Circulatie en Longen – Casussen
Week 1 – Stolling
Casus mevrouw Muré, 22 jaar:
Je bent co-assistent op afdeling Interne Geneeskunde en ziet op de Spoedeisende Hulp mevrouw Muré, 22 jaar, die
verwezen wordt door de huisarts in verband met verdenking op een trombosebeen rechts.
Je krijgt de opdracht van de supervisor om alvast eens te gaan kijken.
Wat zijn de gegevens die je uit de anamnese perse wilt weten?
- Ontstaanswijze, acuut of geleidelijk begin, duur en beloop van de klachten;
- Aard en lokalisatie van de klachten (pijn, zwelling, roodheid van de kuit, onderbeen, knie of bovenbeen);
- Risicofactoren voor DVT: eerdere episodes, oestrogeengebruik, maligniteiten, recent trauma van het been,
operatie, zwangerschap of kraamperiode, immobilisatie, reizen, bekende trombofilie of stollingsproblemen
in de familie.
Welke aspecten van het lichamelijk onderzoek zijn in dit geval cruciaal?
- Inspectie van beide benen, lettend op links-rechtsverschillen: de huid (kleurverschil en oedeem), uitgezette
niet-variceuze venen bij een liggende patiënt;
- Palpatie van het aangedane been: drukpijn over het verloop van de vene, drukpijn diep in de kuit;
- Verschil in maximale kuitomvang
- Temperatuur meting (uitsluiting er;ysipelas – wondroos/belroos).
Behoudens het gebruik van orale anticonceptie sedert 4 maanden zijn er geen luxerende factoren. De familieanamnese
vermeldt bij moeder op 34 jarige leeftijd een longembolie in het kraambed en bij een zuster van moeder een
trombosebeen tijdens een eerste zwangerschap. Het lichamelijk onderzoek is niet erg verdacht voor het bestaan van een
thrombosebeen. Je vindt slecht wat verdikking van de kuit rechts ten opzicht van links (4cm verschil in omvang).
Je besluit toch aanvullend onderzoek te doen om een diepe veneuze trombose (DVT) uit te sluiten.
Motiveer deze beslissing en geef aan welke onderzoeken er nu als eerste bij haar zijn aangewezen?
Het gebruik van orale anticonceptie verhoogt het risico op DVT. Daarnaast is de familieanamnese bij deze patiënt
positief, wat wederom het risico voor haar op DVT verhoogt. Ook is er geen trauma aanwezig dat de zwelling in de kut
verklaart en er is een verschil van meer dan 3 cm. De beslisregel volgens de NHG komt nu uit op een score van 4, wat
betekent dat er een echografie van het been moet worden aangevraagd. Zou de score 3 of lager zijn geweest, dan
wordt een D-dimeer bepaald.
- D-dimeer bepaling (<3): Binnen enkele uren na de vorming van een stolsel vindt afbraak van de
fibrineketens plaats, waarbij D-dimeerfragmenten in de bloedsomloop komen. Een DVT is onwaarschijnlijk
als de score op een beslisregel laag is én de D-dimeerbepaling lager dan de afkapwaarde. Een waarde boven
de afkapwaarde kan wijzen op een DVT maar ook aanwezig zijn bij een maligniteit, een infectie,
zwangerschap, na een operatie of als fysiologische variatie.
- Echografie: 2-puntscompressie-echografie heeft de voorkeur. Echografie waarbij ook de kuitvenen worden
onderzocht wordt niet geadviseerd. Bij de tweepuntscompressie-echografie worden de vena poplitea in de
knieholte en de vena femoralis communis in de lies gecomprimeerd. Omdat deze test niet sensitief genoeg is
om een DVT uit te sluiten, is het nodig dat patiënten na een week een tweede compressie-echografie krijgen.
