Artikelen Klinische Psychologie 3
Thema 1: Organisatie van de zorg
Artikel: Organisatie van de Zorg
De Nederlandse GGZ bestaat uit: de nulde lijn, huisartsenzorg met ggz-ondersteuning, de
generalistische basis GGZ (gbGGZ), specialistische GGZ (sGGZ) en langdurige zorg.
Nulde lijn: versterken zelfredzaamheid, bijv. d.m.v. zelfhulp → bijv. via anonieme online
hulpmodules. Gemeenten en sociale wijkteams richten zich op preventie, zorg en welzijn.
Huisartsenzorg met ggz-ondersteuning:
Huisarts: opvang, begeleiding en behandeling van cliënten met de meest voorkomende
psychische klachten, waarbij:
Waarschijnlijk geen sprake is van een DSM-diagnose
Of er wel een diagnose is, maar die diagnose mild is en het risico op verwaarlozing, suïcide,
mishandeling etc. klein
POH-GGZ: De POH-GGZ richt zich op vraagverheldering, begeleiding, kortdurende behandeling en
doorverwijzing bij. De functie wordt bekleed door basispsychologen of HBO-geschoolde
psychologen die de opleiding POH-GGZ hebben gevolgd
Veel voorkomende klachten bij de POH-GGZ zijn: angstklachten, depressieve klachten,
slaapproblemen, stressklachten, levensfaseproblematiek en overspannenheid
De POH-GGZ biedt voorlichting, advies en begeleide zelfhulp zoals e-mental health modules,
ontspanningsoefeningen, mindfulness en kortdurende psychologische behandelingen zoals
cognitieve gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie en motiverende gespreksvoering
Generalistische basis-ggz (gbGGZ): is bedoeld voor cliënten:
Met matige tot ernstige problematiek van geen tot geringe complexiteit
Met stabiele, chronische problemen die niet meer in de gespecialiseerde GGZ behandeld hoeven
te worden
Die al behandeld zijn voor een psychische aandoening → komen bij de gbGGZ voor nazorg,
ondersteuning en terugvalpreventie
Bij de meeste klachten is een diagnose nodig om de zorg te kunnen vergoeden. In de gbGGZ werken
vooral basis- en GZ-psychologen. De focus ligt op de zorgvraag, eigenaarschap van het probleem en
de oplossing door de cliënt zelf. Er wordt dus vooral naar de oplossing i.p.v. naar de klachten
gekeken. Er zijn vier soorten trajecten: kort, middel, intensief of chronisch. Er kan gebruik worden
gemaakt van e-health, face-to-face behandeling en consulten bij een psychiater.
Specialistische ggz: bedoeld voor:
Cliënten met ernstige, complexe problematiek
Een hoog risico op ernstige verwaarlozing of van zichzelf of naasten, op decompensatie, op
suïcide, op (huiselijk) geweld, op kindermishandeling of op automutilatie
Cliënten worden doorverwezen vanuit de gbGGZ of door een arts. In de sGGZ werken o.a. klinisch
psychologen en vrijgevestigde psychotherapeuten. Soms worden ook basis- en GZ-psychologen of
gespecialiseerde verpleegkundige betrokken.
1
,Langdurige zorg: hier komt iemand terecht als die langer dan drie jaar in behandeling is en/of bij een
GGZ-instelling verblijft. Iemand valt dan onder de Wet langdurige zorg waarvoor een indicatie via het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) vereist is.
Thema 2: Psychologisch handelen
Artikel: Meta-Analysis of Psychological Assessment as a Therapeutic Intervention
Ontwikkeling van therapeutische beoordelingsmodellen
Het gebruik van psychologische testen werd niet altijd als geschikt gezien. Sommigen zien het als een
therapeutisch-relationele ervaring. In de jaren ’90 werd gesteld dat testresultaten met de cliënt
moeten worden gedeeld. Er zijn sindsdien verschillende beoordelingsmodellen opgesteld. De
meesten hiervan bevatten collaboratieve consultatie aan psychotherapie en korte gepersonaliseerde
beoordelingsfeedback (geen uitleg).
Het meest invloedrijke model werd ontwikkeld door Stephen Finn et al. en omvat aspecten als:
Cliënten helpen vragen te genereren die ze graag beantwoord zien met het beoordelen en testen
Verzamelen van achtergrondinformatie die gerelateerd is aan deze vragen
Verkennen van eerdere beoordelings-/testschade
Cliënten betrekken bij het bespreken en interpreteren van resultaten
Beantwoorden van de initiële vragen van de cliënt
Andere modellen hebben een aantal dingen met bovenstaand model gemeen:
Ontwikkeling en behoud van empathische connecties met cliënten
Met cliënten samenwerken om individuele beoordelingsdoelen te definiëren
Delen en verkennen van beoordelingsresultaten met cliënten
De vraag is of deze modellen echt therapeutisch zijn. Hier is geen consensus over. Meyer et al.
concludeerden na een onderzoek dat beoordeling en testen valide methoden zijn en dat ze komen
tot positieve, betekenisvolle effecten.
De huidige studie
Deze studie onderzoekt de effectiviteit van psychologische beoordeling als interventie d.m.v. meta-
analyse.
Discussie
Testen en feedback beïnvloeden het behandelproces en de uitkomsten
Beoordelen en testen op de ‘gewone’ manier (d.m.v. informatieverzameling) en testen zonder
feedback zou even “therapeutisch traag” zijn als geen behandeling geven
Beoordeling en testen zou op zichzelf al kunnen worden gezien als een mini-interventie
Als testen in samenwerking worden afgenomen en i.c.m. gepersonaliseerde feedback, lijken
cliënten er aanzienlijke baat bij te hebben
Toekomstig onderzoek
Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op:
De veranderingsmechanismen die in verband staan met de effectiviteit van psychologische
beoordeling als therapeutische interventie
Belangrijke aspecten van therapeutische beoordelingsmodellen zoals: cliënten betrekken bij het
proces, hen vragen laten bedenken die ze beantwoord willen zien en hen leren hoe ze het proces
kunnen optimaliseren (door cognitieve monitoring, zelfregulerend leren en socialisatie)
2
, Variabelen zoals: hoeveel feedback er moet worden gegeven, de discrepantie tussen resultaten
en zelf-perceptie van de cliënt, het soort test dat wordt gebruikt, individuele variabelen zoals
leeftijd etc. en het soort stoornis
Conclusie
Psychologische beoordeling als therapeutische interventie bevordert sterk het behandelproces.
Voordelen van samenwerking tussen diagnosticus en cliënt volgens YouLearn: samenwerking
beïnvloedt in positieve zin de symptomen, behandelrelatie en verloop van de behandeling.
Artikel: Protocollaire behandeling van cliënten met een sociale-angststoornis
Inleiding
Sociale angststoornis (SAS): kenmerkt zich door angst voor sociale situaties waarin iemand bang is
zich op een bepaalde manier te gedragen of angstverschijnselen te vertonen (blozen, zweten),
waardoor anderen hier negatief over zullen oordelen. Het kan om verschillende soorten sociale
situaties gaan, waaronder ook sociale media vallen. De DSM-5 beschrijft het subtype “alleen
plankenkoorts”, wat valt onder de SAS en waarbij iemand angst heeft als die zich aan anderen moet
presenteren. Dit type heeft meer een fobisch karakter, terwijl de SAS meer een gegeneraliseerd
karakter heeft (maakt deel uit van persoonlijkheid).
9% van de Nederlanders voldoet ooit in zijn leven aan de criteria voor SAS. Het komt bij vrouwen iets
vaker voor dan bij mannen. Mensen met deze stoornis wachten relatief langer met hulp zoeken dan
bij andere stoornissen. De stoornis ontstaat meestal voorafgaand aan de volwassenheid. Er is veel
comorbiditeit met andere angststoornissen, depressie, middelengebruik en
persoonlijkheidsstoornissen.
Gevolgen SAS:
Moeite met partner vinden
Minder vaak getrouwd
Vaker huwelijksproblemen (waaronder huiselijk geweld)
Tienerzwangerschappen
Minder vaak vervolgonderwijs volgen
Factoren die de SAS in stand houden:
Negatieve gedachten in de vorm van sociale afwijzing als gevolg van sociale onhandigheden (CS-
US-relatie)
Zelfgerichte aandacht
Veiligheidsgedrag
Bij de SAS bestaat de CS uit: sociale onhandigheden, fouten of blunders die kunnen voorkomen in
sociale situaties, bijv. fysieke symptomen (zweten) of sociaal gedrag (stotteren). De CS is gekoppeld
aan de catastrofale verwachting van negatieve beoordeling en sociale afwijzing (de US). Deze
verwachtingen betreffen vaak ‘als-dan-uitspraken’; ‘als ik zweet, vinden ze me zwak’.
Mensen met een SAS zijn bedreven in het subtiel vermijden van deze onhandigheden; bijv. niet meer
praten omdat je anders gaat stotteren. Ze onderschatten daarnaast hun eigen sociale prestaties,
maar de prestaties van anderen kunnen ze wel accuraat beoordelen → ze zijn dus alleen kritischer op
zichzelf. Ze zijn in de overtuiging dat ze niet kunnen voldoen aan de normale omgangsvormen.
3
, Mensen met een SAS richten hun aandacht onmiddellijk op voor hen specifiek bedreigende cues
(hypervigilantie) en vermijden die cues vervolgens. Dit leidt er ook toe dat informatie die hun
verwachting/overtuiging kan ontkrachten, niet wordt opgemerkt → zo worden de klachten in stand
gehouden.
Verhoogd zelfbewustzijn/zelfgerichte aandacht: neiging om aandacht in sociale situaties op
aspecten van zichzelf te richten. Mensen nemen daardoor informatie van buiten nauwelijks op,
waardoor ze hun oordeel over zichzelf enkel baseren op intern gegenereerde informatie
(interoceptieve informatie). Zo ontstaat er een vicieuze cirkel.
Verhoogd zelfbewustzijn omvat ook intrusieve mentale beelden; verstoorde, uitvergrote beelden van
angstsymptomen en sociaal onhandig gedrag. Die beelden gaan gepaard met een gevoel van anders
zijn of tekortschieten. De cliënt koppelt deze beelden aan herinneringen aan negatieve sociale
ervaringen uit het verleden.
Hoewel mensen met een SAS vrijwel nooit de gevreesde sociale afwijzingen en vernederingen
meemaken, vermindert dit niet de angst hiervoor → ze schrijven het uitblijven van bijv. afwijzing toe
aan hun veiligheidsgedrag. Het veiligheidsgedrag kan daarnaast juist bijdragen aan hetgeen de cliënt
probeert te voorkomen → angst om te zweten leidt bijv. tot zweten. Veiligheidsgedrag betreft bijv.
weinig praten en donkere kleding dragen om zweten te verbergen, maar ook interne mentale
processen waarbij mensen hun gedrag continu monitoren en bijv. in hun hoofd repeteren wat ze
gaan zeggen. Dit soort gedrag kost veel mentale inspanning, waardoor mensen uitgeput kunnen zijn
na sociaal contact.
Onderzoeksbevindingen
Individuele CGT is de meest effectieve interventie voor de SAS. Een onderzoek van Mayo-Wilson et
al. laat zien dat het effectiever is dan CGT in een groep of gedragstherapie met exposure. Er zijn wel
studies die dit tegenspreken. Traditionele exposure zou onvoldoende zijn en moeten worden
geïntegreerd met een cognitief element.
Groepstherapie is mogelijk minder effectief omdat er minder tijd is om aan disfunctionele gedachten
te werken, cliënten elkaars disfunctionele cognities juist bevestigen of de groepssetting als
bedreigend ervaren.
Sociale vaardigheidstraining lijkt niet effectiever dan CGT en kan veiligheidsgedrag juist versterken.
Sowieso lijken er niet per sé sociale beperkingen te zijn, maar vooral negatieve overtuigingen over
het sociaal functioneren.
De behandeling die hier wordt beschreven is gebaseerd op die van Clark et al. Het is effectiever dan
exposure met placebo of antidepressiva, exposure en ontspanningsoefeningen, interpersoonlijke
psychotherapie en psychodynamische psychotherapie. De behandeling is het meest effectief als die
individueel wordt aangeboden en bestaat uit sessies van negentig minuten.
Assessment
De Social Phobia and Anxiety Inventory-18 (SPAI-18) is het beste instrument voor het vaststellen van
de ernst van de SAS. De lijst onderscheidt drie soorten sociale situaties en meet ook dimensies zoals
angst, focus van aandacht, vermijding etc.
4
