Impingement / SAPS (subacromiaal pijnsyndroom).
Incidentie en prevalentie.
- Incidentie: 23/1000 patiënten per jaar
- Prevalentie: 35% patiënten
- Meer vrouwen dan mannen
- Gem. 40 – 60 jr.
Risicofactoren.
- Bovenhandse sporten
- Bovenhandse werkzaamheden
- Leeftijd >40 jr.
- Uit onderzoek blijkt dat zowel het posterieure kapsel beperking als verkorting van de m. pectoralis
minor een risicofactor is bij bovenhandse sporten.
Beloop.
- Herstel bevorderend: actieve leefstijl en jongere leeftijd (<40 jr.)
- Herstel belemmerend: langdurige bestaande klachten, ernstige pijnen, geleidelijk ontstaan klachten,
nekpijn, functiestoornis CTO en ongunstige arbeidsomstandigheden.
- Beloop:
o gemiddeld 11 fysiotherapeutische behandelingen.
o 30% is na 6 weken hersteld
o 50% na 6 maanden
o 60% na 1 jaar
Pathologie.
Impingement is een inklemming van weke delen en kan worden onderverdeeld in:
A. Primair: AC-osteofyten, type acromion, tendinose.
B. Secundair:
a. dysfunctie rotator cuff,
i. verstoorde caudale migratie caput humerii
ii. (partieel) ruptuur
iii. ontsteking
iv. zwelling
b. instabiliteit,
i. type 1: traumatische type
ii. type 2: A-traumatische type
iii. type 3: Neurologische- en spierdysfunctie
c. scapulaire dyskinesie,
i. Kibler type 1: tilting / tipping
ii. Kibler type 2: winging / alata
iii. Kibler type 3: shrugging
iv. Kibler type 4: rotary winging symmetirsch.
d. SLAP-leasie (superior labrum anterior tot posterior laesie),
i. (Partieel) ruptuur laburm
e. ruptuur m. biceps caput longum,
i. (partieel) ruptuur
f. GIRD (glenohumeraal internal rotation deficit
i. Mini-traumata van het posterieure kapsel, waardoor littekenweefsel ontstaat.
C. Extern (80%): in de subacromiale ruimte
D. Intern (20%): intra-articulair
,Diagnostisch proces.
Screening.
- (Recent) trauma - Kanker in voorgeschiedenis
- Al langer bestaande (onverklaarde) koorts - Algemeen onwelbevinden
- Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 - Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van
kg / maand ) houding veranderd bent)
- Langdurig gebruik corticosteroïden - Uitgebreide neurologische tekenen en
- Constante pijn die niet afneemt in rust of symptomen
bij verandering van positie
Anamnestische onderscheidende factoren SAPS:
- Pijn rondom deltoïdeusregio, - Klikkend, klakkend geluid
- Scherpe pijn, - pijn bij bovenhandse bewegingen (painfull
- Nachtelijke pijn, arc)
- Instabiliteit gevoel
Anamnestische onderscheidende factoren bij instabiliteit
Type I (trauma aanwezig)
Positieve apprehension in anterieure richting,
Verzwakking van rotator cuff en voornamelijk de m. subscapularis.
Trauma moment.
Type II (afwezigheid van een verstoord aanspannings- en bewegingspatroon)
Positieve apprehension met tekenen van toegenomen kapsulaire laskheid,
Vergrote exorotatie;
Soms is er sprake van een afname in endorotatie richting / GIRD.
Werpsporter.
Type III (aanwezigheid van een verstoord aanspannings- en bewegingspatroon)
Abberatie van de globale spiergroepen,
Onderdrukking van de rotator cuff door de globale spiergroepen,
Differentiaal diagnose bij SAPS (zonder trauma):
- subacromiale aandoeningen - Reumatoïde artritis
- frozen shoulder - Instabiliteit schoudergewricht
- artrose - Aandoeningen CWK (artrose, hernia CWK)
Lichamelijk onderzoek.
Basis functie onderzoek:
- ADL (i.c.m. actief onderzoek) - Weerstand onderzoek
- Inspectie - Passief onderzoek
- Palpatie - Oriënterende spierlengte test
Specifiek functie onderzoek:
Om impingement in te sluiten kan het stroomdiagram van Cools (2008) of het cluster van Michener (2009)
worden gebruikt. Het cluster van Michener is positief als 3 van de 5 testen positief worden bevonden.
Cluster van Michener
Test Sn Sp uitkomst
Hawkins-Kennedy 0.79 0.59 Herkenbare pijn posterieur of anterieur.
Neer 0.81 0.54
Painful arc 0.75 0.67
Empty can (jobe-test) 0.50 0.87
External rotation resistance 0.56 0.87
3 van de 5 testen positief is impingement
geïncludeerd. Sn=0.75, Sp=0.74, +LR=2.93 en –LR=0.34
,Het stroomdiagram van Cools (2008) is een stroomdiagram waarin wordt gezocht naar de oorzaak van de
impingement. Hierbij heet Cools verschillende testen geselecteerd die een richtlijn vormen om 1 of meerdere
onderliggende oorzaken voor de SAPS te diagnosticeren.
Cools maakt in het stroomdiagram onderscheid in extern, intern, primair en secundair impingement. Dit doet
ze door tijdens de testen uit te vragen waar de herkenbare pijn wordt opgewekt. Bij een negatieve Jobe en
Hawkins-kennedy en pijn aan de posterieure zijde tijdens de apprenhension en de test van Neerd wordt
internal posteriorsupererior glenoid impingement waarschijnlijker. Hierna kan de patiënt binnen het
stroomdiagram alleen nog maar een secundair impingement hebben. De testen die hierop volgen dienen
ervoor om een specifieke oorzaak voor de secundaire impingement te achterhalen. Als aan het begin van het
stroomdiagram de Jobe, test van Neer, Hawkins-kennedy en apprehension test positief zijn, waarbij pijn bij de
apprehension en test van Neer anterieur is, dan wordt externe impingement waarschijnlijker. Om het
onderscheid te maken tussen een primair of secundair impingement worden twee instabiliteit testen
uitgevoerd, te weten: relocation en release (surprise). Deze twee testen dienen positief te zijn om secundaire
impingement in te sluiten en middels specifieke testen de oorzaak van het impingement te achterhalen. Indien
de relocation test negatief is dan wordt primaire impingement waarschijnlijker. Het is dan noodzakelijk om via
het uitvoeren van de full can test te achterhalen of de rotator cuff betrokken is. Indien de test positief is dan is
er een grootte waarschijnlijkheid dat het impingement ontstaat door een betrokkenheid van de rotator cuff.
,Het is mogelijk om testen toe te voegen om de fysiotherapeutische diagnose kracht bij te zetten. Onderstaand
tabel omvat de specifieke testen van het stroomdiagram, aangevuld met andere specifieke testen.
Scapula dyskinesie testen. In- of uitsluiten betrokkenheid scapula bij impingement klachten
Scapula In- of uitsluiten De manuele assistentie geeft vermindering van de klachten = test positief.
assistance betrokkenheid
test (SAT) scapula bij
capula impingement De manuele assistentie geeft vermindering van de klachten en een toename van
repositie test klachten elevatiekracht = test positief.
(SRT)
Rotator cuff testen. In- of uitsluiten van een rotator cuff pathologie.
(gerber) lift- m. subscapularis Test is positief als PT niet actief het dorsale deel van de hand los kan krijgen van
off test de mid-lumbale wervelkolom.
External m. supraspinatus Ontstaan van een lag of angulaire drop = positief.
rotation lag en Zowel de infra als supra kan aangedaan zijn
sign m. infraspinatus
Drop arm test m. supraspinatus Ontstaan van een lag of angulaire drop = positief.
Indien de external rotation lag sign positief was en de drop arm is negatief dan is
de supraspinatus aangedaan.
Lateral jobe m. supraspinatus Niet in staat op de arm in positie te houden en / of hevige pijn.
test
Full can test m. supraspinatus Niet in staat op de arm in positie te houden en / of hevige pijn.
Biceps / SLAP testen
O’ Brien test Labrum superior Eerste deel pijn aanwezig is die bij het tweede deel verminderd of verdwenen is.
of AC-gewricht bij Pijn gelokaliseerd rond het AC-gewricht of het acromion kan wijzen op AC-
secundaire betrokkenheid.
impingement. Pijn of een pijnlijk klikken in het schoudergewricht zelf zou kunnen wijzen op een
SLAP.
Speed’s test Biceps brachii Pijn rond het bicipitale glijvlak.
caput longum
Biceps load 2 SLAP laesie (meer) pijn bij het buigen tegen weerstand.
test zonder dislocatie
Glenohumerale anterieure instabiliteit testen.
Sulcus sign instabiliteit Positief laxiteit: ontstaan sulcus
Positief instabiliteit: ontstaan sulcus + ontstaan pijn/angst
Load en shift Positief: ontstaan van pijn/angst of verschuiving tot of over de rand van het
test glenoïd.
Jerk test Positief: biij schok of klik tijdens beweging met of zonder pijn. Een pijnlijke klik
(dorsaal) duidt op mechanische schade (labrum).
Apprehension Instabiliteit Positief bij angst en niet toelaten van de beweging (apprehension) of pijn
Relocation (ventraal) bij bewegen die afneemt bij de relocation test.
Release
(surprise) methodologische kwaliteit:
apprehension
Sn Sp +LR -LR
Pijn 0.50 Pijn 0.56 Pijn 1.1 Pijn 0.89
Appr 0.72 Appr 0.96 Appr 20.2 Appr 0.29
Beide 0.60 Beide 0.95 Beide 53 Beide 0.47
relocation
Sn Sp PVW NVW
0.68 100 100 78
Release
Sn Sp +LR -LR
92 89 8.3 0.09
GIRD test. In of uitsluiten van een glenohumeraal internal rotation defecit.
Passieve GIRD in- of Meer dan 20 graden verschil in endorotatie tussen beide schourders.
endorotatie uitsluiten
test
,Specifiek onderzoek bij instabiliteit.
- een sway-back houding (meer kyfosering thoracaal).
o Dit resulteert in een slechte rompstabiliteit en veranderde scapulaire houding.
- verkort kapsel.
o Ondanks deze verkorting willen zij toch de beweging maken, waardoor er te veel rek op het
kapsel komt. Hierdoor neemt de spanning in het kapsel af en de instabiliteit toe. Deze
toename van instabiliteit wordt hypermobiliteit van het kapsel genoemd.
In je onderzoek wil je de instabiliteit classificeren in een:
Type I (trauma aanwezig)
Positieve apprehension in anterieure richting,
Verzwakking van rotator cuff en voornamelijk de m. subscapularis.
Trauma moment.
Type II (afwezigheid van een verstoord aanspannings- en bewegingspatroon)
Positieve apprehension met tekenen van toegenomen capsulaire laskheid,
Vergrote exorotatie;
Soms is er sprake van een afname in endorotatie richting / GIRD.
Werpsporter.
Type III (aanwezigheid van een verstoord aanspannings- en bewegingspatroon)
Abberatie van de globale spiergroepen,
Onderdrukking van de rotator cuff door de globale spiergroepen,
Specifiek onderzoek bij scapulaire dyskinesie.
Scapula dyskinesie is een veroorzaker of een instandhouder van de impingement symptomen. De testen
zeggen niets over dyskinesie, maar zeggen allen dat er een verandering is van de scapulaire beweging. Mocht
er scapula dyskinesie worden geïncludeerd dan volgt er de classificatie van Kibler:
type Zichtbare Onderzoek mogelijkheden Mogelijke oorzaak Overreactie Onderreactie
kenmerk
1 (tipping / Prominente m. pectoralis minor Inactieve m. trapezius pars m. m. trapezius
inferior angulus verkorting ascendens. pectoralis ascendes, m.
dysfunctie) inferior, CTO mobiliteit Hypertone pectoralis minor en lattisimi
met name Lumbale stabiliteit (uvm minor en of major. major. dorsi en m.
bij handen keten). Verkort posterieur kapsel serratus
in de zij. anterior.
2 (winging / Actieve Dynamische winging: m. Verzwakte m. trapezius Humerale Bij
alata / winging bij serratus anterior verzwakt. ascendens, m. serratus rotatoren. dynamische
mediale anteflexie anterior en m. rhomboid. dysfunctie.
dyfunctie) elvatie. Statische winging: m. Hypertone infraspinatus. m. trapezius
rhomboid verzwakt. Posterieure beperking ascendes, m.
glenohumeraal. serratus
anterior en
Bij stastische
dysfucntie:
m.
rhomboid.
3 (shrugging Hoogstand Mobiliteit m. levator Overactiviteit van de m. m. levator m.
/ superior van de scapula en m. trapezius levator scapula en m. scapula en trapezieus
dysfunctie) scapula. pars descendens. trapezius pars descendens. m. trapezius ascendes
Coördinatie m. trapezius Inactieve m. trapezius pars decendes.
pars ascendens ascendens.
4 Geen Geen afwijkingen, alleen Te weinig kracht. Kan in Hypertonie
(symmetrie) zichtbare tijdens kracht / weerstand alle scapulaire spieren m. levator
afwijkingen, zal er een verzwakking voorkomen. scapulea
maar SAT optreden.
en SRT zijn
wel positief.
,Scapulaire dyskinesie wordt gekenmerkt door een:
gebrek aan opwaartse verminderde vergrote medio-
laterale-rotatie, en/of; posterior tilt, en/of; rotatie
De veranderde scapulakinesie kan niet alleen worden toegeschreven aan het probleem van de aanspanning- of
bewegingsverloop. Er kan ook (in combinatie) sprake zijn van een mobiliteit probleem.
Scapula rehabilitatie algoritme (Kibler).
Zoals hier boven zichtbaar is zijn er twee mogelijke veroorzakers voor scapulaire dyskinesie:
Linker kolom: gebrek aan wekedelen flexibiliteit
Rechter kolom: gebrek aan spier prestaties. Gebrek aan wekedelen flexibiliteit.
Dit kan worden veroorzaak door:
scapulaire spieren:
o m. pectoralis minor. Gevolg: anterior tipping scapula, vergrote CTO/ thoracale kyfose,
vergrote endorotatie en/of afgevlakte lordose lumbaal.
o M. levator scapula. Gevolg: hoogstand scapula.
o M. rhomboideus. Wordt / is verzwakt doordat de m. pectoralis minor wordt / is verkort.
glenohumerale spieren en/of kapsels:
o posterieure kapsel. Gevolg: verminderde endorotatie.
o M. infraspinatus. Gevolg: hypertoon en komt daardoor eerder op spanning.
o M. latissimus dorsi. Gevolg: hypertoon en beperkt de later-rotatie van de scapula.
Gebrek aan spier prestaties.
Dit kan worden veroorzaakt door:
A. spiercontrole:
A. co-contractie
B. verstoorde agonist versus antagonist mechanisme:
M. rhomboideus versus m. pectoralis minor,
m. trapezius decendens en m. levator scapula versus m. trapezius ascendes,
tranversus en m. serratus anterior.
B. Spiersterkte:
A. M. trapezius pars ascendens en transversus. Gevolg vaak verzwakt.
B. M. serratus anterior. Gevolg: vaak verzwakt.
Spiercontrole + spierkracht maakt het actieve bewegingspatroon van de scapula. Als er uit het onderzoek blijkt
dat er voldoende kracht aanwezig is, dan zal hoogstwaarschijnlijk het aansturingspatroon verstoord zijn. Als er
kracht te kort is, dan zal de er op hypertrofisch niveau getraind moeten worden.
Bij Kibler type 4 (symmetrisch) zie je tijdens de inspectie of ADL geen bijzonderheden. Deze mensen hebben
voldoende kracht voor een normaal actief bewegingspatroon. Echter bij het tillen van gewicht zullen er
afwijkingen optreden. Bij type 4 is er vaak sprake van voldoende controle, maar onvoldoende kracht. Het is dus
aan te raden om tijdens het ADL-onderzoek ook een ADL-handeling met gewicht uit te laten voeren. Uit de
anamnese komt vaak het volgende naar voren: vermoeid gevoel rondom het schouderblad, zeurend gevoel en
instabiel gevoel van de schouderblad.
,Aanspanningspatroon.
A. Tot 90 graden abductie: UT, LT en SA stabiliseren voornamelijk.
B. 90 tot 120 graden abductie: UT verkort. De SA en MT blijven op de zelfde lengte en behouden hun
stabiliserende functie.
C. 120 tot 180 graden abductie: de LT heeft de ideale lijn om de scapula op zijn plek te behouden, omdat
hij op de as van de spina scapula ligt. Tijdens de maximale abductie elevatie beweegt de rotatiepunt
van de scapula richting het AC-gewricht.
Onderzoeken hebben verschillende spieractiviteit en bewegingspatronen aangetoond bij mensen met
impingement. Deze patronen omvatten andere spieractiviteit of krachverandering in de timing van de SA, UT,
LT en MT. Vaak zit men een:
verminderde kracht van de SA.
Verminderde spieractiviteit LT en MT
Hyperactiviteit van de UT.
Valkuilen en inachtnemingen.
Oorzaak-gevolg. Is de scapulaire dyskinesie nu een oorzaak of een gevolg van een andere pathologie.
Wat is normaal. Is het scapulaire patroon wel afwijkend, of is dit normaal bij deze persoon.
Kinetische keten. Is het scapulaire patroon sport specifiek aangepast?
Vaak meerdere afwijkende patronen.
Therapeutisch proces schouder pathologie.
Scapulaire dyskinesie.
In geval van wekedelen flexibiliteit problematiek:
Manuele rektechnieken: translaties en tractie.
Angulaire rektechnieken: cross body stretch en sleeper stretch (goed toepasbaar bij GIRD).
In geval van spiercontrole problematiek werk je op in fasen met een gemiddelde duur van 12 weken (Cools
2014):
1. Verbeteren proprioceptie (selectief aanspannen LT) en normale scapulaire rust positie.
a. Je werkt van centraal naar perifeer. Dus vanuit de wervelboog naar buiten.
b. Oefening: scapula oriëntatie oefening. Hierbij palpeert de FT het coracoid en vraagt
vervolgens aan de PT om deze terug te trekken van de vinger.
c. Eventueel gebruik maken van therapeutische tape ter bewustwording.
2. Spiercontrole tijdens ADL-handelingen.
a. Trainen van co-contractie tijdens basisposities.
b. Open-keten training therapie: low row, one arm dumbell row, robbery oefening (PT beweegt
schouderbladen naar elkaar toe).
c. Gesloten-keten training therapie: (wall) push up. Push up up de ellebogen, Wall slide en
dynamic hug en supine punch oefeningen versterken specifiek de SA.
d. De nieuwe scapulaire positie weten te handhaven zonder en tijdens weerstand.
3. Spiercontrole tijdens sport specifieke handelingen.
a. Werpsporters: gericht op de exorotatoren en excentrsiche training.
b. Zwemmers: gericht op core-stability en handhaving positie scapula. Geen plyometrie
oefeningen.
c. Gymnasten en klimmers: high-level of gelsoten-keten oefeningen.
Rotator cuff ruptuur.
Conservatief
- Leefregels
- Oefentherapie om de resterende rotator cuff spieren te versterken en de functie over te nemen.
, Glenohumerale instabiliteit.
Volgens Jaggi (2010).
Fase 1 (acute fase):
Type I:
- Rust geïndiceerd
- Kijk uit voor stijfheid, spieratrofie en verlies proprioceptie.
Type II en type III:
- Geen rust geïndiceerd, maar vermijd activiteiten die de symptomen verergeren en de hierdoor
ontstaande verkeerde bewegingspatronen.
- Gesloten keten oefeningen, co-contractie, spieractivatie en proprioceptie. In eerste instantie dienen
de gesloten keten oefeningen in S=0 te worden uitgevoerd. Dit om verhoogde (af)schuifkrachten
glenohumeraal te minimaliseren.
Fase 2:
- Focus op vroege rotator cuff aanspanningspatronen, spierbalans en kr. Uith.
- Treat te joint first. Mocht er atrogene en/of myogene mobilisatie nodig om de ROM te vergroten of is
er sprake van GIRD? Dan eerst dat verhelpen, voordat je gaat trainen.
- Rotator cuff manchet vooral kr. Uith. trainen.
- Het is belangrijk om de m. infraspinatus isometrisch te trainen, om dat op langer termijn instabiliteit
type I te voorkomen voor type II om het aanspanningspatroon van m. infraspinatus te optimaliseren.
- Bij type III belangrijk om de core-stabiliteit te trainen. Uit onderzoek is gebleken dat de core-stabiliteit
een rol speelt in de stabiliteit van de schouder.
- Als in S=0 veilig en stabiel kan worden getraind, mag en (manuele) balans verstoring worden
ingebracht, om zo neuromusculaire aansturing en reflexen te trainen.
Fase 3:
- Krachtopbouw globale spiergroepen en kr. Uith. van de lokale spiergroepen
- Trainen van functionele ADL-handelingen.
- Toevoegen van plyometrie en snelheidsoefeningen als er sport specifiek getraind dient te worden.
Duur revalidatie.
De lengte van het revalidatie programma zal per individu en type (I, II of III) variëren. Bij operatieve ingreep
type I is er een gemiddelde terugkeer richting sport rond de 4 maanden, maar is afhankelijk van type operatie
en de mate van trauma. Type II en type III patiënten zijn gemiddeld 6 maanden aan het revalideren.
GIRD.
Arthrogeen: posterieure kapsel moet worden verlengt
Myogeen: voornamelijk de m. infraspinatus en soms de m. latissimus dorsi nemen een verkeerde houding aan.
Het verkorte dorsale kapsel zorgt voor een ventrale migratie van de caput humeri en de draai as. Het ventrale
kapsel is daarin tegen vaak verzwakt door de veelvuldige ventrale migratie van de caput humeri.
Interventies:
Cross body stretch. Rekt de volgende structuren op:
o Dorsale kapsel;
o M. infraspinatus.
Sleepers stretch. Rekt de volgende structuur op:
o Voornamelijk het dorsale kapsel.
SLAP laesie.
Postoperatief
- 4 – 6 weken: geleid actief van 0-90 graden anteflexie en abductie, exorotatie 0-30 graden.
- 6 – 16 weken: volledige functie van de schouder onbelast oefenen en een progressief kracht
oefenprogramma tot 90 graden.
- 16 weken – 26 weken: bovenhandse en/of sport specifieke bewegingen toevoegen. Concentrische
endorotatie/exorotatie-ratio (100/60-70%) genormaliseerd te zijn.
- 26 weken: volledig bovenhands oefenprogramma.
- Tussen de 30ste – 38ste week: de sporter is in principe weer gereed voor competitieve sport.
