Klinische chemie en pathofysiologie
Hoorcolleges
Inhoudsopgave
Hoorcollege 1 – enzymen / eiwit merkers .............................................................................................. 5
Introductie klinische chemie ............................................................................................................... 5
Eiwitten in plasma/serum ................................................................................................................... 5
Sensitiviteit/specificiteit voor orgaanschade ...................................................................................... 6
Pre-analytische fouten: casuïstiek..................................................................................................... 10
Casus 1: verkeerde buisje .............................................................................................................. 10
Moeizame afname – hemolyse ......................................................................................................... 12
Immunoassays ................................................................................................................................... 14
Samenvatting referentiewaarden ..................................................................................................... 16
Hartinfarct ......................................................................................................................................... 17
Myocard infarct type 1 .................................................................................................................. 20
Myocard infarct type 2 .................................................................................................................. 20
Samenvatting diagnostiek bij verdenking myocard infarct ........................................................... 27
Hartfalen............................................................................................................................................ 27
Samenvatting hartfalen ................................................................................................................. 31
Cardiovasculair risicomanagement – risicoscore .............................................................................. 31
Ontstekingen en afweersysteem....................................................................................................... 32
Lever .................................................................................................................................................. 36
Acute pancreatitis ............................................................................................................................. 43
Samenvattend ................................................................................................................................... 45
Hoorcollege 2 – nieren .......................................................................................................................... 46
Functie nieren.................................................................................................................................... 46
Meting nierfunctie ......................................................................................................................... 55
Pathofysiologie .................................................................................................................................. 57
Definitie chronische nierschade .................................................................................................... 59
Overige nieraandoeningen ................................................................................................................ 64
Hoorcollege 3a – lever: functie, pathologie en lab diagnostiek ............................................................ 66
Lever functie ...................................................................................................................................... 66
Plasma eiwitten en de lever .......................................................................................................... 68
Leverfunctie testen............................................................................................................................ 69
ALAT ............................................................................................................................................... 70
ASAT............................................................................................................................................... 70
1
, AF ................................................................................................................................................... 71
GGT ................................................................................................................................................ 71
Lever en alcohol ............................................................................................................................ 73
Lever en geneesmiddelen ............................................................................................................. 75
Pathologie.......................................................................................................................................... 76
Labuitslagen bij levercirrose .......................................................................................................... 82
Hoorcollege 3b – homeostase (bloedgassen, pH) ................................................................................. 86
Zuur-base stoornissen beoordelen ................................................................................................... 87
Respiratoire acidose ...................................................................................................................... 88
Respiratoire alkalose ..................................................................................................................... 88
Metabole acidose .......................................................................................................................... 88
Metabole alkalose ......................................................................................................................... 88
Hoorcollege 4 – endocrinologie ............................................................................................................ 89
Hormonale stelsel.............................................................................................................................. 89
Fysiologie ....................................................................................................................................... 93
Pathofysiologie .............................................................................................................................. 93
Primaire hypothyreoidie................................................................................................................ 94
Non thyroidal illness syndrome (NTI) ............................................................................................ 95
Schildkliercarcinoom ..................................................................................................................... 96
Casuistiek ....................................................................................................................................... 96
Primaire hyperthyreoidie .................................................................................................................. 97
Bijnier .............................................................................................................................................. 100
Pathofysiologie ................................................................................................................................ 103
Casuistiek......................................................................................................................................... 103
Hoorcollege 5 – homeostase: water/zout ........................................................................................... 111
Samenstelling en volume lichaamsvloeistoffen, lymfe ................................................................... 111
Water in het lichaam ................................................................................................................... 111
Na, K in regulatie ............................................................................................................................. 113
Hormonen homeostatische functies ............................................................................................... 114
Na/K: relatie met hypertensie en cardiovasculaire mortaliteit ...................................................... 116
Zoutsensitiviteit ............................................................................................................................... 117
Beschadiging van endothelial glycocalyx .................................................................................... 120
Hoorcollege 6 – hematologie .............................................................................................................. 121
Hematopoietische stamcel .............................................................................................................. 121
Introductie hematopoiese ............................................................................................................... 122
Normaal bloedbeeld ........................................................................................................................ 123
2
, Normale bloedcelvorming ............................................................................................................... 124
Normale erythropoiese ................................................................................................................... 124
Epo en RBC-aanmaak ...................................................................................................................... 125
Beta thalassemie ......................................................................................................................... 128
Bloedgroepen .............................................................................................................................. 131
Leukocyten ...................................................................................................................................... 133
Fagocytose en destructie bacterie .................................................................................................. 133
Acute leukemie ............................................................................................................................ 135
Morfologie: myeloid vs. lymfocyt ................................................................................................ 136
Chronische myeoloide aandoeningen ............................................................................................. 140
Deel 3 – trombocyten en stolling .................................................................................................... 142
Ideopathische trombocytopenische purpera (ITP) ......................................................................... 143
Trombocytenfunctie in het lab ........................................................................................................ 144
Hoorcollege 7 – Farmacogenetica in de klinische praktijk .................................................................. 148
Kinetiek en farmacogenetica ........................................................................................................... 150
Genotypering vs. fenotypering ........................................................................................................ 150
KNMP werkgroep farmacogenetica ................................................................................................ 154
Hoorcollege 8 – lipoproteïne metabolisme en atherosclerose ........................................................... 156
Fysiologie ......................................................................................................................................... 156
Lipoproteinen .............................................................................................................................. 156
Lipoproteine metabolisme .............................................................................................................. 157
Pathofysiologie ................................................................................................................................ 160
Pathofysiologie van atherosclerose ............................................................................................ 160
Dyslipoproteinemieen ..................................................................................................................... 163
Familiaire hypercholesterolemie ................................................................................................. 164
Familiaire dysbetalipoproteinemie ............................................................................................. 165
Diagnose en behandeling ................................................................................................................ 166
Casuistiek......................................................................................................................................... 172
Hoorcollege 9 – glucose homeostase en diabetes .............................................................................. 175
Pancreas en glucose homeostase ................................................................................................... 175
Type 1 diabetes ............................................................................................................................... 177
Type 2 diabetes ............................................................................................................................... 181
Acute en late diabetische complicaties ........................................................................................... 185
Casus ............................................................................................................................................ 185
Diagnose/vervolg............................................................................................................................. 186
Wie wordt gescreend .................................................................................................................. 187
3
, Behandelingsopties ......................................................................................................................... 189
Hoorcollege 10a – tumormarkers ....................................................................................................... 190
Kanker.............................................................................................................................................. 190
Wat is een tumor marker ................................................................................................................ 191
Circulerende tumor DNA ................................................................................................................. 193
Welke genetische anomalieën veroorzaken kanker ....................................................................... 194
Endocriene kanker ........................................................................................................................... 195
Hypercortisolisme........................................................................................................................ 196
Hoorcollege 10b – voeding / evolutionaire medicatie ........................................................................ 198
Voeding............................................................................................................................................ 198
Verschillende typen voedingsbiomarkers ................................................................................... 198
Creatine – creatinine - spieren .................................................................................................... 199
Patiënten als model voor voedingsonderzoek ............................................................................ 201
Wat is creatinine? ........................................................................................................................ 203
Evolutionaire geneeskunde ............................................................................................................. 205
De nier, voeding en evolutie ....................................................................................................... 205
4
,Hoorcollege 1 – enzymen / eiwit merkers
Introductie klinische chemie
Klinische chemie kijkt naar lichaamseigenstoffen. Vaak in bloed: volbloed of plasma/serum. Maar ook
in urine kunnen analyses worden gedaan. Iets minder frequent worden feces, liquor, speeksel, zweet,
traanvocht, gal, pleuravocht, synoviaal vocht, ascites, etc. geanalyseerd.
Serum is gestold bloed, het waterige gedeelte houd je over. Dit is een ‘schoner’ materiaal dan plasma,
want er zitten minder eiwitten in. Alle stollingsfactoren zijn verbruikt en zitten in het stolsel. Als je een
serum te snel verwerkt in het laboratorium (te snel centrifugeert) kan het zijn dat er later in het proces
alsnog nastolling plaatsvindt. Dan ontstaan er kleine stolsels in het serum, dit kan verstoringen in de
bepaling veroorzaken.
Plasma is bloed met een middel om te zorgen dat het niet stolt. Hierdoor kun je het veel sneller
verwerken en heb je geen risico op nastolling. Echter je moet hier dus wel een additief aan toevoegen,
deze kunnen wel in een assay storen. Als je calcium wil meten moet je dat niet doen in een buis waar
EDTA in zit. Daarnaast bevat plasma de stollingsfactoren nog, dat betekent dat die eiwitten mogelijk
kunnen storen in bepaalde assays.
Plasma wordt vaker gebruikt, vooral omdat het sneller te gebruiken is. Serum is daarentegen wat
schoner materiaal.
Eiwitten in plasma/serum
Aan de ene kant vind je eiwitten in het plasma/serum die specifiek erin voorkomen, zoals albumine
(belangrijk voor colloïdosmotische druk). Daarnaast kun je ook enzymen terug vinden van exocriene
klieren, zoals amylase of lipase. Of cellulaire enzymen (komen in de cellen voor), zoals transamines
ALAT en ASAT.
Deze niet-plasma specifieke eiwitten vind je terug in het plasma doordat alles ‘lekt’ (fysiologische,
referentiewaarden). Als cellen kapot gaan komt een deel van de inhoud in het plasma vrij. Daarnaast
heb je een miljard endotheel cellen die eiwitten kunnen vrijgeven aan het bloed. Doordat je veel cellen
in het lichaam hebt, heb je ook veel cellen in het lichaam die per dag dood gaan. Eiwitten die specifiek
afgegeven worden zoals door de lever. Of eiwitten die vrijkomen bij dagelijkse activiteiten, zoals CK
(van de spieren) deze is de in ochtend lager dan aan het eind van de dag.
5
,Uitscheiding eiwitten uit plasma
Eiwitten die in het plasma zitten worden vervolgens weer door de weefsels opgenomen, om verder
gemetaboliseerd te worden. Of ze worden door de nieren uitgescheiden, dit zijn de laagmoleculaire
stoffen. Dit bepaalt de halfwaardetijd. Dit bepaald de concentratie die in het plasma/serum wordt
gemeten.
1. Opname door weefsel (voor verder katabolisme)
2. Uitscheiding door de nieren (vrnl ‘low molecular’) → halfwaardetijd
Halfwaardetijden enzymen in plasma
De halfwaardetijd kan heel erg variëren.
ASAT = Aspartaat-aminotransferase
ALAT = Alanine-aminotransferase
LDH = Lactaatdehydrogenase
CK = Creatinekinase
Waarom komen niet-plasma specifieke eiwitten in het plasma voor?
1. Alles ‘lekt’ (fysiologisch, referentiewaarden)
In verhoogde concentraties:
2. Verhoogde permeabiliteit van celmembranen zoals bijvoorbeeld bij necrose
3. Blokkade van secretie routes
4. Inductie/overproductie van eiwitten
Bloed is de spiegel van het lichaam. Een buisje bloed kan veel informatie geven over ziektebeelden in
het lichaam.
Sensitiviteit/specificiteit voor orgaanschade
Hoe goed je kunt nagaan of een specifiek orgaan aangedaan is, hangt af van de marker die je gebruikt.
En de sensitiviteit van de marker voor orgaanschade.
6
, Hoe hoog een enzym voorkomt in een orgaan ten opzichte van het bloed, bepaalt de sensitiviteit.
Bijvoorbeeld CK is een gevoelige marker voor spierschade, dit komt hoog voor in de spieren en laag in
het bloed.
De specificiteit wordt bepaald door de mate waarin het enzym in andere organen voorkomt.
Als je in het bloed een enzym aantreft dat bijvoorbeeld alleen in de lever voorkomt, dan weet je dat er
sprake van leverschade is. Als zo’n enzym in meerdere organen voorkomt dan weet je niet welk orgaan
beschadigd is bij een verhoogde concentratie in het bloed.
Hoe snel je iets kunt detecteren in het plasma hangt van een aantal factoren af:
1. Waar bevindt zo’n enzym zich
o Aan het plasmamembraan of in het cytoplasma, dan kun je het snel aantreffen in het
plasma
o Zit het in de mitochondriën zul je het pas bij grotere schade in het plasma ontdekken
Hoe snel je een enzym kunt meten in een circulatie hangt af van hoe ver zo’n celwaarde waar het
enzym uit vrijkomt van het bloedvat afligt. Als het direct naast het bloedvat ligt dan kun je het snel
detecteren, maar als het verder weg ligt moeten de enzymen verder reizen naar het bloed,
bijvoorbeeld via de lymfe.
Als er celschade ontstaat in de lever of mild (deze organen zijn goed doorbloed) zul je het vrij snel in
het bloed kunnen aantonen. Voor het hart geldt dat de cellen verder van de capillairen af liggen en de
wanden zijn wat dikker, daardoor duurt het iets langer voordat je die markers in het bloed kunt
aantonen. Spieren hebben nog dikkere basale membranen waardoor het langer duurt voordat de
inhoud van de cellen in het bloed aan te tonen is.
7
