Naam
Uitwerkingen doelen OWG Langdurige
Zorg
In samenwerking met:
Docent:
Klas:
Studentnummer:
,Inhoudsopgave
Uitwerking leerdoelen week 1....................................................................................................................................3
Uitwerking leerdoelen week 2.................................................................................................................................17
Uitwerkingen leerdoelen week 3..............................................................................................................................32
OWG klinisch redeneren.......................................................................................................................................40
Uitwerking leerdoelen week 4..................................................................................................................................41
Uitwerking leerdoelen week 5..................................................................................................................................57
uitwerking leerdoelen week 6..................................................................................................................................72
Uitwerking leerdoelen week 7..................................................................................................................................81
2
,Uitwerking leerdoelen week 1
Casus
Je bent vandaag begonnen met je stage bij in de thuiszorg. Spannend om weer een nieuwe
werkveld te leren kennen. De buurt waar je stageloopt kent een breed scala aan zorgvragers die zorg
ontvangen op het gebied van begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging. Je loopt tijdens de
stage mee met wijkverpleegkundige, Anja.
Anja vertelde bij de kennismaking dat het een drukke dag zou worden, eerst nog een overleg met de
diabetesverpleegkundige in het ziekenhuis, daarna een intake gesprek, verpleegplannen opstellen en
aan het einde van de dag nog een overleg met het sociale wijkteam. Na je eerste dag heb je door dat
er een hoop taken en verantwoordelijkheden bij de wijkverpleegkundige liggen. Daarnaast viel het je
ook op dat er ook zoveel contact is met andere disciplines en met de gemeente. Toch maar eens
uitzoeken hoe die thuiszorg nu precies georganiseerd is, Anja vertelde al dat er sinds 2015 veel
veranderd is in de zorg. Anja had het ook over wetten en financiën in de langdurige
zorg, eerstelijnszorg en het Chronic Care model. Allemaal nieuwe informatie en wat een intensieve
eerste stagedag.
Nadat Anja de diabetesverpleegkundige uit het ziekenhuis heeft gesproken, gaan jullie de volgende
werkdag langs bij Jan de Vries. Jan is 45 jaar, en heeft sinds vijf jaar Diabetes Mellitus (DM). Hij weegt
100 kilo en 1.75cm lang. Hij gebruikt insuline subcutaan, metformine, gliclazide en moet dagelijks zijn
bloedsuiker meten. Allemaal zaken die best ingrijpend zijn in het dagelijks leven. Hij werkt als
vrachtwagenchauffeur en is veel van huis, hij heeft een onregelmatig bestaan met wisselende
diensten. Hij eet dan vaak buiten de deur, snel en gemakkelijk. Hij heeft regelmatig last van obstipatie.
Hij is gescheiden sinds vijftien jaar. De kinderen wonen ver weg en bezoeken hem niet vaak. Vandaag
hebben jullie een gesprek met Jan om te bespreken hoe het met hem gaat. De
diabetesverpleegkundige maakte zich gisteren wat zorgen omdat Jan de afspraken niet altijd nakomt,
zijn glucosewaardes schommelen en zijn HbA1c waarde te hoog is. Zou dat nou adherence en
compliance zijn? Anja had het ook nog over concordance en persistence, is dat nou hetzelfde als
therapietrouw? Straks maar eens uitzoeken en bespreken met Anja en collega’s.
Onderweg naar Jan heb je met Anja de situatie van Jan al een beetje besproken. Anja vertelde dat Jan
eigenlijk wat leefstijladviezen zou moeten krijgen, op het gebied van voeding en beweging, zou dat
helpen bij DM en hoe geef je nou leefstijladviezen waar Jan echt wat mee zou gaan doen? Ook zijn er
best wat nieuwe technologieën die gebruikt kunnen worden voor het toedienen van Insuline en het
checken van de bloedsuiker, misschien zit daar wel iets bij wat veel beter bij Jan past en het
makkelijker maakt voor hem. Anja had het er ook nog over dat patiënten die langdurige ziek zijn vaak
door een aantal fases heen gaan om te leren accepteren dat ze ziek zijn en niet meer beter worden. Ze
had het over de vijf fases van Morse. Je had er eigenlijk nooit zo over nagedacht maar nu je dit zo
hoort lijkt het je inderdaad heel heftig om te horen dat je ziek bent en dat je niet meer beter kunt
worden. Hoe zou je de patiënt daarin nou het beste kunnen ondersteunen? In welke fase zou Jan
eigenlijk zitten, straks maar eens over doorspreken met Anja. Je bent ook wel benieuwd hoe je nou als
verpleegkundige patiënten die langdurige zorg nodig hebben het beste kunt begeleiden.
Na het bezoek aan Jan ga je terug naar het wijkgebouw waar Anja het verpleegplan van Jan gaat
aanpassen. Ze heeft gevraagd of jij met haar mee wil denken want ze is benieuwd hoe jij vanuit het
NSM naar de situatie van Jan kijkt.
Stap 1. Verhelder onduidelijkheden
- HbA1c: gemiddelde waarde van de bloedwaarde
- Concordance: in hoeverre de patiënt en de behandelaar het eens waren over de behandeling.
- Persistence: in hoeverre de patiënt geneesmiddelen gebruik volhoud.
- Adherence: in hoeverre de patiënt de afspraken nakomt.
- Compliance: de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver nakomt.
3
, Stap 2. Definieer het probleem en formuleer de centrale vraag.
Probleem: verklaringsprobleem, strategieprobleem.
Centrale vraag: hoe begeleid je cliënten met diabetes in de thuissituatie.
De student kan benoemen en beschrijven hoe langdurige zorg in Nederland georganiseerd is in het
algemeen en specifiek welke verpleegkundige taken hierin liggen voor de wijkverpleegkundige in de
zorg voor een patiënt met Diabetes Mellitus.
- 5 vragen van morse
- Thuiszorg, organisatie van
- Chronic Care model
- Langdurige zorg, diabetes
- Begeleiden patiënten met langdurige zorg
- Therapietrouw
- Leefstijladviezen
Stap 3. Brainstormen
Stap 4. Orden de ideeën
- Wet en regelgeving in de eerstelijnszorg
- Adherence, compliance, concordance, persistance
- Wat zijn de leefstijladviezen, wie geeft deze en hoe bij DM
- Wat zijn de 5 fasen van Morse
- Chronic Care Model
- Diabetes Mellitus
- Organisatie thuiszorg en taken wijkverpleegkundige
- Langdurige zorg
- NSM in de thuiszorg
Stap 5. Formuleer de leerdoelen
1. De student kan benoemen wat de 5 fasen van Morse zijn en deze toepassen op de casus;
2. De student kan benoemen wat de begrippen adherence, compliance, concordance, persistance
zijn en herkennen uit de casus, uitleggen en van elkaar kunnen onderscheiden;
3. De student kan benoemen wat de leefstijladviezen zijn bij DM, wie deze geeft en hoe dezen
worden omschreven;
4. De student kan benoemen hoe de thuiszorg/eerstelijnszorg in NL is georganiseerd inclusief de
wetgeving die van belang is en de financiering van de langdurige zorg;
5. De student kan benoemen wat het Chronic Care model is en deze toepassen op de casus;
6. De student kan aan de hand van het format het ziektebeeld DM 1 en 2 uitwerken;
7. De student kan benoemen wat langdurige zorg is en wat jouw rol als verpleegkundige is;
8. De student kan de nieuwe technologieën en innovaties rondom DM benoemen (continu
glucose meten, freestyle libre, omnipot);
9. De student weet wat HBa1C is, hypo en hyper herkennen en de verpleegkundige acties
kennen;
10. Wat zou je Jan kunnen adviseren wat kan wel helpen en wat niet (hierover komt nog een
responsie college).
Stap 6. Zoek aanvullende informatie
1. De student kan benoemen wat de 5 fasen van Morse zijn en deze toepassen op de casus;
Fase 1: vigilance.
Dit is de fase waarin de cliënt vermoedt dat er iets mis is met zijn lichaam. De cliënten zijn
onzeker over de ernst van de klachten, ook en vooral wanneer deze acuut optreden.
Geleidelijk wordt de cliënt zich meer bewust van zijn lichaam en de symptomen, hiermee start
4
