ECG
Een ECG is een optelsom van de actiepotentialen van de myocyten (hartcellen). Het actiepotentiaal is het resultaat van
ion-stromen over de celmembraan. Tijdens depolarisatie van een cel worden naastliggende cellen ook geprikkeld
waardoor deze ook depolariseren. Het myocard trekt hierdoor samen. Repolarisatie is het terugkeren naar
normaalwaarde, dit is geen relaxatie van hartspiercellen maar puur elektrisch verschijnsel.
Pacemakercellen/nodale cellen: natuurlijke puls-genererende functie van het hart.
▪ deze bepalen de frequentie van de hartslag.
▪ deze zorgen voor een geordend verloop van depolariseren/repolariseren zodat de pompfunctie effectief is.
▪ deze wordt gevoed door signalen uit het lichaam: invloed sympathicus en parasympaticus.
▪ elke cel in het geleidingssysteem kan fungeren als pacemakercel, maar wel met een andere frequentie.
De sinusknoop is de pacemaker cel. De rest heten nodale cellen en die volgen omdat ze een prikkel krijgen vanuit de
sinusknoop. Mocht deze uitvallen dan nemen de nodale cellen het over.
Elektrische geleiding in het hart
SA-knoop (sinusknoop): bevindt zich in de wand van het rechteratrium. Via 3 internodale banen loopt het elektrisch
impuls naar de AV-knoop. De bundel van Bachmann zorgt voor de activatie van rechter naar linkeratrium. Dit gaat
vrijwel gelijk.
AV-knoop: bevindt zich ook in de achterwand van het rechteratrium. De AV-knoop vertraagt de geleiding naar de
ventrikels tot net na de atriale contractie.
Bundel van His en purkinjevezels: de communicatieroute tussen atria en ventrikels vertakt in LBT (fasciculus posterior
en fasciculus anterior) en RBT. Daarna vertakken deze naar de purkinjevezels gelegen aan de binnenkant van de
ventrikels.
DE ELEKTRISCHE HARTASAS
Hartas: globale richting van de ventrikelactivatie. Het is een optelsom van alle elektrische ontladingen. De normale
hartas ligt tussen de -30 en +90 graden. Voor het bepalen van de hartas kijk je naar afleiding I, AVF en II.
Als je alle elektrische signalen in het hart middelt, kan je met een pijl (vector) de gemiddelde elektrische ontlading
aangeven. Dit is de hartas. Omdat de linkerventrikelwand dikker is dan die van de rechter, staat de pijl van de
gemiddelde ontlading iets meer naar links. Een verandering van de hartas of een extreme draai van de hartas kan een
aanwijzing zijn voor problemen.
,De richting van de vector kan onder verschillende omstandigheden veranderen:
▪ het hart is fysiek gedraaid en wijst dus niet meer naar linksonder. Dan draait de hartas in dezelfde richting met
het hart mee.
▪ in het geval van een hypertrofisch hart, zal door grotere elektrische activiteit de vector in die richting meedraaien
(naar hypertrofisch weefsel toe).
▪ het omgekeerde geldt voor weefsel dat geïnfarceerd is. Hier worden namelijk geen elektrische prikkels meer
voortgeleid. Dit weefsel draagt niet meer bij aan het ontstaan van vectoren. De vector draait van het
geinfarceerde weefsel af.
▪ bij geleidingsproblemen draait de hartas ook vaak. Stel dat de rechterkamer later depolariseert dan de linker
door een vertraging in het geleidingsweefsel van de rechter kamer. Als de linkerkamer klaar is met contraheren
is de rechter nog bezig. Het signaal van de linker maskeert nu niet meer dat van de rechter. Alle nog aanwezige
elektrische activiteit gaat naar rechts en de hartas draait dus ook naar rechts.
Oorzaken van een linker hartas: Oorzaken van een rechter hartas
Normale variant (fysiologisch, vaak oudere leeftijd). Normale variant (verticale as rond de 90 graden).
Linker anterior hemiblok. Mechanische draaiing van het hart, zoals bij inspiratie en
Mechanische draaiing van het hart, zoals bij expiratie, longemfyseem.
hoogstand van het diafragma. Rechter ventrikelhypertrofie.
Linker ventrikelhypertrofie. Rechter bundeltakblok.
Linker bundeltakblok. Linker posterior fascikelblok.
Congenitale hartziekte (bvb. atriumseptum defect). Rechter ventrikelbelasting, bijvoorbeeld door long-
Longemfyseem. embolie of cor pulmonale (zoals COPD).
Hyperkaliemie. Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect.
Ventriculaire ectopische ritmes. Preexcitatie.
Preexcitatie. Lateraal myocardinfarct.
Onderwandinfarct. Dextrocardie.
Pacemakerritme. Ventriculaire ectopische ritmes.
NORMAAL
Hoogte P-golf Maximaal 2,5 mm in II en/of III (2,5 kleine hokjes)
Breedte P-golf Maximaal 0,12 seconden (3 kleine hokjes)
Polariteit P-golf Positief in I, II en V4 t/m V6
Negatief in aVR
Positief of negatief in de andere afleidingen
Breedte PQ-interval 0,12 - 0,20 seconden (maximaal 1 groot hokje*)
Hoogte PQ-segment Depressie maximaal 0,8 mm
Breedte QRS-complex Maximaal 0,12 seconden (3 kleine hokjes)
QTc-tijd Korter dan 450ms (M) en korter dan 460ms (V)
Vorm T-golf Asymmetrisch
Polariteit T-golf Positief in I, II en V3 t/m V6
Negatief in aVR
Nvt. bij bundeltakblokken
Hoogte T-golf Maximaal 6 mm hoog in extremiteitsafleidingen
Maximaal 12 mm hoog in precordiale afleidingen
*QRS-complex wordt gemeten vanaf het begin van de eerste deflectie na de P-top
(positief of negatief) tot aan het J-punt. Het J-punt is het punt waar de scherpe deflecties
van het QRS-complex overgaan in het ST-segment.
,KLINISCHE BETEKENIS ECG-COMPLEX
DE P-GOLF
Depolarisatie van de hartboezems. Start normaal in de sinusknoop en verspreidt zich over de atria tot hij de AV-knoop
bereikt. Proces duurt 0,08 tot 0,11 seconde.
P-golf morfologie: mogelijke vormen van de P-top zijn in alle afleidingen verschillend en hangen af van de locatie van
het gebied dat als pacemaker fungeert.
Zie “NORMAAL” voor wanneer P-golf positief/negatief moet zijn en maximale breedte/hoogte etc.
HET PQ-INTERVAL
PQ-depressie (Pta-depressie (naar de
atriale T-golf))
Normale variatie: normaal ligt PQ-segment
op de basislijn. Soms iets verlaagd: tot 0,8
mm is dat normaal. Te wijten aan de
repolarisatie van de atria, waardoor PQ-
segment iets naar beneden wordt
getrokken. Valt meestal weg in QRS.
Pericarditis: ontsteking pericard
(beschermende bindweefselzakje rond
het hart). Levert soms wel en soms niet
een PQ-depressie van meer dan 0,8 mm
op. Aanwijzing: in afleiding I en II zowel
PQ-segment depressie als ST-elevatie.
▪ Tachycardie
▪ Diffuse ST-segmentelevatie
▪ ST-segmenten conclaaf omhoog
▪ PQ-depressie
▪ Licht hakkeltje op de overgang
tussen het QRS en het ST-
segment
Atriaal infarct: zeer zeldzaam. Duidelijke
PQ-depressie op een ECG met tekenen van
infarct zonder de criteria voor pericarditis.
, Wolff-parkinson-whitesyndroom:
Criteria Wolff-parkinson-whitesyndroom
▪ een verkort PQ-interval (< 0,12 seconde) bij een normale P-golf.
▪ een breed QRS-complex (≥ 0,11 seconde).
▪ de aanwezigheid van een deltagolf.
▪ ST-T-veranderingen of -afwijkingen.
▪ aanvalsgewijze tachycardieën (cirkeltachycardie of zeer snel voortgeleid atriumfibrilleren).
Patiënten hebben een extra geleidingsroute, die de AV-knoop geheel omzeilt: accessoire verbinding (bundel van
Kent).
De impulsen vanuit de atria bereiken
de AV-knoop en de accessoire
verbinding ongeveer tegelijk. De
impuls loopt door de AV-bundel en
ondervindt daar het normale
fysiologische blok. De impuls loopt
ook door de accessoire verbinding,
ondervindt daar geen blok en begint
dus al over het ventriculaire myocard
te verspreiden.
Die verspreiding verloopt langzaam
en is op het ECG zichtbaar als een
breed patroon. In de praktijk is dit een
PVC die begint aan het uiteinde van
de accessoire verbinding.
De impuls die door de AV-knoop gaat vervolgt de weg via normale geleidingssysteem en depolariseert het myocard dat
niet al eerder via accessoire verbinding is bereikt. Aangezien de AV-nodale impuls veel sneller is dan de cel-celgeleiding
vanuit het uiteinde van de accessoire verbinding, komen de twee golven elkaar tegen, gaan in elkaar op en doven elkaar
versneld uit vanwege de refractaire toestand van de twee gebieden die ze hebben doorlopen.
Het langzame voortgeleide elektrische signaal via de accessoire verbinding fuseert met de normale impuls en vormt
een fusieslag met een deltagolf. De werkelijke deltagolf zit in de slepende omhooggang van het QRS-complex: dit is de
kleine hoeveelheid weefsel die door de accessoire verbinding is geactiveerd.
WPW-patroon: als iemand alle bovengenoemde bevindingen op ECG heeft behalve tachycardie.
WPW gaat vaak samen met tachycardie. De tachycardie kan verbreed zijn (> 0,12 seconde), regelmatig of onregelmatig,
of heel erg snel. Onderscheid tussen een supraventriculair patroon en een ventriculair tachycardiepatroon is moeilijk.
Een breedcomplextachycardie moet worden behandeld alsof het een ventriculaire tachycardie is, totdat het
tegendeel is bewezen.
