Geneeskunde kwartaal 4
Thema 1: Zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten
Hulpboek Medische Kennis: H. 3, Decompensatio cordis
Decompensatio cordis of hartfalen betekent dat het hart onvoldoende in staat is het bloed rond te
pompen.
Bij hartfalen kunnen zowel symptomen ontstaan als gevolg van een afgenomen pompfunctie
(rechterhelft) als een afgenomen zuigfunctie (linkerhelft).
Als de pompfunctie onvoldoende is krijgen de organen te weinig zuurstof en voeding; vermoeidheid
kan optreden. Een ander probleem kan zijn dat de nieren minder goed kunnen functioneren; nieren
hebben een rol in regeling van hoeveelheid vocht en zuivering van het bloed; als de bloeddruk niet
hoog genoeg kan het bloed niet door de zuiveringsfilters stromen.
Ook zal de bloedtoevoer naar de longen verslechteren; gaswisseling raakt verstoord
Als de zuigfunctie onvoldoende is, hoopt zich bloed op in de longen en ontstaan er problemen in de
ademhaling. Er hoopt zich bloed op in diverse lichaamsdelen (onderbenen, buik, lever), waardoor
oedeem ontstaat.
Acuut hartfalen; klachten ontstaan binnen 24 uur (bijv. hartinfarct)
Het hart werkt als een zuig-pers-pomp: bij ontspannen (diastole) zuigt het hart bloed aan uit de
aders en stroomt het bloed van de boezems naar de kamers. Bij samentrekken (systole) perst het
hart he bloed de slagaders in.
Klep tussen rechterkamer en longslagader = pulmonalisklep
Klep tussen linkerkamer en aorta = aortaklep zijn gesloten als kamers ontspannen
Klep tussen rechterboezem en rechterkamer = tricuspidalisklep
Klep tussen linkerboezem en linkerkamer = mitralisklep zijn gesloten als kamers samentrekken
het hart is een spier die door elektrische prikkeling kan samentrekken. In de wand van de
rechterboezem van het hart zitten gespecialiseerde cellen (sinusknoop) die automatisch elektrische
prikkels opwekken. Deze prikkels leiden tot samentrekking van de boezems en kamers.
Het aantal hartslagen per minuut staat onder invloed van het zenuwstelsel (verlengde merg):
parasympatische zenuwen (nervus vagus) remmen en sympatische zenuwen stimuleren de
hartfrequentie. Ook hormonen als noradrenaline en adrenaline (uit bijniermerg) stimuleren de
hartactie, bijv. bij inspanning en stress.
De kracht waarmee het hart samentrekt wordt groter onder invloed van het sympatische
zenuwstelsel en (nor)adrenaline.
Frank-Starling-mechanisme: als bloedvolume in ventrikels groter wordt, worden de spierwanden
uitgerekt. Dit leidt tot een grotere contractiekracht
Aanvoerende bloedvaten splitsen zich in arteriën en arteriolen (in de organen), dan gaan ze over in
capillairen (haarvaten), gaan uiteindelijk over in venulen, gaan daarna weer over in venen; voert het
bloed af uit de weefsels.
,Bij hartfalen kunnen er zich 2 problemen voordoen in de hartfunctie:
- Systolische disfunctie: Hart kan niet goed samentrekken; pompt dan onvoldoende bloed
naar lichaam en longen
- Diastolische disfunctie: hart kan niet goed ontspannen doordat de wand stugger en dikker is
geworden; hart kan zich onvoldoende vullen tijdens de diastole. Zuigfunctie is verstoord; er
blijft meer bloed aanwezig in de aders en in de weefsels.
Decompensatio cordis is eigenlijk geen ziekte maar een syndroom: aantal symptomen die samen
optreden en waarvoor diverse oorzaken bestaan
Directe oorzaken van hartfalen:
- Hartinfarct; waardoor een gedeelte van het hartspierweefsel afsterft en het hart minder
goed kan pompen
- Hartkleppen die lekken (insufficiëntie)/ niet goed open gaan (stenose)
- Ritmestoornis van het hart; waardoor het inefficiënt pompt. Bijv. atriumfibrilleren; boezems
trekken niet goed samen; bloed kan minder goed naar de kamers stromen
- Als gevolg van COPD; longweefsel en bloedvaten in de longen kunnen aangetast zijn; er
ontstaat een hogere bloeddruk in de longslagaders (=pulmonale hypertensie); rechterkamer
zal een hogere druk moeten opbrengen; leidt tot vergroting van rechterventrikel en
decompensatie van de rechterharthelft
- Hypertensie; door langdurige belasting wordt hartspier dikker; wordt uiteindelijk stugger en
gaat minder goed functioneren
- Cardiomyopathie; ziekte van de hartspier. Hart is verwijd, stug en verdikt
Indirecte oorzaken van hartfalen:
- Koorts; stofwisseling is hoger; hart moet meer arbeid verrichten
- Anemie; bloedarmoede; zuurstoftransport is verminderd; hart moet harder werken
- Hyperthyreoïdie; te sterk werkende schildklier of juist een hypothyreoïdie; te traag
werkende schildklier: stofwisseling zal te sterk of te traag zijn; uit zich in een te sterke
stimulatie van het hart of juist een te zwak werkend hart
- Nierinsufficiëntie; nieren verwijderen te weinig vocht uit het lichaam; hoopt zich op in de
bloedvaten; hart wordt te sterk belast.
- Medicatie; bepaalde medicijnen remmen hartfunctie of zorgen ervoor dat het lichaam extra
vocht vasthoudt
Bij falen van rechterharthelft:
- Bloed wordt niet goed weggepompt (naar longslagader) en niet goed aangezogen uit de holle
aders
- Er treedt stuwing op in (holle) aders; zet zich voort in organen en weefsels
- Bloed kan niet goed worden afgevoerd; druk loopt op in de weefsels en weefselvocht en
afvalstoffen worden onvoldoende verwijderd; er blijft meer vocht in de weefsels; er ontstaat
oedeem (leidt vaak tot gewichtstoename)
- Bloed en vocht hoopt zich overdag op in benen, enkels en buik
- ’s nachts wordt het vastgehouden vocht in de bloedbaan opgenomen en met urine
verwijderd; ’s nachts extra plassen = nycturie
Falen van linkerharthelft:
- Bloed wordt niet goed weggepompt (naar aorta) en niet goed aangezogen vanuit longaders
, - Stuwing in de longaders; die zich voortzet in de longen. Als de druk te hoog wordt in de
longaders treedt er vocht uit de bloedbaan naar longweefsel; ernstige kortademigheid
- Klachten in liggende positie verergeren; orthopnoe
- Bij vorming van longoedeem kunnen ook bronchiën vernauwen (bronchospasmen) dit beeld
lijkt op astma; astma cardiale.
- Bij een bloeddrukdaling zal de nier renine afgeven; extra vocht wordt in de bloedbaan
vastgehouden; hart kan deze druk niet aan
- Verminderde doorbloeding handen en vingers; blauwkleuring (perifere cyanose), koude,
verminderde doorbloeding van spieren en vermoeidheid en zwakte
- Verminderde doorbloeding van de hersenen kan aanleiding geven tot verwardheid,
desoriëntatie en slaperigheid. In ernstige gevallen kan ademhalingscentrum niet goed
functioneren; Cheyne-Stoke-ademhaling
Bij decomp. Cordis vaak rechter- en linkterhelft tegelijk aangedaan. De functie van de ene helft kan
sterker verminderd zijn dan de ander, waardoor die klachten duidelijker aanwezig zijn.
Symptomen van hartfalen:
- Kernsymptomen: kortademigheid of vermoeidheid in rust of bij normale/geringe inspanning
en oedeem
- Aanvallen van nachtelijke kortademigheid en/of kortademigheid bij plat liggen
- Klachten die wijzen op hartziekte; pijn op de borst, hartkloppingen
Risicofactoren:
- Sommige medicatie: hartfunctie remmen of ervoor zorgen dat lichaam extra vocht vasthoudt
- Als je een afwijkende schildklier hebt of diabetes mellitus of anemie
- Voorgeschiedenis: hart- en vaatziekten of COPD
- Leeftijd; boven de 70
Er kan lichamelijk onderzoek plaatsvinden door:
- Gewicht te meten; oedeem leidt tot gewichtstoename
- Pols te meten; zwakke, vaak snelle pols
- Bloedruk meten; verlaagde bloeddruk
- Hart auscultatie; frequentie en regelmaat om hartritmestoornissen op te sporen en geruis
om klepafwijkingen vast te stellen
- Palpatie van hartpunt om na te gaan of het hart mogelijk vergroot is
- Auscultatie en percussie longen; aanwezigheid van vocht, piepen, afwijkende ademhaling
- Onderzoek van halsvenen; bij rechtsdecompensatie ontstaat een verhoogde druk in de
rechterboezem
- Nagaan van oedeem in onderbenen, enkels en voeten
Decompensatio cordis is niet te genezen, wel kan verdere achteruitgang voorkomen worden.
Preventie van hartfalen; aanpak risicofactoren van hart- en vaat ziekten, bijv.: hypertensie, hoog
cholesterol, diabetes, stoppen met roken en overgewicht.
Medicamenteuze behandeling:
- Diuretica: snelle vermindering van de hoeveelheid vocht in lichaam en bloedvaten
- ACE-remmers: remmen omzetting angiotensine I in angiotensine II, waardoor er minder
angiotensine II en aldosteron ontstaat. Angiotensine II heeft een vaatvernauwend en dus
bloeddrukverhogend effect. Aldosteron zorgt voor extra terugresorptie van water terug naar
bloed
, - Door verminderde bloedstroom kunnen er stolsels ontstaan; bestrijden met antistolling
Klinische Pathologie: Thema B, H. 8, Hart en vaten
8.1 Samentrekken van de linker kamer zijn te voelen als pulsaties aan arteriën in de pols, hals en lies.
Systematische circulatie= de grote bloedsomloop. Het bloed stroomt vanuit de linker ventrikel via
arteriën, capillairen en venen terug naar het hart. Onderweg wordt er zuurstof afgegeven aan de
organen en weefsels.
Pulmonale circulatie= de kleine bloedsomloop. Het bloed stroomt vanuit de rechterkamer via
longarteriën, longcapillairen en longvenen terug naar de linker boezem. Het zuurstofarme bloed
neemt zuurstof op via de haarvaten rond de longblaasjes.
Systole= fase waarin de kamers contraheren (samentrekken).
De aortaklep en de pulmonalisklep gaan open zodra de druk in de kamers hoger is dan arterieël. De
linker ventrikel pompt dan bloed naar de aorta en de rechter ventrikel naar de longslagader. De
atrioventriculaire kleppen (tussen boezems en kamers) blijven dicht bij kamercontractie; bloed kan
niet terug stromen naar de boezems.
Doordat er een golf met bloed in de slagaders komt; piekt de arteriële bloeddruk tijdens de systole
(bovendruk). Hoer groter het slagvolume hoe sterker de stijging. Deze systolische bloeddruk neemt
ook toe als de grote arteriën stijver worden; vaak bij ouderen.
Diastole= ventrikels zijn ontspannen en vullen zich met bloed vanuit de boezems.
De atrioventriculaire kleppen zijn dan open. De aortaklep en pulmonalisklep zijn juist gesloten om
terugstroom uit de arteriën tegen te gaan. De onderdruk is de laagste druk die wordt gemeten in de
slagaders, aangezien er tijdens de diastole niks in de slagaders wordt gepompt, maar het bloed wel
doorstroomt naar de haarvaten.
De diastole is afhankelijk van: het hartminuutvolume en perifere weerstand.
In rusttoestand zijn cellen negatief geladen ten opzichte van de omgeving. Prikkelbare cellen kunnen
depolariseren (ontladen) door importeren van positieve ionen uit de omgeving. Na+ (en Ca+) laten
instromen maakt ze dan minder negatief of zelfs licht positief geladen. Vervolgens kunnen ze weer
repolariseren door export van positieve ionen. K+ exporteren maakt ze dan weer negatief en opniew
prikkelbaar.
In het hart komt de prikkel normaal vanuit de sinusknoop in het rechteratrium. Deze depolariseert
spontaan; prikkel wordt gelijkmatig over de boezems verspreid. De prikkel loopt vast op het
bindweefsel tussen boezems en kamers, alleen de AV-knoop daarin geleidt; de AV-knoop vertraagt
de prikkelgeleiding naar de ventrikels, zodat deze nog ontspannen blijven terwijl ze voller gepompt
worden door de atria.
Na de vertraging wordt de prikkel via de bundel van His en Purkinjevezels verspreid over de
hartspier; de ventrikels depolariseren ordelijk en pompen tegelijk bloed in de arteriën.
Door K+ te exporteren depolariseren de ventrikels. Kaliumconcentratie is van groot belang voor het
hartritme.
Bloeddrukregulatie gaat via een snel systeem en een wat trager systeem:
- Snelle bloeddrukregulatie gaat via baroreceptoren in de aortaboog en de hals, de
hersenstam en het (ortho)sympatisch zenuwstelsel.
, o Adrenaline wordt afgegeven wanneer de bloeddruk daalt; versnelling hartslag en
vasoconstrictie in de huid en de buik.
o Is ook van belang bij acuut bloedverlies
o Bij plotselinge bloeddruk verhoging wordt dit systeem geremd en wordt de hartslag
lager
- Langzamere bloeddrukregulatie wordt geregeld door de nieren en bijnieren via het RAAS
o RAAS; wanneer er minder bloed door de nieren stroomt wordt er renine afgegeven
dat angiotensinogeen omzet in angiotensine 1; wordt door ACEnzym omgezet in
angiotensine 2; heeft 2 bloeddrukverhogende effecten: werkt direct
vaatvernauwend en zorgt voor afgifte aldosteron; zorgt voor natriumretentie.
o Is van belang bij dehydratie
Het hart zelf krijgt zijn zuurstof via de coronair arteriën (kransslagaders); maken deel uit van de
systematische circulatie.
Alleen als myocard van de linkerkamer ontspannen is, kan er bloed naar toe stromen via de coronair
arteriën.
Vlak achter de aortaklep ontspringen de coronair arteriën.
De arteriën naar de rechterarm en de hals rechts hebben een kort gemeenschappelijk stuk (truncus
brachiocephalicus). De slagaders naar de linkerarm en hals links ontspringen direct uit de aorta.
De slagaders naar de hals beginnen links en rechts met een arteria carotis communis. Splitsen zich
bij het strottenhoofd in links en rechts een arteria carotis interna en externa.
- Arteria carotis interna: brengen bloed naar de hersenen
- Arteria carotis externa: brengen bloed naar de rest van het hoofd
De arteriën in de arm:
- Achter het sleutelbeen heet het stukje arterie: a. subclavia
- In de oksel: a. axillaris
- In de bovenarm: a. branchialis
o Een vertakking van de arteriën in de arm is de a. radialis; te voelen in de pols
Belangrijke takken van de aorta in de buik:
- Truncus coaliacus (naar maag, milt en lever)
- Aa. Renales (nierslagaders)
- A. mesenterica superior (naar dunne darm en rechterdeel dikke darm)
Ter hoogte van de navel splitst de aorta zich in links en rechts een arteria iliacae communis; brengen
bloed naar organen in het kleine bekken.
De externa takken gaan via de lies naar de benen en heten:
- Boven de liesplooi: a. iliaca externa
- In het bovenbeen: a. femoralis
- In de knieholte: a. poplitea
Vanuit deze en andere slagaders komt het bloed in de arteriolen: zijn kleine arteriën met een dikke
spierwand, die vasoconstrictie en vasodilatatie mogelijk maakt. Door aanspannen en ontspannen van
glad spierweefsel in arteriolen wordt bloed naar behoefte over de organen verdeeld.
