Les 1
Toetsvragen:
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties:
Lineair vs complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
- opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
,Nuancering Hollnagel:
Losse versus strakke koppeling
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
Technological fixes Zie Perrow p.11
• Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met grotere gevolgen.
, Menselijke fouten
Waarom maken mensen fouten?
• Aanname:
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: • dom
- nalatig
- roekeloos of
- onvoldoende ‘veiligheidsbewust’ waren!
- Waardoor maken mensen fouten?
Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving waarin ze opereren.
Human Error/ menselijke fouten (Reason 1997, p 96)
• Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting) Engels: Mistake
• Afdwaling (vergeten, stap overgeslagen, vergeten actie af te ronden) Engels: Lapse
• Uitglijder (actie is onbewust niet uitgevoerd, knop A ipv knop B ingedrukt) Engels: Slip
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen) Engels: Violation
Waarom vergeten we het laatste blaadje (Reason 1997)
• Laatste stap heeft geen verband met eerdere stappen.
• Het doel van je actie is al bereikt.
• Tegen het einde van de taak ben je al gericht op de volgende taak.
• Je ziet het laatste blaad je niet(out-of-sight-out-of- mind fenomeen)
Kwaliteitsmgt: belangrijkste aannames
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen
(beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en
getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Waarom gebeuren er ongevallen?
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper bvhhrlm. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €5,49. Je zit daarna nergens aan vast.
