Thema 11, onderste extremiteit
Kijktaak week 1 AMI
- Arthrogenic muscle inhibition (AMI)
- Arthro= joint, genic= creation
- = muscle inhibition of a joint origin
- Typically noticed as muscle weakness
- Een aandoening met neurale inhibition van niet beschadigde spieren om een
beschadigde joint
- Zwelling is de meeste oorzaak bij AMI
Dynamiek van menselijk bindweefsel 12 H12
- Arthrosis deformans is een chronisch, gewricht beschadigend proces waarbij niet
primair een ontsteking betrokken, zoals bij reumatoide artritis.
- Patiënten met heup en knie artrose is ongeveer 75% vrouw (mede door hormonale
veranderingen in de menopauze)
- Meer obesitas= meer artrose
Kenmerken artrose
- Gewrichtspijn
- Beperking van bewegingsuitslagen
- Spierzwakte (als gevolg van inactiviteit)
- Stijfheid, die uiteindelijk kunnen uitgroeien tot contracturen en vergroeiingen
- Progressief verlies van gewrichtskraakbeen
- Veranderingen in het subchondrale bot en de gewrichtskapsels treden op
Artrose is dus een aandoening van het hele gewricht en niet van alleen kraakbeen. In het
stadium dat kraakbeen gedeeltelijk is verdwenen kan bot gaan woekeren (osteofytvorming),
waardoor de gewrichtsfunctie negatief beïnvloed wordt of zelfs verloren gaat.
Hoewel kraakbeen geen zenuwvezels bevat en zelf geen pijnwaarwording kan opleveren is
bij mensen met artrose veelal pijn de voornaamste klacht. Pijn kan vanuit verschillende
processen tot stand komen
- Een artrotisch gewricht beweegt anders dan een gewricht met gezond kraakbeen
- Een gewrichtskop met beschadigd oppervlak zal meer over de kom rollen dan
schuiven
Zo doende bereiken gewrichten hun eindstand al voordat de persoon al bij zijn gewenste
beweging is.
- Kapsel en ligamenten worden overmatig belast en gerekt
- Afbraakproducten uit kraakbeen en losgeraakte kraakbeenfragmenten veroorzaken
ontstekingsreacties in de synoviale membraan
- Doordat kapsel, ligamenten en bot goed geinnerveerd zijn, worden schade,
ontsteking en dysfunctie via vrije zenuweinden direct vertaald in pijn
,12.1.1 veroudering en slijtage
Omdat bij artrose het gewrichtskraakbeen verdwijnt, waardoor de botoppervlaktken op den
duur direct met elkaar in contact komen, is het niet verwonderlijk dat gedacht wordt aan
slijtage als oorzaak van het ontstaan van artrose. Klopt dit wel? Artrose komt vaak voor in 1
gewricht, als het allemaal aan veroudering lag, zouden er meer gewrichten last hebben van
artrose.
Onderzoek heeft uitgewezen dat gezond gewrichtskraakbeen decennialang een opmerkelijk
constante biomechanische samenstelling houdt. Er vinden geen grote veranderingen plaats
in het gehalte proteoglycanen, collageen en water.
12.1.2 synovia
De synovia in gewrichten met beginnende artrose is helder en niet dun-vloeibaar, zoals bij
reumatische aandoeningen. Bij gebrekkige smering zijn ook beschadigingen in een groot deel
van de loopvlakken te verwachten. Kenmerkend van artrose is echter het lokale karakter van
de laesies, die zelfs vaker op de onbelaste plaatsen in een gewricht optreden dan op de
plekken die het meest belast worden.
Niet belasten van kraakbeen is een groter risico factor voor ontwikkelen van artrose dan
overmatig gebruik.
12.1.3 beginnende artrose
Een beginnende artrose geeft het volgende beeld
- Dikte kraakbeen en watergehalte zijn toegenomen
- Door beschadiging van collagene fibrillen kan de zweldruk van water niet meer
voldoende worden opgevangen
- Hierdoor een verminderde veerkracht en grotere indrukbaarheid door een verlaagd
aggrecangehalte
- Het grotere watergehalte is makkelijker te verplaatsen
- De chondrocyten in de diepere lagen zijn actiever en versnellen de productie van
GAG’s en aggrecan
- De chondrocyten in volwassen artrorisch kraakbeen maken ook weer collagene
moleculen – behalve type 2 ook ongebruikelijke typen, zoals 3, 4 en 5. Die typen
horen bij reparatie en verbening, maar niet bij functioneel kraakbeen
- Er lijkt dus sprake te zijn van een reparatie proces bij artrose, maar chondrocyten zijn
niet in staat om functioneel kraakbeen te maken.
- Het gehalte aan collageen type 2 is door zeer lage turnover niet verlaagd, maar bij
belasting ondergaan de collagene fibrillen door de grote indrukbaarheid een sterkere
vervorming, waardoor ze op microniveau scheuren
- Het resterende collagene netwerk geeft minder tegendruk tegen de zweldruk van het
door proteoglycanen gebonden water.
- Bij belasting ontsnappen matrix en water naar de gewrichtsholte
- De vervormbaarheid en de kans op beschadiging van het gewrichtsoppervlak nemen
steeds meer toe door de verder gaande verdunning van de matrix
- Bij deze beschadigingen treden ontstekingsreacties in het kraakbeen op, waarbij
allerlei ontstekingsfactoren in de synovia terecht komen die een synovitis kunnen
veroorzaken (secundair)
,12.1.4 oorzaak van artrose
In literatuur worden een aantal risico factoren genoemd
- Leeftijd
- Geslacht, vrouw
- Ras
- Genetisch predispositie
- Overgewicht
- Mechanische belasting, beroep
- Trauma
- Ontwikkelingsstoornissen
- Congenitale afwijkingen
- Reumatische aandoeningen
- Metabole stroonissen (Bijv diabetes)
- Hormonale factoren
- Veroudering
12.1.5 modellen voor ontstaan artrose
Primaire artrose
- Onderzoek gericht op biomedische veranderingen of aanleg stoornissen, waarbij een
verstoring in de productie van collageen (bijv type 4/5), instabiliteit van fibrillen of
van de productie van aggrecanen met een andere samenstelling leiden tot een
mindere kwaliteit kraakbeen.
Secundaire artrose
- Oorzaak meestal duidelijk. Zo kan een gewricht beschadigd zijn door een of meerdere
blessures bij het voorbeeld meniscus- of kruisbandletsel. Behalve de directe
gewrichtsschade kan bloed in de gewrichtsholte (haemarthos) of ontstekingsvocht
(hydrops) door verandering van de smeringseigenschappen van kraakbeenoppervlak
aantasten. Ook gewrichtsoperaties kunnen deze processen in gang zetten.
Ontstekingachtige gewrichtsaandoeningen, zoals reuma, leiden door hun chronische
ontstekingsprocessen eveneens tot artrose. Bij congenitale heupdyspalsie, een
aangeboren heupaandoening, leidt de afwijkende vorm van de heup kop en kom
regelmatig tot luxatie. De beschadigingen die daardoor aan de gewrichtsstructuren
optreden hebben artrose van de heup (coxartrose) als gevolg
12.1.6 Lokale schade
Herhaaldelijk blesseren veroorzaakt steeds weer een functiestoring in het gewricht. Een
breuk in tibia of fibula of verwijdering van meniscus leidt vaak tot artrose. Een belangrijk
aspect bij het ontstaan van artrose is verandering in het gebruik van de gewrichten, waaraan
het kraakbeen zich niet voldoende kan aanpassen.
, 12.1.7 Overgewicht
Obesitas is een aanzienlijk risico voor artrose. Gewichtstoename zal eerst nog leiden tot
aanpassing van de gewrichtsbelastbaarheid. Een forse toename van het lichaamsgewicht
veroorzaakt vermindering van lichamelijke activiteit en beperking van de
bewegingsmogelijkheden in gewrichten. Hiermee verminderd de belasting op het
kraakbeentraject, waardoor de kwaliteit zal afnemen en zich uiteindelijk artrose vormt. Dit is
feitelijk dus een direct gevolg van onderbelasting van het weefsel. Afslanken is effectief ter
preventie. Ook zijn er gegevens die aantonen dat vetweefsel zelf ontstekingsachtige factoren
produceert, die negatieve effecten hebben op weefsel niveau in het lichaam.
12.1.8 Immobilisatie
Immobilisatie door gips leidt in gewrichten tot kraakbeen aanpassing (kraakbeenartrofie).
Remobilisatie wordt in een graduele belastingsopbouw gepaard te gaan, doordat een
passieve levensstijl of gips heeft gezorgd voor kleinere rom wat nodig was en nu opeens veel
vragen gaat het niet aankunnen door: het kraakbeen is geatrofieerd en de sturende
ligamenten en spieren zijn verzwakt en het lage gehalte aggrecanen beschermt het collagene
netwerk ook onvoldoende.
12.1.10 geen spontaan herstel
Herstel van kraakbeenletsel is spontaan slechts in zeer beperkte mate mogelijk. De
chondocyten doen verwoede pogingen om de schade te beperken door een verhoogde
productie van aggrecanen, maar nieuwgevormde materiaal is van mindere kwaliteit. Vaak
verstoord beweging het moeizame en inefficiënte reparatie proces. Bij ernstige artrose
vertoont het botoppervlak inzakkingen en verwoekeringen (osteofyten), die de
gewrichtsholte ingroeien. De osteofyten verstoren de gewrichtsprofielen zo ernstig dat
beweging nog maar in beperkte mate of niet meer mogelijk is
12.2 gewrichtsbeschadiging en hydrops
In een synoviaal gewricht heerst een lichte onderdruk. De bloed- en lymfevaten in de
kapselwand houden deze situatie in stand door opname van metabole afvalstoffen en
gewrichtsvloeistof. Dynamisch bewegen is een drijvende kracht voor de spierpomp en de
lymfepomp en ondersteunt zodoende dit proces van vochtafvoer.
Door vaat beschadiging en de ontstekingsreactie na letsel lekt er lichaamsvocht en
bloedplasma de gewrichtsholtes in (hydrops).
Ernstige hydrops vermindert het synovia, waardoor het dunner wordt en minder smeerbaar
is. Hierdoor kan er meer schade komen, omdat het niet goed meer smeert.
12.3 artritis
Bij reumatische gewrichtsaandoeningen is sprake van een chronisch ontstekingsproces van
de synoviale membraan en het kraakbeenoppervlak. Op grotendeels onbekende gronden
ziet het immuunsysteem de synoviale membraan niet meer als lichaamseigen weefsel en
valt dit aan. Uitgebreide ontstekingsprocessen in de kapselwand, met cel woekeringen en
verwijde capillairen, beïnvloed de kwaliteit van de synovia negatief
