Kwaliteit en effectiviteit van orthopedagogische interventies
College 1 & 2
Boek zicht op effectiviteit -> hadden we niet
Effectief verbinden. Resultaatgerichte (door)ontwikkeling van interventies - Herben,
M.M.C. (2020)
Hoofstuk 1: Aanleiding tot het onderzoek
1.1 Aanleiding tot het onderzoek
Sinds de decentralisatie (2015) zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp (i.p.v.
overheid). Ze moeten dus aangeven welke outcome criteria er gehanteerd worden voor het
meten van het resultaat. Hier heeft NJI een handleiding bij gelanceerd, ter ondersteuning.
Men wil al langer kwaliteitsverbetering in de jeugdhulp. Dat was ook de aanleiding van dit
promotieonderzoek. Het gaat over de werkzaamheid van de methodiek ReSet (het biedt
Intensieve Pedagogische Thuishulp, met als doel dat ouders de opvoeding van de kinderen
weer zelfstandig ter hand kunnen nemen). In 2015 is het uitgebreid met een studie naar de
methodiek Nieuwe Perspectieven (het is een laagdrempelige, persoonlijke, intensieve,
netwerkgerichte en handelingsgerichte begeleidingsvorm. Het richt zich op kwaliteitsverbetering
van het leven van jongeren tussen 12 en 24 jaar in een kwetsbare positie met multiple vragen
(dak-/ thuisloos, contact met politie en/of justitie)).
Er is volop aandacht voor het meetbaar maken van resultaten in de jeugdzorg. Evidence-Based
handelen lijkt de standaard te worden voor professioneel werken in jeugdzorg. 2 wegen:
- Top-down benadering: EB interventies worden breed in de praktijk geïmplementeerd:
wetenschap informeert praktijk, en draagt zo bij aan wetenschappelijk onderbouwde
werkwijzen.
- Bottum-up / practice-based evidence: aansluiten bij de uitvoering van interventies in een
bestaande context en tijd.
Ze kunnen elkaar goed versterken: resultaat gericht ontwikkelen van interventies (RGOi). Het
doel is doorontwikkeling van interventies en praktijken om aanhoudende en doorlopende
versterking te realiseren van wat al bestaat. Het gaat uit van 1 aansluiting (afstemmen op
ontwikkelingsniveau interventie), 2 inbedding (resultaatbepaling ingebed in professionele
praktijk), 3 benutting (verzamelde gegevens ruim benutten) en 4 samenwerking (gezamenlijke
zoektocht waarin elk niveau eigen aansluiting, inbedding en benutting kan verzorgen).
1.2 De effectladder als methodisch kader
De effectladder geeft de stappen aan om tot een effectieve interventie te komen. Het sluit aan
op het ontwikkelingsniveau van de interventie. Er wordt per trede aangegeven welke aanpak
passend is, en wat er nodig is om de stap naar de volgende trede te maken. Het doel, de
doelgroep, de aanpak, factoren die uitvoerbaarheid beïnvloeden, theoretische onderbouwing en
onderzoek naar werkzaamheid moeten goed beschreven worden. Elke 5 jaar is er een
herbeoordeling. Doorontwikkeling staat centraal. Het is daarbij soms nodig om een stap naar
beneden te gaan op de effectladder, om van daaruit verder te bouwen aan een betere versie.
Voor effectladder: zie plaatje.
,1.3 De huidige stand zaken
Van 2015-2018 zijn er nieuwe kwaliteitscriteria vastgesteld:
- Harmonisatie van verschillende erkenningstrajecten
- Nederland heeft 7 prominente databanken, en er zijn nog een aantal
internationale databanken. De harmonisatie hiervan is niet makkelijk
- Inzicht bieden in de kwaliteit, uitvoerbaarheid en effectiviteit van interventies
- Er is nog niet echt goed zicht op Nederlandse jeugdinterventies. Veel interventies
zijn nog niet opgenomen in 1 van de Nederlandse databanken. Eigen Kracht
Conferentie lijkt bijvoorbeeld succesvol, maar is nog niet opgenomen.
- Om doorontwikkeling te stimuleren, is gekozen voor de toepassing van een
lichtere versie van het beoordelingsinstrument. Het uitgangspunt is nu niet de
‘hardheid’ van het onderzoeksdesign, maar de kwaliteit van het onderzoek of
relevante uitkomstmaten. Toch verdwijnt veel uit de databank, bij gebrek aan
hernieuwde wetenschappelijke onderbouwing.
- Opwaartse druk creëren in kwaliteitsontwikkeling
- Eerst was niveau 1 van de effectladder (goed onderbouwd) er nog niet. Dit is
toegevoegd om kwaliteitsontwikkeling te stimuleren. Dit leidde tot een lichte
groei. Maar er is weinig sprake van doorontwikkeling van deze interventies. Het
is vaak niet duidelijk welke doelgroepen er vooral profiteren van de effecten. Aan
, de andere kant hebben veel interventies onderling veel overeenkomsten: ze zijn
terug te leiden naar dezelfde veranderingsstrategie.
- Accumulatie en uitwisseling van kennis over (theoretische) werkzame principes of
elementen
- Kennisuitwisseling blijft in multidisciplinaire teams of wijkteams achter. Bij
generalistische sociaal werkers komt dit door een positioneringsprobleem ten
opzichte van professionals met een specialistische kennisbasis.
Na 2018 is dit geëvalueerd. De samenwerkende landelijke kennisinstituten gaan aan de slag
met de aanbevelingen, bijvoorbeeld het beter op de kaart zetten van erkende interventies.
1.4 Hoofdvragen van de dissertatie
Niet interessant
Hoofdstuk 2 Effectieve Jeugdzorg, Theoretisch kader
2.1 Evidence-Based Practice (EBP)
Overheid, verzekeraars, beroepsgroepen en uitvoerende organisaties willen al een aantal jaar
bewezen (Evidence-Based) interventies toepassen. 2 belangrijke rapporten (“Samen lerend
doen wat werkt” van NJi, en “Zonder Context geen bewijs” van Raad voor Volksgezondheid en
Samenleving) tonen aan dat er een breed gevoel van urgentie is om de kaders voor goed en
toepasbaar onderzoek in het sociaal werk te definiëren. Er zijn 3 deelthema’s waarop critici zich
in de EB discussie richten:
- De fundamenten van EBP + problematisering hoe ‘op bewijs gefundeerde zorg’ is
geconceptualiseerd en geoperationaliseerd
- Manier waarop EB is vertaald naar breed scala aan ondersteunende zorgpraktijken
(ontwikkelen richtlijnen, toezicht houden, zorg vergoeden)
- De rol die EB speelt in de spreekkamer en de besluitvorming tussen arts en patiënt.
2.1.1 De fundamenten van EBP
Er zijn problemen met EBP in het sociaal werk: in het sociaal werk is er geen eenduidige
definitie van EBP. vaak wordt het verengd tot het onderbouwen van interventies met resultaten
uit effectiviteitsonderzoek en kosten-effectiviteitsanalyse. Daarnaast is er kritiek op te rigide
interpretaties van EBP. Tevens ervaren professionals EBP als een beperking van hun
handelingsruimte en autonomie (ze denken dat ze alleen mogen handelen op basis van
wetenschappelijke kennis).
EBP is voortgekomen uit Evidence-Based Medicine. In de geneeskunde is onderzoek naar
effectiviteit van interventies als langer belangrijk. Deze EBM heeft de geneeskunde verder
gebracht. Dit zagen sociaal werkers en gedragswetenschappers, wat leidde tot de oprichting
van de Campbell Collaboration (C2). Men streefde naar de ontwikkeling van EBP. EBP
verbreidde zich ook in NL. Men constateerde dat de aanpak van opvoedhulp in NL
wetenschappelijke onderbouwing miste en dat de resultaten niet helder waren. EBP kwam zo
ook in de jeugd- en opvoedhulp. EBP vereiste:
- de integratie van het best beschikbare bewijs van onderzoek
- expertise van professionals (ervaringskennis)
- Voorkeuren en waarden van de cliënt
Ook andere begrippen deden hun intrede:
, - Evidence Informed Practice: in de praktijk en bij beleidsbepaling gebruikmakend van
divers bewijsmateriaal uit onderzoeksresultaten. Daarin worden meegenomen:
- Best beschikbare resultaten
- Praktijkkennis en ervaring
- Cliënt voorkeuren en waarden
- Staat van gezondheid en omstandigheden
EIP is meer persoonsgericht dan EBP.
- Evidence Based policy: wetenschappelijk gefundeerd beleid mede gebaseerd op
wetenschappelijke kennis in elke fase van het beleidsproces. Een belangrijke
voorwaarde is hier het gebruik van verschillende en internationale wetenschappelijke
studies.
2.1.2 Hoe is EBP vertaald naar de (jeugd)zorgpraktijk
2.1.2.1 EBP-onderzoek in de (jeugd)zorg
Wereldwijd is er de behoefte om een wetenschappelijke fundering in de welzijns- en
gezondheidszorg te brengen. Er zijn al verschillende onderzoeken gedaan naar de resultaten
van behandelingen bij bepaalde doelgroepen. Daaruit bleek dat er een aantal moderatoren
waren die invloed hadden op de uitkomsten. Daar is meer onderzoek naar nodig.
Daarnaast is er de noodzaak tot internationaal gedeelde begripsbepalingen om succesvolle
methoden en gegevens over een langere periode te kunnen vergelijken. Er moet meer
standaardisatie zijn en gelijkheid over studies. Het opschroeven van het aantal methodische
criteria zou het aantal studies wel verder kunnen uitdunnen (=nadeel). Het is belangrijk om ook
op het onderzoeksdesign en de -methode te evalueren.
Het streven naar EBP kan zelf ook gezien worden als reden voor het uitblijven van een
doorbraak: de definitie is te technisch en het concept is niet duidelijk genoeg. Ook worden
onbedoelde onderzoeksfouten vaak genegeerd en uitkomsten overgegeneraliseerd. Statistische
significantie wordt vaak gebruikt als maat, in plaats van effectmaten. Daarnaast zijn
onderzoeksresultaten vaak achterhaald als ze gepubliceerd worden.
Om tot een objectieve beoordeling te komen, zijn naast de kwaliteit van het onderzoeksdesign,
de juistheid van statistische analyses/effectmaten ook andere thema’s van belang:
- Het risico dat de waardering en voorkeuren van cliënten een onderbelichte rol krijgen
- Rol van onwetendheid/onbekendheid (het ontbreken van kennis om beslissingen te
kunnen nemen en problemen op te lossen)
- Framing (overtuigingstechniek waarin woorden en beelden zo zijn gekozen om de
manier waarop anderen naar de werkelijkheid kijken te beïnvloeden) en de beïnvloeding
daarvan op onderzoeksuitkomsten: we zijn bepaalde informatie wel en andere juist niet.
Dit is van groot belang op de onderzoeksuitkomst. Respondenten kunnen bijvoorbeeld
worden beïnvloed.
- Voorbeeld: valence framing: onderzoeken komt door het opnemen van een
negatievere formulering tot een positievere evaluatie van het onderwerp
- Voorbeeld: probleem framing: hulpvraag van een persoon wordt onbedoeld
geïsoleerd door in effectonderzoek uit te gaan van een specifieke
behandeling/stoornis/symptomen.
DUS: EBP zou volgens critici een breder bereik van doelen en een grote verscheidenheid aan
bronnen van onderzoeksinformatie moeten includeren, om tot betrouwbare uitkomsten te
