MCI Algemene chirurgie
Voor studenten die de opleiding tot operatie assistent volgen. Informatie is samengevat uit het boek OZT
Algemene chirurgie. Ook de bijbehorende leerdoelen zijn uitgebreid beantwoord d.m.v. studiemateriaal vanuit E-
learning’s, hoorcolleges en filmpjes van Juf Danielle Academie
Voorbeelden en uitleg wordt gegeven aan de hand van afbeeldingen. Hieronder zie je alle hoofstukken die aanbod
komen voor het behalen van de toets MCI Algemene chirurgie. Succes met leren!!
Voor nog meer studie gemak, zie ook de andere samenvattingen voor de opleiding tot operatieassistent op mijn
account.
1. Laparoscopische chirurgie en staplers
2. Laparoscopische buikwandbreuken
3. Laparoscopische galblaas en appendixchirurgie
4. Mamma chirurgie
,1. MCI algemene chirurgie: laparoscopieën en staplers
Leerdoelen
De student kan:
1. de toepassingsgebieden benoemen waarbij laparoscopische apparatuur toegepast wordt,
2. het verschil tussen een open en blinde introductie beschrijven,
3. het gebruiksdoel benoemen van laparoscopische instrumenten,
4. het werkingsprincipe uitleggen van laparoscopische apparatuur,
5. benoemen welke soorten optieken gebruikt worden,
6. aandachtspunten benoemen ten aanzien van het gebruik van optieken en laparoscopische instrumenten,
7. de mogelijke complicaties ten aanzien van laparoscopische operaties verklaren,
8. de aandachtspunten en gevaren verklaren van diathermie bij laparoscopische operaties
De algemene richtlijnen die bij laparoscopische chirurgie horen
De principes en risico’s van het gebruik van diathermische chirurgie bij laparoscopische ingrepen.
Globaal het werkingsprincipe en het gebruiksdoel van de meest gangbare endoscopische staplers
Dit onderwerp (stapling) zal níet getoetst worden binnen de leerwijzer MCI, maar zal uitgebreider aan de orde
komen en getoetst worden binnen de leerwijzer HCI:
.
,MCI algemene chirurgie laparoscopieën
Laparoscopie: Laparo(in de buik) scopie (kijken) is in de heelkunde de inspectie door middel van een
kijkoperatie van de buikholte op een minimaal-invasieve methode.
Toegang verschaffen:
Via een bestaande opening: cystoscopie, hysteroscopie, laryngoscopie, colonscopie etc.
Via een incisie: laparoscopie, thoracoscopie, arthroscopie
Werkruimte creëren: kan d.m.v. CO2, lucht, NaCl
Apparatuur/instrumentarium; Camerakast, beeldscherm, lichtbron, lichtkabel, pomp (CO2 insufflator,
arthroscopiepomp), optiek, instrumenten, spoel/zuigerij, NaCl Zak, diathermie , foto/video opslag. Insufflatie slang
met filter, anticondens en de endocatch.
Insufflator
Bij een endoscopie wordt vaak NaCl gebruikt.
Bij een laparoscopie wordt CO2 in de buikholte geblazen om de peritoneale holte toegankelijk en/of overzichtelijk
te maken voor chirurgische ingrepen of diagnostisch onderzoek. De hoeveelheid gebruikt gas is afhankelijk van
de grootte v/d buik, de elasticiteit v/d buikwand en eventuele lekkage. Een insufflator reguleert:
de druk waarmee het CO2 in de buikholte wordt geblazen (geïnsuffleerd);
de snelheid van de gastoevoer (gas flow);
de intra-abdominale druk.
De insufflator is met een siliconen slang voorzien van een filter verbonden met de Veress-naald of trocar. Om een
intra-abdominale druk in te stellen en te kunnen behouden is een gas flow van 10 tot 20 l/min (vaak 12l/min)
gewenst. Tijdens de operatie kan de druk door diffusie van CO2 door het peritoneum afnemen. Hierdoor zal de
intra-abdominale druk zakken en het operatiegebied verkleinen. Door intermitterend gas toe te voeren (met
tussenpozen) wordt de intra-abdominale druk constant gehouden. De meeste insufflatoren hebben een
overdrukalarm dat waarschuwt wanneer de intra-abdominale druk te hoog is, dat wil zeggen: 5 mmHg hoger dan
de ingestelde druk of bij een intra-abdominale druk hoger dan 35 mmHg. Dit laatste is meestal het geval
wanneer de spierverslapping is uitgewerkt
Aanbevolen maximale druk = 12 mm Hg
12 mmHg volwassen en 8 mmHg kinderen en baby 6 mmHg
De snelheid van de toevoer varieert tussen de 1 tot 35 liter/minuut
De insufflator waarschuwt bij een overdruk van meer dan 5 mm Hg.
o Mogelijke oorzaken overdruk: uitwerken van de spierverslapping, knikken van de insufflatie slang, dicht
staan van het kraantje op de trocar of het niet goed zitten van de trocar.
Waarom gebruik koolstofdioxide (CO2). Waarom geen kamerlucht, zuurstof, lachgas, stikstof of helium?
CO2 brengt minder risico’s met zich mee en is daarom het meest toegepast.
CO2 Diffundeert snel en lost makkelijk op.
CO2 is niet zo ontvlambaar als zuurstof of lachgas
Kamerlucht, stikstof en helium: diffunderen snel, maar lossen slecht op. kans op een gasembolie.
Nadeel CO2 = doordat het snel diffundeert in de cellen en makkelijk oplost Kan dit leiden tot hypercapnie. Wat
het lichaam dan doet is dat het veel vraagt om zuurstof om te compenseren met CO2. Ook de nieren moeten heel
hard aan het werk om het bloed weer te zuiveren. Anesthesist kan dit monitoren en een bloedgas afnemen.
Ook bij een bloeding in de buikholte kan er gas opgenomen worden in de bloedbaan wat voor een gasembolie
kan zorgen.
Hypercapnie = opstapeling van CO2, waardoor de patiënt verzuurt
Pneumoperitoneum= lucht in het peritoneum. Dit wordt in het geval van een laparoscopie met opzet gedaan
(CO2 insufflatie ).
Volwassenen CO2: 12 mmHg
Gynaecologie: vaak eerst op 20mmHg, daarna naar 14mmHg
Obesitas: vaak hoger 14 a 16mmHg.
Kinderen CO2: 8 mmHg
Retroperitoneaal benadering rug CO2: 35 mmHg.
Plaatsen van de beeldschermen:
Ruim onder ooghoogte (ongeveer -15º)
Dichtbij het operatieveld (80-120 cm)
In lijn met de werkrichting van de operateur (geen rotatie romp). Geldt ook voor de assisterende en
instrumenterende!
, Toegang tot de buik
Laparoscopische chirurgie vereist het aanleggen van een pneumoperitoneum.
Verkrijgen van de toegang kan op twee manieren; onder zicht of niet onder zicht (blind)
Open introductie: Mini laparotomie 1-2,5cm Hasson techniek: huid, subcutis, rectusfascie en peritoneum worden geopend.
Onder zicht inbrengen van een stompe trocar en start insufflatie.
Gesloten onder zicht Optiview of visiport. De verschillende buikwandlagen worden onder zicht gepasseerd.
Niet onder zicht: blind Directe trocar insertie
Veress naald
Open Introductie onder zicht
o Incisie en fascie vrijprepareren (mes, langebeckjes, evt. plaatsen van kochter op de fascie, mayo schaar en
grof pincet)
o Tabakszak hechting(UCLX) of Blunttip trocard
o Kans op Laesies in darm/vaten worden beperkt
o Fascie wordt op het einde gesloten
o Adhesies
Veress naald bestaat uit 2 delen: een scherpe buitenhuls en een beweegbaar (springveermechanisme) stompe
binnencanule.
Het is een scherpe naald, die terugschiet wanneer er geen weerstand meer is.
Kans op darm- en vaatletsel en vooraf de doorgankelijkheid testen: spoelen + druppeltest om positie te co.
Druppeltest = NaCl op de naald druppelen en controleren of de druppel gemakkelijk in de naald glijdt
Er wordt hiervoor gekozen snelheid, plaatsing van de rest van de trocars als je bijvoorbeeld bovenin de buik
wil.( voornamelijk: maagchirurgie, oesophagus chirurgie)
Trocar = een werkhuls die de passage van instrumenten mogelijk maakt zonder dat er sprake is van gaslekkage
door een klepmechanisme
Disposable of reusable.
Verschillende diameters (5, 10, 12, 5-12 of 5-15 mm) voor verschillende instrumenten (meestal 5 mm),
optieken (meestal 10 mm) of staplers, tackers en endobags (5, 10, 12 of 15 mm).
Inbrengen met een scherpe of stompe obturator.
Trocar bevat: een kraantje, klep, rubber, converter, werkschacht, stompe/scherpe obturator en schroefdraad.
Kraantje moet dicht zitten bij het inbrengen: anders ontsnapt er CO2.
Complicaties aanleggen pneumoperitoneum.
Letsels aan darmen, organen of vaten (retroperitoneaal arterieel letsel of epigastrische vaten) bij de
introductie van de Veress-naald of trocars. Ongeveer de helft van alle complicaties treedt tijdens de
introductiefase op.
Effect van toegenomen abdominale druk op cardiovasculaire systeem. Kan bij oudere patiënten of patiënten
met ernstige co morbiditeit (ASA 3 of 4) gevolgen hebben.
Gasembolie: als gevolg van het aanprikken van een bloedvat door de Veress-naald of trocar. Incidentie is
laag maar wanneer het optreedt kan het fataal zijn.
Extra peritoneale insufflatie
Pathofysiologische gevolgen van CO2 insufflatie
Neurohumoraal (↑RR, ↓diurese, ↑serumkalium)
Immunologisch (systemische stress respons kleiner dan bij open chirurgie)
Hemodynamisch
Respiratoir
Wat kan de chirurgie doen?
Aanpassen van de positie van de patiënt.
Verlagen van de CO2 druk. Drukken boven de 15 mm Hg zorgen voor ↓RR door compressie van het
veneuze vaatbed. Normaal gesproken wordt bij een druk van 12 mm Hg geopereerd.
Lage flow bij insuffleren. Peritoneale prikkeling door peritoneale rek kan aritmie en veroorzaken.
Complicaties laparoscopie
Subcutaan emfyseem
Gasembolie: door het aanprikken van een bloedvat met de veress naald of trocard of door een bloeding
en extra peritoneale insufflatie
Bloeding
Diepe veneuze trombose
Hypothermie
Letsel of perforatie van organen
Bloedvaten die je dicht drukt kunnen weer open gaan ofwel een bloeddrukdaling, wanneer je gaat
desuffleren
