Medicalisering – 2022/2023
Bijeenkomst 1 en 2. Doelen van gezondheidszorg
Ten Have et al., Leerboek ethiek in de gezondheidszorg. Hoofdstuk 5. Doelen van gezondheidszorg
5.1. Doelen ter discussie
De laatste jaren is er sprake van een discussie over de doelen van gezondheidszorg, wat samenhangt
met een drietal ontwikkelingen:
1) Schaarste. Er is sprake van een toename in zorggebruik en daarmee een toename in kosten, maar
ook een groeiend tekort aan personeel. Dit leidt er toe dat er keuzes gemaakt moeten worden en
men moet nadenken over wat we met de zorg willen bereiken.
2) Medicalisering. Er zijn steeds meer mogelijkheden waardoor de gezondheidszorg een cruciale
positie inneemt in de maatschappij, wat ook bijwerkingen heeft; er kan ziekte opgeroepen worden
waar dit niet nodig is en het maakt mensen afhankelijk.
3) Gezondheidscultus. De geneeskunde heeft de verwachting opgeroepen dat zij voor veel
problemen een oplossing heeft en dat het lichaam en het leven maakbaar, veranderbaar of
verbeterbaar zijn. Individuen hebben steeds meer wensen waardoor gezondheidszorg een
consumptieartikel dreigt te worden.
Gezondheidszorg lijkt alsmaar meer afhankelijk te worden van wat technisch mogelijk is en wat door
consumenten gevraagd wordt. De beschikbare middelen en technieken lijken te bepalen wat er wordt
gedaan en de vraag waartoe middelen dienen, wordt nauwelijks gesteld.
We moeten ons blijven afvragen wat de doeleinden van gezondheidszorg zijn, zodat de blik gericht
blijft op datgene wat de moeite waard is om te doen, dus wat nagestreefd zou moeten worden.
5.2. Medicalisering en gezondheidscultus
Irving Zola stelde dat de moderne geneeskunde zich ontwikkeld heeft tot de belangrijkste institutie
van sociale beheersing, boven instituties als godsdienst en rechts. Er is steeds meer medisch toezicht
over alle aspecten van het dagelijks levens en we gaan steeds meer dingen vanuit een medische optiek
benaderen, waardoor de moderne samenleving ze beheersbaar probeert te maken. Oftewel, er is
volgens Zola sprake van een proces van medicalisering: maatschappelijke problemen worden
omgevormd tot individuele problemen, waarbij de medische benadering de kwaal en de plaats van
behandeling in het lichaam van het individu lokaliseert.
Ivan Illich is het met Zola eens en stelt dat de uitbreidende geneeskunde precies het omgekeerde
teweegbrengt van wat zij beoogt: ze bevordert gezondheid niet meer, ze bedreigt deze juist. Illich heeft
het over iatrogense: het gezondheidszorgsysteem zelf heeft schadelijke effecten voor de gezondheid.
De medicalisering zorgt ervoor dat iets al snel wordt opgevat als ziekte, waarmee het tegelijkertijd als
ongewenst gezien wordt en het geëlimineerd moet worden. De vraag of iets aangepakt moet worden is
niet meer aan de orde, alleen nog maar de vraag over hoe en wanneer. De uitbreiding van
gezondheidszorg maakt mensen steeds machtelozen, stelt Illich. We verliezen ons eigen vermogen om
onszelf te genezen en onze eigen levensomstandigheden te bepalen.
Tegenwoordig wordt gezondheid als een krachtig argument beschouwd om allerlei praktijken te
rechtvaardigen: alles is goed zolang het de gezondheid dient. Maar wat is gezondheid eigenlijk? Weten
we dat wel? We waarderen het hoog, maar weten niet precies wat het aangeeft of wat het is en inhoudt.
,Het wordt zo gewaardeerd, dat de behoefte aan zorg vrijwel ongelimiteerd is. Alle beschikbare
middelen zouden ingezet moeten worden om onze gezondheid te behouden en te herstellen. Iedereen
heeft recht op gezondheidszorg en we eisen alles wat de zorg ons kan bieden. In het verlengde hiervan
wordt ook vaker gesteld dat het een plicht is om gezond te leven. Zij die niet gezond leven, mogen niet
dezelfde eisen stellen aan de gezondheidszorg als mensen die wel gezond leven.
In de beschreven ontwikkelingen zijn twee processen van elkaar te onderscheiden:
1. Medicalisering; Steeds meer zaken vallen
onder de oordeelsbevoegdheid van artsen.
2. Sanisering: de toenemende invloed van de
begrippen ‘gezond’ en ‘ziek’. Een steeds
groter deel van het menselijk bestaan wordt
beschreven en geduid in termen van
gezondheid en ziekte.
Beide processen hangen met elkaar samen,
maar zijn wel van elkaar te onderscheiden en ze
hoeven dan ook niet samen te gaan.
Beide processen hangen ook samen met ethische vragen. Aan de ene kant zijn er vragen met
betrekking tot de waardering van gezondheid; wat voor waarde is gezondheid eigenlijk? Aan de
andere kant zijn er vragen met betrekking tot de rol van medische deskundigheid. De bijdrage van
geneeskunde stuit op grenzen.
De medicaliseringsdiscussie richt zich overigens nu veel meer op de toegenomen commercialisering
van zorg: financiële belangen zijn een steeds grotere rol gaan spelen. Winst maken is zwaarder gaan
wegen dan het behartigen van de belangen van patiënten. Zo wordt er veelvuldig reclame gemaakt
voor geneesmiddelen en wordt je gestimuleerd om naar de dokter te gaan als je problemen hebt. De
vraag naar geneesmiddelen wordt zo bewust gemanipuleerd. Er worden zelfs nieuwe aandoeningen
gefabriceerd, zodat er een nieuwe markt wordt geschapen voor medicamenten en behandelingen. We
spreken over disease mongering: de grenzen van wat normaal en hanteerbaar is wordt verschoven,
zodat meer en meer dimensies van het bestaan als problematisch en ziek kunnen worden beschouwd.
Denk aan ADHD en depressie. Hier kunnen mensen geld mee verdienen.
5.3. Soorten doelen
Er worden vaak vijf doeleinden genoemd van de gezondheidszorg:
1. Behoud van gezondheid
2. Herstel van gezondheid
3. Verzorging
4. Verpleging
5. Verlichting van lijden
Wanneer een activiteit niet gericht is op een van deze doeleinden, kan ze niet worden gerekend tot de
gezondheidszorg. Denk bijvoorbeeld aan sportgeneeskunde, wat gericht is op het opvoeren van
prestatievermogen en niet op bijvoorbeeld herstel of behoud van gezondheid. Mensen benoemen naast
bovenstaande doelen, ook vaak nog het vermijden van een vroegtijdige dood en het nastreven van een
vreedzame dood.
,Traditioneel gezien waren er drie doelen: (a) behoud van leven; (b) bestrijding van ziekte en (c)
verlichting van pijn. Onder invloed van medische technologie is (a) behoud van leven als doelstelling
op zichzelf problematisch geworden. Toch zijn tal van onderdelen van de geneeskunde in eerste
instantie gericht op het behouden en in stand houden van het menselijk leven. Maar een doelstelling
als het behouden van leven gaat, zonder nadere kwalificatie, te ver. Het is ook per definitie onhaalbaar:
geneeskunde verliest de strijd tegen de dood altijd. Daarom wordt nu steeds meer benadrukt dat
geneeskunde alles moet doen om het overlijden waardig en vredig te laten zijn.
De doelstelling (b) bestrijding van ziekte heeft veel gewicht sinds er steeds meer diagnoses gesteld
worden en er meer mogelijkheden zijn. Toch heeft de geneeskunde een bredere reikwijdte dan alleen
het bestrijden van ziekten. Zo is er ook sprake van preventie, om het ontstaan van ziekten te
voorkomen en de gevolgen ervan te beperken.
De derde traditionele doelstelling is (c) de verlichting van pijn. Ook hier zijn wijzigingen opgetreden.
We beschikken over veel meer middelen en technieken om pijn te bestrijden. Ook doen we steeds
meer een beroep op geneeskunde om lijden te verlichten, wat een veel breder begrip is dan ‘pijn’. Veel
meer dingen kunnen aanleiding geven tot lijden, zoals het verdriet om het verlies van een dierbare of
een scheiding. Vraag is of de geneeskunde tot doel heeft om deze vormen van lijden te bestrijden. Niet
alle lijden dat mensen treft is object van medisch handelen. Het gaat om bestrijden van pijn en lijden
voor zover deze voortkomen uit ziekte, gebrek of letsel.
De nieuwe doelstellingen doen recht aan de ontwikkelingen in de geneeskunde. Opvallend is de derde
doelstelling, verzorging. Geneeskunde krijgt door veroudering steeds meer te maken met patiënten bij
wie genezing niet meer van toepassing is, maar verlichting van lijden ook (nog) niet aan de orde is.
Dan wordt verzorging de doelstelling van geneeskunde.
5.4. Relatie tussen doelen en waarden
Door vast te stellen welke doelen de gezondheidszorg heeft, wordt vastgesteld wat de probleem zijn
waarop de zorg zich dient te richten en welke resultaten met die zorg worden nagestreefd.
De vraag waarmee de zorgverlening zich bezig moet houden en wat goede zorg is, is een ethische
vraag omdat er verondersteld wordt dat er ideeën zijn over wat het goede is dat men met de
gezondheidszorg wil en hoopt te bereiken. Pas wanneer er ideeën zijn, kan aangegeven worden welke
doelen het nastreven waard zijn. Dit betekent dat doeleinden gemotiveerd worden door en afgeleid zijn
uit waarden. Door doelen te formuleren wordt aan waarden een institutionele verschijningsvorm
gegeven. Uit de doelstellingen kunnen dan ook achterliggende waarden afgeleid worden.
De relatie tussen doelen en waarden betekent dat de discussie over doelen van gezondheidszorg
verband houdt met de besproken tradities van verantwoord medisch handelen. Het doel van
geneeskunde is niet om aan individuele wensen tegemoet te komen. De wens van een patiënt is een
noodzakelijke voorwaarde voor medische behandeling, maar niet voldoende voorwaarde.
Geneeskunde is er niet alleen om autonomie van individuen te bevorderen of te vergroten.
Het mogelijk maken van de ontplooiing van individuele autonomie zou van geneeskunde,
wensgeneeskunde maken. Medicalisering zou dan niet het resultaat zijn van de macht van de
geneeskunde, maar van een voortdurend beroep dat autonome individuen op gezondheidszorg doen.
Om dit te voorkomen, moeten doeleinden van geneeskunde geformuleerd worden in termen van
gezondheid en ziekte, niet in termen van individuele behoeften en verlangens.
, 5.5. Gezondheid als uitgangspunt
We weten eigenlijk vaak niet zo goed wat gezondheid eigenlijk is. Dit geldt ook voor medici en
filosofen. Toch zijn er twee aanknopingspunten: de alledaagse taal, en de wetenschappelijke taal.
5.5.1. Alledaags spreken over gezondheid
Gezondheid heeft meestal betrekking op het lichaam, waardoor het voor iedereen herkenbaar is (hij
ziet er gezond uit) en dat gezondheid bij mensen in meerdere mate aanwezig kan zijn (Jan is gezonder
dan Piet). Gezondheid is in het gewone spraakgebruik dan het tegendeel van ziekte. Iemand is gezond,
als deze persoon geen ziekte heeft.
Een tweede betekenis van gezondheid heeft te maken met gaafheid, heelheid, ongeschondenheid en
integriteit. Gezondheid heeft dan te maken met heel-zijn en heel-worden. Degene wiens gezondheid
aangetast is, wordt ‘geheeld’; zijn oorspronkelijke eenheid wordt hersteld en het gestoorde wordt weer
heel, gezond. Gezondheid verwijst naar de toestand van de persoon in zijn geheeld, niet nar die van
afzonderlijke delen. We zeggen niet ‘zijn rechterbeen is gezond’.
Gezondheid kan ook in een derde betekenis gebruikt worden, namelijk als ‘harmonie’, ‘evenwicht’ en
‘orde’. Deze betekenis gaat uit van de harmonie van het lichaam of als orde en/of evenwicht. Een
lichaam is gezond als alle elementen hun functie vervullen, gericht op behoud van het geheel.
5.5.2. Wetenschappelijke spreken over gezondheid
In de medische literatuur wordt slechts bij hoge uitzondering een omschrijving van gezondheid
gevonden. Alle aandacht gaat uit naar beschrijvingen van ziekten en de behandeling er van. Overigens
kun je hier wel enigszins een definitie uit trekken: Er wordt veelal verondersteld dat gezondheid niets
meer is dan het vrij zijn van ziekten. Door ziekten te bestrijden en uit te bannen, wordt automatisch de
keerzijde zichtbaar; als er geen ziekte meer bestaat, is er gezondheid. Er wordt gesproken van een
negatieve notie; wat gezondheid is, wordt duidelijk gemaakt door te verwijzen naar datgene wat ze
niet is. Gezondheid bestaat bij afwezigheid van ziekte. Dit noemen we gezondheid als privatio.
In de recente literatuur wordt een andere weg ingeslagen. Gezondheid zou meer zijn dan het ontbreken
van ziekte, waarmee de negatieve opvatting van gezondheid wordt afgewezen en men meer de
positieve dingen probeert te benadrukken. Zo wordt gezondheid omschreven als aanpassing aan de
omgeving of als normaal functioneren van het organisme. Dit noemen we gezondheid als surplus, als
een positief kenmerk van het bestaan.
5.5.3. Een negatieve notie van gezondheid
Het negatieve gezondheidsbegrip is gangbaar en dominant. Het verwijst naar een problematische
situatie, een inbreuk op het normale. We gaan pas denken over gezondheid, als we ziek worden. Een
ziekte verwijst naar iets wat we daadwerkelijk aan kunnen treffen, iets wat tastbaar en voelbaar is.
Er zijn wel belangrijke bezwaren geopperd tegen de negatieve omschrijving van gezondheid. Als we
willen weten wat een term beteken, willen we niet alleen maar horen wat de term niet betekent. Ook
als gezondheid als negatief wordt beschreven, volgt daaruit nog niet dat ziekte datgene is wat
ontbreekt. Zijn er niet veel meer condities die moeten ontbreken, alvorens er sprake is van
gezondheid?
De negatieve notie zorgt ook voor problemen in de praktijk. Gezondheid wordt dan immers bevorderd
door het tegengaan van ziekten, maar dit wordt als een te beperkt doel van gezondheidszorg gezien.
5.5.4. Een positieve notie van gezondheid
Gezondheid kan worden gedefinieerd als meer dan het ontbreken van ziekte, bijvoorbeeld door te
verwijzen naar het vermogen van een individu om maatschappelijke activiteiten te verrichten.
