Thema Mammaoncologie
Het mammacarcinoom (borstkanker) is een kwaadaardige ontaarding in de borstklier. Meestal gaat
het om een ontaarding van cellen die de afvoerende melkbuisjes (de ductuli) vormen: het ductale
carcinoom. Minder vaak vindt het carcinoom zijn oorsprong in de cellen van de melkklierkwabjes (de
lobuli): het lobulaire carcinoom.
Gezien de veelheid van diagnostische mogelijkheden en behandelingsmogelijkheden bij het
mammacarcinoom en omdat het beleid daardoor steeds ingewikkelder wordt, heeft het de grote
voorkeur patiënten bij wie een mammacarcinoom wordt vermoed, te verwijzen naar een
gespecialiseerd mammateam. In een dergelijk mammateam werkt men structureel samen met alle
relevante specialisten op het gebied van het mammacarcinoom, zoals chirurg-oncoloog, radioloog,
patholoog, radiotherapeut, internist-oncoloog, plastisch chirurg, ‘verpleegkundig specialist
mammacare’ of mammacare-verpleegkundige.
Mammaoncologie Anatomie
Leerdoelen:
1. de bouw, ligging en globale fysiologie van de mammae beschrijven
2. de relevante anatomische structuren benoemen en herkennen in een figuur
3. de vascularisatie van de mammae benoemen en herkennen in een figuur
4. de lymfedrainage van de borstklier beschrijven in relatie tot oncologie
5. de belangrijkste spieren van de thorax, relevant voor mammachirurgie, benoemen en
herkennen in een figuur
Borstklier – glandula mammaria
Omgeven door huid, subcutis en fascie. Naar deze fascie lopen structuren die stevigheid geven aan
de borst: ligamenten van cooper. De borstklier is opgebouwd uit straalvormig gerangschikte
kwabben die samen een eenheid vormen en een grote uitvoergang maken die uitkomt in de tepel:
papilla mammaria (mamilla). Areola (tepelhof) dikkere huid met kliertjes van Montgomery.
10-20 individuele klieren: lobi glandulae mamariae
Elk een eigen hoofdafvoer: ductus lactiferi coligens komen uit in sinus lactiferi in de tepel.
Samen vormt dit de terminal duct lobular unit (TDLU)
De lobuli is opgebouwd uit 20-40 acini (eindblaasjes) voor de melkproductie
De borstklier ligt op de m. pectoralis major, m. serratus anterior en m. obliquus externus
abdominis en strekt zich vanaf de tweede tot zesde rib verticaal en horizontaal vanaf sternum tot
voorste deel van de oksel. De borst bevindt zich ter hoogte van de linea medioclavicularis.
,Vascularisatie mammae
A. subclavia hieruit onspringen de volgende vaten:
o A. thoracica interna / a. Mammaria interna (Lima en rima)
2e tot 5e a. intercostale
o A. thoracica lateralis / a. mammaria externa
Deze arterieën en venen liggen onder de fascia, de vertakkingen (rami mammali) komen
door de fascie heen.
Overige vaten:
o A. en v. axillaris
o A. en v. thoracodorsalis
o V. thoraco-epigastrica, ligt oppervlakkiger gaat naar v. axillaris
Lymfevatenstelsel van de borstklier
Groot lymfebaansysteem dat draineert naar lymfeklieren in de oksel of langs het sternum: axillaire
en parasternale lymfeknopen. Sommige liggen sub- en supraclaviculair.
30-60 axillaire lymfeknopen nemen het merendeel van de lymfe op. Ze kunnen verdeeld
worden in 3 levels.
o Level l = onderste axillaire groep (lateraal van m. pectoralis minor)
o Level ll = middelste axillaire groep (t.h.v. de m. pectoralis minor)
o Level lll = bovenste infraclaviculaire groep (mediaal van de m. pectoralis minor)
Bijna alle grote vreemde zaken, zoals tumorcellen, lopen vast in de klieren, die worden daar
opgeruimd of opgeslagen. De klieren worden hierdoor groter en harder. Als er te veel kankercellen
in de klier komen, dan werkt de filterfunctie niet meer en stromen ze naar een volgend klierstation.
Als kankercellen in een lymfevat terechtkomen, kunnen zij in de lymfeklieren uitgroeien tot
metastase. De eerste is meestal de schildwachtklier of sentinel node.
,Innervatie borstklier
De sensibele innervatie is segmentaal aangelegd en vindt plaats door takken van de 2e -6e
intercostale zenuwen: n. intercostalis en liggen bij de r. Mammarii lateralis en medialis.
Craniaal nemen de takken van de plexus cervicalis deel: nn. Supraclavicularis.
relevante zenuwen OK
o n. thoracodorsalis m. latissimus dorsi (rug, onder oksel door naar arm)
o n. thoracicus longus m. serratus anterior (hulpademhalingsspier)
o n. intercostobrachialis sensoriek
Mammaoncologie Techniek
Het mammacarcinoom (borstkanker) is een kwaadaardige ontaarding in de borstklier. De
behandeling van het mammacarcinoom bestaat uit verschillende modaliteiten, die in verschillende
volgorde kunnen worden toegepast, afhankelijk van de aard en het stadium van de ziekte. Chirurgie
en radiotherapie zijn in ieder geval aan de orde bij lokale ziekte, maar ook chemotherapie,
endocriene therapie en immunotherapie kunnen aan de orde zijn. Mammacarcinoom wordt dan ook
bij uitstek in teamverband behandeld. Vanaf de twintigste eeuw is er chirurgisch gezien een de-
escalerende ontwikkeling geweest die nog steeds verder gaat. Waar aanvankelijk borst, borstspier
en okselklieren altijd werden weggenomen, is men de afgelopen decennia steeds meer sparend gaan
behandelen. Nu kunnen dan ook veel patiënten hun borst behouden.
Leerdoelen:
1. beschrijven hoe de TNM stagering van borstkanker is opgebouwd
2. uitleggen wat de volgende termen inhouden: naaldbiopsie, incisiebiopsie, excisiebiopsie, re-
excisie, preparaat markering, markering operatiegebied, tumor markering en triple
diagnostiekuitleg
3. indicatie geven voor de verschillende operaties binnen de mammaoncologie chirurgie
4. uitleg geven over de volgende procedures: mamma amputatie, mamma ablatio, subcutane
mastectomie, sentinel node procedure, MARI-procedure, okselkliertoilet en lumpectomie
5. uitleggen waarom de operatie-timing van de sentinel node procedure zo belangrijk is.
TNM stagering
Hiermee wordt de stadium waarin de ziekte zicht bevindt bepaald. TNM staat voor: T=tumor,
N=node, M=metastase op afstand. Hiermee worden de verschillende prognosen en behandelingen
bepaald.
Tumor
Tis: betekent carcinoom in situ nog niet invasief
, o DCIS (ductaal carcinoom in situ) = vermeerdering van kwaadaardige cellen in
melkgangen van de borst die zich nog niet in het omliggend weefsel hebben
verspreid.
o LCIS (lobair carcinoom in situ) = vermeerdering van kwaadaardige cellen in
melkklieren van de borst die zich nog niet in het omliggend weefsel hebben
verspreid.
T1: tumor kleiner dan 2 cm
T2: tumor tussen 2 en 5 cm
T3: tumor groter dan 5 cm
T4a: tumor vast aan thoraxwand
T4b: tumor vast aan huid
T4c: tumor vast aan huid en thoraxwand
T4d: mastitis carcinomatosa
TX: wel lymfeklier of uitzaaiing op afstand (nog) geen primaire tumor
Nodus
N0: geen regionale lymfeklieren
N1: palpabele mobiele laterale lymfekliermetastasen (1-3 klieren)
N2: gefixeerde laterale lymfekliermetastasen aan huid, onderling en onderlaag (4-9 klieren)
N3: parasternale lymfekliermetastasen (>9 klieren)
Metastase: bot 85%, lever 50%, long 20% en hersenen 10%
M0: geen aanwijzingen voor metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand
Indien de definitieve histologische uitslag bekend is, spreekt men van PTNM-classificatie.
Termen:
Naaldbiopsie: Histologische punctie waarbij een stukje weefsel verkregen wordt door middel
van een dikke naald. Dit gebeurt onder lokale verdoving
Incisiebiopsie: Bij een incisiebiopsie wordt onder lokale of algemene verdoving een insnede
gemaakt ter hoogte van het gezwel. Uit het gezwel wordt een stukje weefsel gesneden en
later onderzocht in het lab.
Excisiebiopsie: onder lokale verdoving. Er wordt rondom de hele tumor en stukje normaal
weefsel gesneden.
Re-excisie: als de snijranden niet helemaal schoon zijn, wordt er een re-excisie gedaan.
Preparaat markering: hiermee wordt het preparaat gemarkeerd, zodat duidelijk is hoe het
preparaat uit het lichaam is gekomen. Lang lang = lateraal, kort kort = craniaal, kort lang =
fasciezijde
Markering operatiegebied: Bij verwijderen van tumor wordt er clipjes achtergelaten op
iedere hoek waar de tumor zat. Hierdoor kan er naderhand bestraald worden.
Tumor markering: markering d.m.v. jodiumzaadje. Hiermee kan de plaats van de tumor
bepaald worden, als deze niet goed te lokaliseren is.
Triple diagnostiekuitleg: lichamelijk onderzoek, beeldvorming (mammografie, MRI en/of
echo) en weefselonderzoek (cytologische punctie en/of naaldbiopsie) samen.
Begrenzingen okselkliertoilet:
