Overzicht hoofdstukken Capita Selecta zelfstudie Protocollaire Behandelingen.
Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten deel 1.
Hoofdstuk 1: Protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen – 22 pag.
Hoofdstuk 2: Behandeling paniekstoornis of agorafobie – 42 pag.
Hoofdstuk 3: Behandeling OCD – 32 pag.
Hoofdstuk 4: Kortdurende behandeling specifieke fobie – 34 pag.
Hoofdstuk 5: Behandeling sociale angst – 36 pag.
Hoofdstuk 6: Behandeling PTSS – 32 pag.
Hoofdstuk 7: Behandeling gegeneraliseerde angststoornis – 36 pag.
Hoofdstuk 8: Behandeling depressie – 38 pag.
Hoofdstuk 9: Behandeling depressieve patiënten – 20 pag.
Hoofdstuk 10: Behandeling recidiverende depressieven – 32 pag.
Hoofdstuk 11: Behandeling gecompliceerde rouw – 38 pag.
Hoofdstuk 12: Behandeling alcoholstoornis – 26 pag.
Hoofdstuk 13: Behandeling boulimia nervosa – 46 pag.
Hoofdstuk 14: Behandeling obesitas – 26 pag.
390 pagina’s.
Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten deel 2.
Hoofdstuk 1: Diagnostiek en behandeling onverklaarde lichamelijke klachten – 34 pag.
Hoofdstuk 2: Behandeling hypochondrie – 36 pag.
Hoofdstuk 3: Behandeling body dismorphic disorder – 34 pag.
Hoofdstuk 4: Behandeling motorische conversiestoornis – 38 pag.
Hoofdstuk 5: Behandeling afonie – 12 pag.
Hoofdstuk 6: Behandeling chronische lage rugpijn – 28 pag.
Hoofdstuk 7: Behandeling chronische vermoeidheid – 28 pag.
Hoofdstuk 8: Behandeling burn-out – 72 pag.
Hoofdstuk 9: Behandeling depersonalisatiestoornis – 32 pag.
Hoofdstuk 10: Behandeling paranoïde waan – 48 pag.
Hoofdstuk 11: Behandeling ongewenste gewoonten – 32 pag.
Hoofdstuk 12: Behandeling tics en Gilles de la Tourette – 32 pag.
Hoofdstuk 13: Behandeling Borderline – 54 pag.
Hoofdstuk 14: Behandeling relatieproblemen – 50 pag.
310 pagina’s.
Deel 1: H 1 t/m 5, 7 t/m 10, en 12 t/m 14
Deel 2: H 1 t/m 3, 8 t/m 10, en 13
,Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten deel 1.
Hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen.
Empirically supported treatments (EST): waarvan bij herhaling van gecontroleerd onderzoek
kon worden aangetoond dat dit beter werkt dan andere psychologische, farmacologische of
placebo-behandelingen. Deze behandelingen worden tijdens onderzoek uitgevoerd aan de
hand van een handleiding of protocol.
De focus op de stoornis is bepalend voor de inhoud van de behandeling.
Een behandelprotocol bevat: stapsgewijze beschrijving van behandeling, welke
behandeltechnieken, in welke volgorde, en welke opdrachten de patiënt krijgt.
Na verscheidene metastudies waren invloedrijke onderzoekers van mening dat er, in plaats
van op specifieke therapieën, gefocust zou moeten worden op gemeenschappelijke
therapiefactoren: factoren die effectief zijn aan elke serieuze psychologische behandeling.
Deze onderzoekers speelden een belangrijke rol bij de opkomst van een integratieve
therapieschool waarbij verschillende therapeutische stromingen werden samengevoegd.
Dit verloor echter ook weer terrein om twee redenen:
- Op theoretisch niveau was een goede integratie van scholen niet mogelijk.
- Stoornis specifieke behandelingen begonnen terrein te winnen (DSM III en DSM III-R
brachten psychiatrie en klinische psychologie samen)
Er werd nu steeds meer onderzoek gedaan naar welke behandeling het best werkt bij welke
stoornis, in plaats van “algemene effectiviteit” van een therapie.
Zo werd de randomized controlled trial (RCT) steeds belangrijker om efficacy (interne
validiteit – het best mogelijke resultaat onder de best mogelijke omstandigheden) aan te
tonen.
De methodologische eis om behandelingen verder te standaardiseren, leidde tot het invoeren
van behandelprotocollen. evidence-based benadering.
Division 12 (afdeling klinische psychologie APA) richtte een taakgroep op om de kennis over
evidence-based behandelingen beter te verspreiden onder psychologen en studenten.
Geen enkele therapeutische stroming biedt aantoonbaar over het algemeen effectievere
behandelingen (dus voor willekeurig welke stoornis), geen enkele stroming produceert een
algemeen geldende theorie over psychisch lijden en de verlichting ervan. In plaats daarvan
vormen zich stoornis specifieke theorieën en behandelingen.
Voordeel EST:
- prima toepasbaar in de klinische praktijk
- behandelprotocollen voor veel EST’s beschikbaar (helpt bij het bepalen van de behandellijn,
het maken van keuzes en het overzien van opties. Daarbij biedt het patiënten ook informatie
over de mogelijke behandelingen voor hun stoornis.)
- bewezen werkzaamheid
Sommige behandelaars hebben moeite met EST:
- ze vinden hun patiënt toch echt anders dan de gemiddelde patiënt – speciaal geval of
speciale omstandigheden
- ze hebben vertrouwen in hun skills om een andere behandeling te proberen
- ze geloven niet dat deze behandelingen in de praktijk ook werken
,Effect feedback: bij patiënten die niet op schema (not-on-track) liggen met behandeling, zorgt
het wekelijks geven van feedback aan de therapeut over hun vooruitgang voor duidelijk betere
behandelresultaten.
Voorspellingen op basis van meetgegevens blijken over het algemeen vrijwel consistent
accurater dan voorspellingen op basis van klinisch oordeel (eigen mening therapeut). Voor
lang niet alle stoornissen zijn echter EST’s en/of protocollen beschikbaar. Zowel EST’s als
individu specifieke behandelingen hebben een plek in de klinische praktijk.
Als patiënten voldoen aan het indicatiegebied van een EST, dienen zij hier wel van op de
hoogte gesteld te worden: de behandeling moet wel aangeboden kunnen worden indien de
patiënt dit graag wil. Is de kliniek of de betreffende therapeut hier niet toe in staat, dan moet
er doorverwijzing kunnen plaatsvinden. Als er geen EST beschikbaar is, is een traditionele,
individu specifieke behandeling gewenst en nodig.
Protocollen voor EST’s zijn op zichzelf niet voldoende om een effectieve therapie te kunnen
geven: therapeuten moeten ook geschoold zijn in algemene therapeutische vaardigheden.
Daarbij hoeft een protocol niet tot op de letter gevolgd te worden: specifieke invulling wordt
aangepast naar de patiënt en diens omstandigheden.
Hoofdstuk 2: Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder
agorafobie.
Interoceptieve exposure, cognitieve gedragstherapie en exposure in vivo
Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijk optreden van onverwachte
paniekaanvallen. Dit gaat gepaard met een periode van angst, onrust, een ernstige
gedragsverandering als gevolg van de paniekaanval, of zorgen over de consequenties van de
aanvallen of mogelijke aanvallen in de toekomst.
Paniekaanvallen worden door de patiënt als catastrofaal beleefd en gaan gepaard met een
angst dat ontsnappen uit de situatie niet mogelijk is. Daarom gaat een paniekstoornis ook vaak
samen met vermijdingsgedrag. Subtiel vermijdingsgedrag (wel in gevaarlijke situatie, maar
dit volhouden door bepaald voedsel vermijden, uitgang in de gaten houden, telefoon paraat)
wordt ook wel safety behaviour genoemd.
CBT voor paniekstoornissen is zorgvuldig onderzocht en resultaten zijn gunstig. Voornamelijk
exposure in vivo en paniekmanagementstrategieën doen het goed. Bij deze behandelingen
heeft 60-80% van de patiënten baat. Ook voor 5 geneesmiddelengroepen worden positieve
resultaten gerapporteerd.
Het vaststellen van de diagnose gebeurt bij voorkeur met behulp van een gestandaardiseerde
vragenlijst voor DSM IV as I stoornissen.
De protocollaire behandeling in dit hoofdstuk grijpt in op verschillende aspecten van de
stoornis en houdt zich bezig met psycho-educatie, (interoceptieve) exposure- en cognitieve
technieken.
Dit model gaat ervan uit dat zowel interne als externe stimuli angst kunnen opwekken. De
lichamelijke sensaties behorend bij deze angst worden catastrofaal geïnterpreteerd, waardoor
paniek ontstaat en vermijdingsgedrag optreedt minder angst patroon wordt in stand
gehouden. Behandeling bestaat uit twaalf wekelijkse sessies van 45 – 60 minuten.
, - Neem vragenlijsten af voor diagnose
- Bespreek diagnose en symptomen
- Bespreek onderdelen protocollaire behandeling
- Maak duidelijk dat het een druk programma is en er hard gewerkt moet worden
- Leg belang huiswerk en registraties uit
Maak ook duidelijk dat de patiënt symptomen moet leren verdragen, er is geen garantie dat ze
helemaal niet meer zullen optreden.
Pas taalgebruik aan de patiënt aan zodat die alles goed begrijpt.
Paniekaanvallen bestaan uit drie componenten: iets voelen, alarmerende gedachten, iets doen.
Wanneer patiënten angst beter leren verdragen, zullen ze minder bang zijn voor het optreden
van paniekaanvallen, waardoor deze vaak afnemen in frequentie of zelfs verdwijnen. Het is
belangrijk patiënten goed begrijpelijk uit te leggen hoe zo’n paniekaanval te werk gaat en dat
de lichamelijke reacties op zichzelf niet schadelijk zijn.
Met interoceptieve exposure stel je patiënten bloot aan de gevreesde lichamelijke situaties,
zodat ze vervolgens kunnen merken dat er niets ergs gebeurt. Voorbeelden van oefeningen:
Hyperventilatie (gedurende 90 seconden staand snel en oppervlakkig ademhalen)
Nee schudden (schud het hoofd van links naar rechts voor 30 seconden)
Hoofd tussen de knieën (gedurende 30 seconden)
Rennen op eigen plaats (gedurende 90 seconden)
Adem inhouden (gedurende 30 seconden)
Opdrukken (tegen de muur of grond, 60 seconden)
Ronddraaien op een bureaustoel (ogen open, gedurende 60 seconden)
Naar één bepaalde plek staren (staand, 90 seconden)
Adem door een rietje (neus dicht, gedurende 90 seconden)
Deze oefeningen zijn qua sensaties gelijkend aan een werkelijke paniekaanval (let wel op
contra-indicaties voor bepaalde oefeningen!). Als patiënt niet met voldoende angst reageert:
- kijk of ze goed uitgevoerd worden
- laat de oefeningen wat langer duren
- wanneer gewend aan eigen oefeningen, zoek extremere oefeningen in een meer
naturalistische setting
Gedragsexperiment: methode om te testen of dat waar de patiënt bang voor is ook
daadwerkelijk gebeurt. (let op: focus niet op de kans dat een paniekaanval plaats gaat vinden.
Paniekaanvallen zijn onschuldig, focus dus op de kans dat er een catastrofe plaatsvindt)
Exposure wordt gezien als competitieleren: bestaande overtuigingen worden vervangen. Doel
van blootstelling aan gevreesde stimuli is dan de patiënt de angst leert verdragen in veel
verschillende contexten. Zodoende kan de angstige verwachting plaatsmaken voor een reëlere
verwachting, en zal de angst voor situaties verminderen. Voor een goede werking van
exposure moet veiligheidsgedrag achterwege worden gelaten.
Behandeling grijpt in op 3 punten:
1. Angst voor lichamelijke sensaties
2. Catastrofale gedachten hierover
3. Vermijdingsgedrag
En bevat 3 belangrijke onderdelen:
1. Interoceptieve exposure
2. Cognitieve therapie (catastrofale gedachten en overschatting van risico)
,3. Exposure in vivo
(Patiënten kunnen natuurlijk verschillen in waar ze baat bij hebben)
Hoofdstuk 3: Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis.
Exposure, responspreventie en cognitieve therapie
De protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling voor OCD legt een sterk accent
op zelfcontroletechnieken. Cognitieve gedragstherapie bestaande uit exposure in vivo en
responspreventie is volgens richtlijnen de eerstekeusbehandeling voor patiënten met OCD.
Bij OCD en andere dwangstoornissen staan steeds terugkerende dwanggedachten en/of –
handelingen centraal.
Dwanghandelingen zijn in te delen in een aantal categorieën:
- Poetsers (was- en schoonmaakgedrag)
- Checkers (controledwang)
- Rumineerders (herhalingsdwang)
- Tellers (teldwang)
Daarnaast heb je ook mensen die handelingen extreem sloom uitvoeren om zeker te weten dat
alles goed gaat (dwangmatige traagheid) en mensen die voorwerpen altijd in een bepaalde
volgorde of plek willen hebben staan en/of precies recht (dwanggedachten over symmetrie en
orde).
Er is sprake van OCD wanneer de dwanggedachten en –handelingen beperkend zijn voor het
dagelijks functioneren van de patiënt (en diens omgeving).
Vrouwen hebben vaker last van agressieve dwanggedachten en was- en schoonmaakdwang.
Mannen van dwanggedachten met seksuele inhoud, symmetrie en orde, of controle.
Klassieke conditionering werd altijd al verantwoordelijk gehouden voor angst en
vermijdingsgedrag. Klassiek geconditioneerde angst zou dan ook kunnen leiden tot
ontsnappingsgedrag zoals dwanghandelingen angstreductie versterking handelingen.
Op dit moment is er vanuit onderzoek echter nauwelijks aanleiding om te veronderstellen dat
klassieke conditionering een rol zou spelen bij het ontstaan van OCD.
Er is meer bewijs gevonden voor operante conditionering.
Bij OCD spelen ook veel disfunctionele overtuigingen mbt de kans op gevaar en de
verantwoordelijkheid om dat gevaar te voorkomen. Een veel voorkomende denkfout is dat
“elke invloed op de uitkomst gelijk staat aan verantwoordelijkheid voor de uitkomst”.
Daarnaast overschatten deze patiënten gevaar, zijn ze intolerant voor onzekerheid, en
perfectionistisch.
Interventies voor OCD zijn vaak gericht op het toetsen van irreële verwachtingen (exposure
en responspreventie, cognitieve therapie, gedragsexperimenten). Er worden alternatieve, meer
realistische overtuigingen bijgeleerd.
Ambulante behandeling is gunstiger dan klinische behandeling: het is niet alleen goedkoper,
maar biedt ook de mogelijkheid om in de eigen omgeving te oefenen.
In therapie worden kaartjes opgesteld met situaties waar de patiënt moeite mee heeft, en
bijpassende gedragsexperimenten en/of opdrachten om vermijdingsgedrag te voorkomen. De
opdrachten worden geordend op moeilijkheidsgraad volgens de patiënt. Bij het uitvoeren van
de opdrachten wordt begonnen met de makkelijkste kaartjes. Laat verder de patiënt zelf
,kiezen, maar zie er wel op toe dat er geen te grote stappen gemaakt worden! (dus niet te groot
verschil in moeilijkheidsgraad) Wanneer een bepaald kaartje al een aantal weken geen moeite
meer kost, is het “af” en kan het weer ingenomen worden door de therapeut.
Resultaten in behandeling worden bijgehouden door middel van Y-BOCS metingen (bij sessie
1, 6, en 12).
Het protocol bestaat uit 12 sessies en bedraagt zowel exposure met responspreventie als
cognitieve technieken. Dit met als doel zowel geleidelijke afbouw van dwanghandelingen, als
opsporen en uitdagen van disfunctionele opvattingen en denkfouten. Eerst opvattingen
kritisch evalueren maakt later de kans op succesvolle exposure groter, net zoals exposure de
kans op herevalueren van opvattingen groter maakt.
In sessie 1 wordt vooral veel over de behandeling en werkwijze verteld. Bespreek de
intake, en maak een inventarisatie van dwanggedachten, dwanghandelingen, en
vermijdingsgedrag. Het is handig de patiënt te vragen de inventarisatie thuis voort te zetten
d.m.v. registratie van obsessies, dwanghandelingen, en vermijdingsgedrag.
Geef een samenvatting van de inventarisatie tot nu toe, zo veel mogelijk geformuleerd in
angst- en spanningsopwekkende dwanggedachten. Check of de samenvatting klopt.
Dwanghandelingen ontstaan vanuit
- Een uit de hand gelopen verantwoordelijkheidsbesef
- Bezorgdheid om je medemens
Geef zelfregistratiehuiswerk mee, en houd het simpel! (bijvoorbeeld dwanghandelingen
turven) Vraag de patiënt ook blanco kaartjes mee te nemen waarop opdrachten kunnen
worden geschreven en een verdere inventarisatie te maken van dwanggedachten, handelingen,
en vermijdingsgedrag.
In sessie 2 wordt gestart met een huiswerkbespreking. Vraag hoe de registratie is
verlopen, en bespreek inventarisatie (concrete voorbeelden van situaties waarin en activiteiten
waarbij de patiënt dwanghandelingen verricht).
Maak aan de hand van de inventarisatie van dwanghandelingen en vermijdingsgedrag samen
opdrachtkaartjes. Op ieder kaartje wordt een dwanghandeling opgeschreven, en een passende
exposure en responspreventie opdracht bedacht. Vraag de patiënt de kaartjes op volgorde van
moeilijkheid te leggen. Als dat klaar is, vraag hem/haar dan elk kaartje te beoordelen op
moeilijkheid op een schaal van 0 tot 100 (als er veel verschil zit tussen twee kaartjes, zouden
nog kaartjes tussendoor toegevoegd kunnen worden). Bekijk samen met de patiënt elke sessie
welke kaartjes gaan worden uitgevoerd voor de volgende keer.
In sessie 3 wordt besproken hoe de klachtenregistratie en opdrachten op de kaartjes
zijn verlopen. Indien die niet volledig zijn uitgevoerd, wordt nagegaan waarom.
Als oefeningen goed zijn gegaan, laat patiënt dan één of enkele nieuwe kaartjes kiezen. Deze
worden, samen met de oude kaartjes, mee naar huis genomen. Wanneer een kaartje enkele
weken geen moeite meer kost is deze af, en wordt hij weer door de therapeut ingenomen.
Om de patiënt te helpen zich aan het huiswerk te kunnen houden, kan er gebruik gemaakt
worden van zelfcontroletechnieken (stimulusrespons, -controle, responsconsequentie).
Introduceer cognitieve interventies wanneer er veel sprake is van dwanggedachten (maar niet
eens zozeer van handelingen). Daag het belang dat de patiënt hecht aan dwanggedachten en
de gedachten zelf uit. (Hoe waar en hoe handig is deze gedachte?)
Wanneer dwanggedachten voldoende zijn uitgedaagd (bijvoorbeeld door vragen over
bewijzen voor en tegen, hoe groot de kans is op onheil, waarom andere mensen zich niet zo
druk maken etc.), formuleer dan samen een rationeel/functioneel alternatief. Schrijf deze op
om te gebruiken wanneer angst optreedt.
, In sessie 4 wordt weer gestart met klachtenregistratie bespreken en in de grafiek
inpassen. Bespreek opdrachten kaartjes en ga na of eerdere kaartjes nog steeds goed verlopen.
Laat de patiënt weer een of meerdere kaartjes erbij kiezen. Wees alert op nieuw (subtiel)
vermijdingsgedrag! Wanneer er sprake is van nieuw vermijdingsgedrag, stel nieuwe
opdrachtkaartjes op. Bespreek ook situaties in de afgelopen week die dwanggedachten met
veel angst opriepen, daag deze gedachten uit en formuleer een alternatief.
In sessie 5 tot en met 11 wordt weer begonnen met bespreken van de
klachtenregistratie en resultaten inpassen in de grafiek. Bespreek de bereikte verbetering.
Bespreek opdrachten en hoe deze verliepen. Gaan oude kaartjes nog steeds goed? Vraag de
patiënt of deze al wat heeft gemerkt van veranderingen in opvattingen en vermindering van
angst en spanning bij uitvoeren van de opdrachten. Vanaf sessie 6 kunnen eventueel
uitgevoerde gedragsexperimenten worden besproken. Laat de patiënt steeds één of meerdere
kaartjes kiezen om mee te nemen. Besteed aandacht aan disfunctionele gedachten en
denkfouten.
Vaak typerend:
- Een gedachte hebben over een bepaalde actie of daad staat gelijk aan het uitvoeren ervan.
- Falen in het voorkomen van schade is hetzelfde als schade zelf veroorzaakt hebben.
- Verantwoordelijkheid wordt niet verzacht door andere factoren.
- Een obsessie niet neutraliseren is hetzelfde als of gelijkwaardig aan verzoeken of wensen dat
de schade, verbonden aan de obsessie, daadwerkelijk gaat plaatsvinden.
- Men dient invloed uit te oefenen op het voorkomen van gedachten en men is daartoe in staat.
Laat patiënten met obsessies zich gedurende bepaalde tijd op de dag blootstellen aan obsessies
zonder vermijdingsgedrag of rituelen uit te voeren. Als er een gat valt in bezigheden in de dag
(omdat iemand gedurende lange tijd bezig was met dwangrituelen en nu niets meer te doen
heeft), bespreek dan nuttige/leuke manieren om die tijd alsnog in te vullen.
Tijdens sessie 12 (de afsluitende sessie) worden weer de klachtenregistratie en
opdrachten besproken.
Stel de vooruitgang van de patiënt vast en evalueer de behandeling. Moet er nog door gegaan
worden?
Hoofdstuk 4: Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie.
Exposure in vivo
Een specifieke fobie is een intense angst voor een bepaald dier, object of situatie. Confrontatie
wordt vermeden, of, wanneer dit niet het geval is, leidt tot intense angst. De vermijding of
angst is buitenproportioneel en zit het dagelijks functioneren in de weg. De persoon is
(achteraf) wel in staat in te zien dat de angst in irreële verhoudingen stond tot de werkelijke
dreiging.
De DSM onderscheidt de volgende categorieën fobieën:
- dieren
- natuur
- situationeel
- bloed-injectie letsel
- overig
