Week 2: fertiliteit en seksuologie
Hoorcollege: endometriose
Endometriose: dit is een goedaardige aandoening die alleen voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare
periode. Bij endometriose komt het endometrium (slijmvlies) dat de binnenkant van de uterus
bekleedt, ook buiten de baarmoeder te liggen, meestal in het kleine bekken (ovarium, uterosacrale
ligament, cavum douglasi, septum rectovaginale, blaas, darm, uteruswand). Verder kan het in de
neus, thorax, abdomen, navel of littekens voorkomen.
Incidentie: 2-45% van de fertiele vrouwen. Het is een hormoongevoelige ziekte, dus oudere vrouwen
hebben er minder last van.
Risicofactoren:
Moeder/zus met endometriosis
Jonge leeftijd menstruatie
Laat in overgang
Niet of weinig zwanger
Korte cyclus: waardoor vaker menstruatie
Etiologie: er zijn een aantal hypothesen voor het ontstaan van endometriose.
Retrograde menstruatie theorie: endometriumcellen die tijdens de menstruatie worden
afgestoten, komen via de tuba in het kleine bekken (retrograde menstruatie) terecht en gaan
daar groeien bijvoorbeeld in het peritoneum. Iedere vrouw menstrueert naast vaginaal ook
retrograad, maar normaal gesproken is de vrouw in staat het endometriumweefsel buiten de
uterus op te ruimen.
Coeloom metaplasie theorie: de coeloomholte (toekomstige peritoneaal holte) bevat
ongedifferentieerde cellen. Alle organen in het kleine bekken ontstaan embryologisch gezien
uit cellen die de coeloomholte omgeven. Deze coeloomcellen zijn zowel voorlopercellen van
endometriale als peritoneale cellen. Door metaplasie van deze cellen zou het mogelijk zijn
dat het ene cel type in het andere celtype verandert. De metaplasie wordt veroorzaakt door
hormonale stimulatie of inflammatie.
Directe transplantatie theorie: de endometriumcellen worden door chirurgie naar een
andere plaats getransplanteerd. Bijvoorbeeld bij episiotomie, hysterotomie, sectio en andere
gynaecologische ingrepen.
Lymfatogene en hematogene verspreiding: hierdoor kan endometriosis buiten het kleine
bekken vaak verklaard worden.
Immunologische theorie (cellulaire immuniteit): dit kan leiden tot een onvermogen om de
aanwezigheid van endometriuncellen op abnormale plaatsen te herkennen en op te ruimen.
Erfelijkheidstheorie: mogelijk spelen genen een rol bij het ontstaan van endometriosis.
Omgevingsfactoren: deze kunnen leiden tot het aan en uit zetten van het endometriose gen.
Ook geldt, hoe later je zwanger wordt, hoe meer kans op endometriose.
Plekken endometriosis:
Oppervlakkig: peritoneale endometriosis.
Diepe endometriosis: in douglas of septum rectumvaginale.
Ovariële endometriosis: in het ovarium. Dit uit zich met chocoladecysten.
Symptomen:
Dysmennoroe: pijnlijke menstruatie, waardoor behoefte is aan pijnstilling of verzuim van
werk/school. Dit kan veroorzaakt worden door endometriosis, maar ook door:
o Primaire dysmennoroe (fysiologisch)
1
, o PID (pelvic inflammatory disease)
o Adenomyosis (endometriosis interna): endometriosis in het
myometrium.
o Uterus myomatosus: we kennen 3 typen myomen: subsereus,
submucosaal en intra-muraal. Submucosaal geeft hevig
bloedverlies.
o Cervixstenose: meestal iatrogeen.
o Vagina septum: bij een dwars vagina septum kan er geen bloed uit de vagina.
o Hymen imperforatus: maagdenvlies is nog dicht, dus er kan geen bloed uit.
o Intra-uteriene synechiae (Asherman syndroom): verklevingen baarmoeder meestal
als gevolg van ingrepen in de uterus zoals een abortus.
Dyspareunie (pijn bij/na coïtus):
o Primair: diepe dyspareunie, door diepe endometriosis. Dit treedt op bij diepe stoten
tijdens de penetratie en geeft meestal een dof gevoel in de onderbuik.
o Secundair: oppervlakkige dyspareunie, vanwege een verhoogde bekkenbodem tonus
door de pijn. Dit treedt op bij penetratie of aanraking van de introïtus vaginae en
geeft een branderig gevoel.
Pijn bij defecatie of dysurie (pijn bij het plassen): bij endometriosis van de blaas en het
rectum. Dit is tevens cyclisch.
Pijn in onderbuik: niet altijd gebonden aan de cyclus.
Pijn in het bekken of onderrug: ongerelateerd aan de menstruele cyclus.
Onregelmatig bloedverlies: rectaal, haematurie en soms haemoptoe (samenhangend met
menstruatie).
Infertiliteit: vrouwen met endometriosis hebben eicellen van verminderde kwaliteit, de
bevruchte eicellen ontwikkelen minder goed, zij implanteren niet goed in het
baarmoederslijmvlies en er zijn meer miskramen.
Typisch: vrouwen hadden op de middelbare schoolleeftijd al ernstige menstruaties die van de pijn 2-
3 dagen niet naar school kunnen. Bij menarche beginnen de klachten dus. Daarom gaan deze meisjes
al snel aan de pil om de menstruaties en pijn te onderdrukken. Als zij zwanger willen worden en dus
stoppen met de pil, merken ze weer dat ze ontzettend veel pijn hadden bij de menstruatie.
Diagnostiek: op basis van de kliniek en het lichamelijk onderzoek kan vaak al de diagnose gesteld
worden.
LO: onderzoek abdomen naar palpabele weerstanden.
Gynaecologisch:
o Speculumonderzoek: afwijkend onregelmatig weefsel in fornix posterior. Dit ziet
eruit als paars-blauwe doorschemerende bobbeltjes, die soms bloeden.
o VT: gevoelig, ongerelmatigheden vaginawanden en fornices, weerstanden in septum
rectovaginale en cavum douglasi. Het zit vooral in de achterste fornix (tussen vagina
en rectum).
Transvaginale echografie: hiermee kan je ovariële en diepe endometriosis zien. Op een echo
kan een endometrioom (bloedophopingscyste) worden aangetoond. Dit is een cyste met oud
bloed (relatief echoarm). Soms wordt een echodense laesie in de wand van de cyste gezien,
dit zijn ijzersteentjes (ijzer uit Hb stapelt zich op). Deze laesies kunnen verward worden met
een dermoïdcyste of een carcinoom. Je ziet geen oppervlakkige peritoneale endometriose.
MRI: hiermee kan actieve endometriosis >1 cm worden aangetoond. Dit wordt alleen gedaan
op indicatie, namelijk het vermoeden van endometriosis infiltrerend in de darm of blaas.
Laparoscopie: dit is de gouden standaard om de diagnose endometriosis te stellen. Dit wordt
aangeboden wanneer de vrouw door haar klachten wordt beperkt in haar functioneren. De
2
, actieve laesies worden gezien als rode inflammatie en de inactieve laesies als littekens.
Typisch is de “chocolade cyste”.
Indeling: volgens ASRM. De gradering heeft geen relatie met de hoeveelheid klachten van de patiënt.
Graad 1 (minimaal): oppervlakkige laesies met hooguit lichte adhesies.
Graad 2 (mild): graad 1 + diepere laesies in de ruimte van Douglasi.
Graad 3 (matig): graad 2 + endometriomen van ovaria en meerdere adhesies.
Graad 4 (ernstig): graad 3 + grote endometriomen en uitgebreide adhesies. Dit noemen we
ook wel een “frozen pelvis”.
Behandeling:
Medicamenteus:
Pijnstilling: NSAID’s (zoals voltaren, ibuprofen of naproxen), soms ondersteund met
paracetamol, worden gegeven als symptomatische behandeling tegen pijn. Deze moeten
worden ingenomen de dag voor de menstruatie.
Indicaties: vrouwen met kinderwens, vrouwen met contra-indicaties voor hormoontherapie.
Cyclussuppressie:
o Anticonceptie: door de combinatiepil continu te slikken, kan een
“pseudozwangerschap” worden bewerkstelligd.
Nadeel is dat eventueel doorbraakbloedingen kunnen ontstaan.
o Progesteron: progestageen inhibeert de groei van het endometrium, hierdoor wordt
de menstruatie minder of geheel uitgeschakeld. Dit is een beter middel, omdat er
geen oestrogenen worden toegediend.
Dit geeft meer bijwerkingen dan de pil, namelijk vocht vasthouden, meer labiele
periodes en gewichtstoename.
o Gonadotropine agonisten (GnRH agonisten): zoals nafareline. Door continu GnRH toe
te dienen, in plaats van pulsatiel, wordt de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as stil
gelegd. GnRH agonisten zorgen ervoor dat de ovaria geen oestrogeen meer
produceren, waardoor een “pseudomenopauze” ontstaat.
Bijwerkingen zijn flushing, droogheid vagina, osteoporose en stemmingswisselingen.
Vooral de osteoporose is ernstig, meestal wordt het middel daarom ook maar 6
maanden gegeven, omdat anders verlies van botdichtheid optreedt.
Add back therapie: klein beetje oestrogeen terug geven aan mevrouw om
bijwerkingen tegen te gaan als deze heel ernstig zijn.
Chirurgisch:
Een operatie moet altijd gecombineerd worden met een medicamenteuze behandeling. Als je dit niet
doet dan is de kans dat endometriosis binnen een jaar na OK terugkomt ong 90%. Als mensen geen
klachten hebben opereer je niet. Als mensen zwanger willen worden, opereer je vaak eerst.
Laparoscopie of laparotomie:
o Adhesiolysis: adhesies verwijderen.
o Cystectomie: cystes verwijderen als ze last geven. Dit geeft veel schade als de
endometriose cyste aanwezig zijn in de ovaria. Er moet een balans worden gezocht
tussen het sparen van de ovaria en de kans op recidieven.
o Punctie, coagulatie: cystes open maken of verbranden. Dit heeft een hoge
recidiefkans.
Hysterectomie: indien symptomen zo ernstig zijn en patiënt geen kinderwens heeft. Vaak
wordt één ovarium of beide ovaria verwijderd, omdat symptomen anders terug kunnen
komen.
3
