gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.
Definitie e-mental health: het gebruik van ICT om mensen met psychische klachten
en/of aandoeningen te informeren en/of te ondersteunen met betrekking tot hun
psychische gezondheid, om zo het herstelproces en daarmee hun kwaliteit van leven te
verbeteren. Denk hierbij aan het automatiseren van bedrijfsprocessen of het
elektronisch patiëntendossier.
M-health: de mobiele telefoon of tablet wordt ingezet.
E-mental health is geen doel op zich, maar moet worden beschouwd als een middel
dat kan worden ingezet om mensen met psychische klachten en naasten te informeren
en ondersteunen.
ELIZA: interactief softwareprogramma dat in staat was op een vraag te reageren met
een wedervraag of stukje tekst.
ELIZA-effect: de neiging om het gedrag van computers te vermenselijken en ze meer
intelligentie toe te schrijven dan ze in werkelijkheid hebben.
PARRY: geïnspireerd op ELIZA, stukje intelligente software. Moest de gedachtegang
van een paranoïde patiënt simuleren en bleek hier goed in te slagen. Uit de Türing-test
(procedure om te bepalen of een computer als ‘intelligent’ beschouwd kan worden)
werd duidelijk dat PARRY hierin goed bleek te slagen.
Ask uncle Ezra: eerste online helpdesk in de VS (Cornell University). Studenten
konden hier met vragen terecht.
Drie fasen in de fasen van de geschiedenis van e-health:
1. De informatiefase (begin jaren ’90, e-health 1.0 fase)
a. Cliënten informeren via bijvoorbeeld website van een instelling over de
aandoening en behandeling. Hierin waren cliënten vooral leerling en
hulpverleners expert.
2. De communicatiefase (midden jaren ’90, e-health 2.0 fase)
a. Meer interactie, bijvoorbeeld chatmogelijkheid en eerste online
behandeling voor PTSS. Cliënten niet langer passief en meer eigen
regie, maar hulpverleners nog steeds in de lead. De ontwikkeling van
m-health ontstond in de communicatiefase.
PAGINA 1
, 3. De communityfase (in 2019 nog niet echt doorgebroken, e-health 3.0 fase)
a. Geïntegreerde netwerkplatforms (e-communities): cliënten,
behandelaren, familieleden, ervaringsdeskundigen kunnen interacteren
via fora, online spreekuren en blogs. De gebruiker bepaalt hoe en met
wie hij informatie deelt. Ook digitale producten zoals vragenlijsten,
tests, games en apps. Er is sprake van een meer horizontale, op
gelijkwaardigheid gerichte relatie tussen hulpverlener en cliënt.
Zelfhulp en zelfredzaamheid worden gestimuleerd.
Op basis van de mate van contact met de behandelaar kan een indeling worden
gemaakt in de drie intensiteiten van e-mental health interventies. Er is sprake van
oplopende actieve betrokkenheid van de behandelaar:
1. Zelfhulp
a. De cliënt loopt zelfstandig een gestandaardiseerd therapeutisch
programma door (bijvoorbeeld psycho-educatie). Effecten voornamelijk
preventief. Hoge drop-out en lage effectgroottes, maar wel
aantrekkelijk omdat er een groot deel van de bevolking mee bereikt kan
worden tegen lage kosten. Kleine effecten kunnen al leiden tot een
aanzienlijke gezondheidswinst.
2. Begeleide zelfhulp
a. Actievere betrokkenheid van de behandelaar (bijvoorbeeld
behandelprogramma met online psycho-educatie, standaard
huiswerkopdrachten en gestandaardiseerde feedback). De behandelaar
heeft een coachende rol, motiveert de deelnemer en biedt
ondersteuning. Behandelaar hoeft geen psycholoog te zijn en
ondersteuning kan gebeuren via e-mail, telefoon, discussiegroepen of
chats. De professionele ondersteuning vergroot het effect van
interventie en verlaagt de drop-out aantallen.
3. Online psychotherapie
a. Meest intensieve vorm. Er wordt een therapeutische relatie aangegaan.
Wordt gegeven door een psycholoog. Gebaseerd op CGT. Behandelaar
biedt ondersteuning en geeft huiswerkopdrachten. Vaak kortdurend (8-
10 weken bij een depressie). Ook andere online interventies, zoals
psychodynamische psychotherapie (PDT), interpersoonlijke therapie
(IPT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), etc.
Betrokkenheid van een therapeut heeft invloed op de effectiviteit: meer contact tussen
cliënt en behandelaar = effectievere interventie. Mogelijk verklaard door sociale
controle en steun. Ook gerichtere feedback en extra motiveren. Te veel ondersteuning
kan belemmerend werken, mogelijk negatieve impact op motivatie/autonomie/kansen
voor leren. Optioneel contact kan leiden tot voortijdige uitval.
Begeleide zelfhulp en online psychotherapie worden vaak als synoniemen gebruikt.
Grens tussen beide vormen is niet altijd gemakkelijk te trekken. Verschil in effectiviteit
tussen die twee dus lastig aan te geven.
PAGINA 2
,Synchroon contact: direct. Realtime contact, beide partijen kunnen onmiddellijk op
elkaar reageren. Instant massaging (chat), videoconferentie.
Asynchroon contact: indirect. Niet gelijktijdig, beide partijen kunnen zelf het
moment kiezen waarop zij reageren. E-mail.
Online disinhibitie-effect: personen stellen zich op het internet vaak minder
gesloten op dan in face-to-face situaties.
Behandeling via het internet levert over het algemeen een sterke therapeutische relatie
op, die niet onderdoet aan die van faco-to-face-behandeling. Openheid van de cliënt
tijdens online contact werkt ook door tijdens het face-to-face-contact tussen cliënt en
behandelaar.
E-mental health-interventies lenen zich goed voor het toepassen van stepped care.
Uitgangspunt: er wordt in eerste instantie gekozen voor “zorg die zo licht als mogelijk
en tegelijkertijd zo intensief als nodig is, rekening houdend met de aard, duur, ernst en
het beloop van symptomen”.
Vetgedrukte kenmerken zijn specifiek voor stepped care, de overige kenmerken gelden
ook voor andere ontwikkelingen in de zorg.
1. Interventies voor een bepaald klinisch beeld zijn gerangschikt van licht
naar zwaar.
2. In eerste instantie wordt een zo licht mogelijke interventie ingezet.
3. De stepped care-rangorde beslaat het gehele zorgcontinuüm.
4. Interventies zijn zo veel mogelijk evidence-based.
5. Interventies zijn zo veel mogelijk geprotocolleerd.
6. Het beloop van symptomen en klachten van de patiënt stuurt het
behandelbeleid: behandelevaluatie is een belangrijk onderdeel van het
behandelproces.
7. Een stepped care-heuristiek ondersteunt de klinische besluitvorming.
8. De patiënt is nauw betrokken bij het opstellen en bijstellen van het
behandelbeleid.
9. Het behandelbeleid wordt ondersteund door een gestroomlijnde organisatie
die goed is afgestemd op de zorginhoud.
10. Stepped care beoogt: betere effectiviteit en kwaliteit van behandelingen,
efficiëntere organisatie van de zorg en lagere totale kosten van de
gezondheidszorg.
Binnen het e-mental health-domein is een mogelijke structuur:
PAGINA 3
,Binnen preventie wordt er een onderscheid gemaakt tussen:
1. Universele preventie
a. Bijvoorbeeld de Mentaal Vitaalcampagne die zich richt op mentale
gezondheid en de weerbaarheid tegen psychische problemen
2. Selectieve preventie
a. Gericht op mensen met een verhoogd risico op psychische problemen,
bijvoorbeeld de interventie ‘Kopstoring’, gericht op jongeren van ouders
met psychische en/of verslavingsproblemen
3. Geïndiceerde preventie
a. Gericht op mensen die (nog) niet voldoen aan diagnostische criteria
voor een psychische stoornis, maar wel al beginnende klachten
vertonen. Bijvoorbeeld: ‘Alles onder controle’, een online zelfhulpcursus
gericht op volwassenen met depressieve klachten
Het doel van de inzet van preventieve interventies is een laagdrempelig aanbod te
creëren voor personen voor wie de stap naar de reguliere zorg te hoog is, uit angst voor
stigma of privacyschending.
Blended care: het gebruik van technologie als een geïntegreerd onderdeel van een
psychologische begeleiding of psychotherapie, in combinatie met face-to-face-
contacten. De voordelen worden gecombineerd (flexibiliteit en toegankelijkheid).
Blended care kan worden toegepast in allerlei verhoudingen (80-20).
Voorbeelden online behandelplatforms: Minddistrict, Jouw Omgeving, Telepsy, Karify.
PAGINA 4
,Naast platforms ook losstaande e-mental-health toepassingen: Virtual Reality
Exposure-Therapie (VRET), behandeling met behulp van Augmented Reality, serious
gaming en mobiele toepassingen die berusten op zelfregistratie.
Virtual Reality: technologie die het mogelijk maakt de illusie te creëren dat men zich
op een andere locatie bevindt dan werkelijk het geval is. Cliënten ontvangen een bril
waarmee ze beelden kunnen bekijken die levensecht lijken. 3D. ook andere zintuigen
worden geprikkeld. Cliënt kan op een veilige, gecontroleerde en relatief
kosteneffectieve manier worden blootgesteld aan bepaalde (gevreesde) stimuli.
Augmented Reality: technologie waarbij reële en virtuele beelden worden
gecombineerd. Virtuele beelden worden met behulp van een camera over de werkelijke
beelden heen geprojecteerd en voegen daarbij relevante informatie toe. Interactie is
mogelijk. Voordelen ten opzichte van VR zijn onder meer het hogere realiteitsgehalte
(‘sense of presence’). AR brengt lagere kosten met zich mee. Staat nog in de
kinderschoenen. Studies voornamelijk gericht op behandeling van fobie voor kleine
dieren en insecten.
Serious games: nog op relatief kleine schaal toegepast. Computerspellen worden
ingezet voor een ander doel dan vermaak. Educatief karakter, elementen uit
bijvoorbeeld de CGT kunnen erin worden verwerkt. Kan zowel worden ingezet voor
preventiedoeleinden als bij de behandeling ter ondersteuning van de therapeut. Bij
behandeling van kinderen en adolescenten een nuttige aanvulling. Ingezet als beloning
in de therapie en daarmee motivatieverhogend. Smartphone-app of gecombineerd met
VR. Maken gebruik van biofeedback. Leerprincipes zijn volgens het principe van
operante conditionering waarbij een fysiologische reactie (hartslag, ademhaling) het
spel kan beïnvloeden. Bij de juiste reactie volgt een beloning, met als doel om te
komen tot interne zelfregulatie. Gamification: spelelementen toegevoegd.
Zelfmonitoring: mobiele toepassing die berust op zelfregistratie (zoals Psymate-app).
Met deze app registreert een patiënt meerdere keren per dag, gedurende een bepaalde
periode, subjectieve ervaringen (bijvoorbeeld symptomen gerelateerd aan depressie,
angst of psychose) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld locatie, gezelschap, activiteit).
Mogelijkheid tot ‘personalised medicine’. Naast zelfmonitoring van subjectieve
ervaringen kunnen ook objectieve data worden vastgelegd (slaap- en
bewegingsgegevens). Patronen kunnen worden gevonden die leiden tot nieuwe
inzichten.
Het aanbieden van e-mental health biedt zowel economisch als klinisch interessante
kansen:
- Online preventieve interventies kunnen tegen relatief lage kosten ontwikkeld
worden
- Online interventie kan worden ingezet als overbrugging van de wachttijd voor
een face-to-face behandeling
- Online interventies kunnen hulp toegankelijker maken en zodoende kunnen
nieuwe doelgroepen bereikt worden
PAGINA 5
,Behandelingskloof: percentage mensen dat niet behandeld wordt terwijl hier wel
behoefte aan is.
De redenen voor onderbehandeling: angst voor stigmatisering, geen tijd, niet weten bij
wie men terecht kan.
Knelpunten:
- Niet goed ontwikkelen of inzetten van e-health kan ook leiden tot meer
ongelijkheid in de zorg, en daarmee tot toenemende gezondheidsverschillen
tussen mensen in kwetsbare omstandigheden
- Financieringsprobleem van anonieme online interventies (deels opgepakt)
- Beperkte zicht op effectiviteit en doeltreffendheid
- Het is voor cliënten en verwijzers onduidelijk welke aanbieders betrouwbaar
zijn
- Nog geen specifieke wet- en regelgeving die betrekking heeft op e-mental
health, waardoor de kwaliteit en veiligheid van online interventies of
toepassingen nog onvoldoende geborgd is
- Implementatie van e-mental health in de praktijk
Bedenk minstens 5 voordelen van online interventies. U kunt hierbij denken
aan online interventies op het gebied van preventie, behandeling of (na)zorg.
• Vroegsignalering van klachten. Online preventieve interventies kunnen een
bijdrage leveren aan het eerder herkennen van klachten. Wanneer klachten in
een vroeg stadium worden herkend, kunnen deze vaak beter worden
behandeld.
• Online interventies zijn laagdrempelig, vooral als anonieme deelname mogelijk
is. Dit kan een positief effect hebben op de openheid van de cliënt. Ook
kunnen door deze laagdrempeligheid nieuwe doelgroepen bereikt worden.
• Behandeling kan plaatsvinden op een zelfgekozen plaats en tijdstip (een
bijkomend voordeel is dat dit de cliënt reistijd en reiskosten bespaart).
• Het evalueren van een behandeling is makkelijker (bestanden worden digitaal
opgeslagen, wat evaluatie van de behandeling mogelijk maakt en de kwaliteit
ten goede kan komen).
• Bij online interventies kan de informatie gemakkelijk worden bewaard. Zowel
voor de cliënt als voor de hulpverlener is dit een voordeel. E-mails en
chatgesprekken kunnen op een later tijdstip door de cliënt worden nagelezen.
Een hulpverlener kan deze op zijn beurt onder andere weer gebruiken voor
intervisie- of supervisiedoeleinden.
• Online interventies zijn mogelijk goedkoper (therapeuten kunnen efficiënter
worden ingezet, er hoeven minder kosten te worden gemaakt aan onder andere
huisvesting). Bij dit laatste voordeel dient te worden opgemerkt dat de
kosteneffectiviteit van online interventies nog beter dient te worden
onderzocht. Mogelijke kostenbesparing kan voordelen opleveren als de zorg
daarmee efficiënter kan worden ingezet. Bij blended behandeling kunnen
behandelaars tijdens face-to-face contact meer tijd besteden aan de inhoud van
PAGINA 6
, de behandeling i.p.v. bijvoorbeeld tijd te spenderen aan het geven van psycho-
educatie (wat ook makkelijk online kan).
Bedenk minstens 5 nadelen van online interventies. U kunt hierbij denken aan
online interventies op het gebied van preventie, behandeling of (na)zorg.
• Alleen geschikt voor bepaalde groepen mensen (taalvaardig, computervaardig;
bij bepaalde – meestal ernstige – aandoeningen wordt online behandeling
uitgesloten, enzovoort).
• Door de protocollaire aanpak kan de behandeling rigide aandoen.
• Online behandeling richt zich vaak op eenduidige problematiek; dat doet geen
recht aan de complexe werkelijkheid. Psychische problematiek is
multifactorieel, er is vaak sprake van meerdere psychische problemen naast
elkaar in combinatie met somatische en sociale problematiek.
• Het gevoel van afstand, anonimiteit en het elkaar niet kunnen zien kunnen een
negatief effect hebben op de motivatie van cliënt en daarmee ook de
betrokkenheid van de therapeut negatief beïnvloeden.
• Het anonieme karakter van online interventies zorgt ervoor dat het lastiger is
om in te grijpen bij een crisis.
• Ontbreken van belangrijke non-verbale informatie (lichaamstaal). Voor de
therapeut is het soms lastig te beoordelen of een cliënt informatie achterhoudt;
dit kan gevolgen hebben voor de vertrouwensrelatie.
• Er is sprake van een wildgroei van online interventies, met name op het gebied
van mentale-gezondheidsapps. De kwaliteit is vaak nog onvoldoende geborgd
en het is voor de cliënt moeilijk te bepalen is of hij/zij met een goede therapeut
van doen heeft.
• De veiligheidsrisico's zijn groter dan bij face-to-face-behandeling.
E-mental health-interventies (preventie, behandeling en (na)zorg) lenen zich
uitstekend voor het toepassen in de vorm van ‘stepped care’. Hierbij worden de
interventies ingedeeld in een rangorde met oplopende intensiteit.
Beschrijf het uitgangspunt van stepped care.
Volgens het uitgangspunt van stepped care wordt in eerste instantie gekozen voor de
minst belastende, eenvoudigste en kortste behandeling uit het totale scala aan
mogelijke behandelvormen. Wanneer deze minimale interventie onvoldoende helpt,
wordt de zorg geleidelijk geïntensiveerd.
Wat is een potentieel gevaar in het aanbieden van stepped-care-zorg?
Een potentieel gevaar is dat onder druk van verzekeraars cliënten mogelijk verplicht
worden om eerst online therapie te volgen alvorens face-to-face-behandeling te
ontvangen.
Wat wordt bedoeld met geïntegreerde blended care?
PAGINA 7
