Specialistische farmacotherapie
Schildklieraandoeningen – Katja Taxis
Regulatie schildklierfunctie
- Thyrotropin releasing hormon (TRH) uit de hypothalamus
stimuleert de secretie van thyroid stimulating hormone (TSH) in
de hypofyse
- TSH stimuleert de afgifte van schildklierhormoon aan de
bloedbaan
- Negatieve terugkoppeling van schildklierhomonen (vnl. T3) op de
afgifte van TSH uit de hypofyse
Schildklieraandoeningen
- Hypothyreoïdie
Verhoogd TSH en verlaagd T4
Ziekte van Hashimoto (auto-immuunziekte)
Behandeling: levothyroxine
- Hyperthyreoïdie
Verlaagd TSH en verhoogd T4
Ziekte van Graves (auto-immuunziekte)
Behandeling: carbimazol, thiamazol en jodium/jodiden
Schildklierfunctiestoornissen kunnen ontstaan door het gebruik van lithium en amiodaron.
1
,Algemene farmacotherapie deel I – Edgard Weening
Aangrijpingspunten antibiotica
- Celmembraan; polymyxine en daptomycine maken het celmembraan permeabel cel lekkage
celdood.
- Foliumzuur metabolisme; trimethoprim en sulfonamiden verhinderen de synthese van
dihydrofoliumzuur en tetrahydrofoliumzuur (bouwstenen voor DNA).
- Celwand; penicillines, cefalosporine en carbapenem verstoren de crosslinking van de
peptidoglycaanlaag de celwand verliest zijn stevigheid en de cel knapt.
- DNA-gyrase; chinolonen grijpen aan op DNA-gyrase DNA kan niet meer goed opwinden en
ontwinden celdood.
- Eiwitsynthese; macroliden binden aan de 50S-ribosomale subunit, waardoor de eiwitsynthese
wordt geremd. Tetracyclines, aminoglycosiden en nitrofurantoïne binden aan de 30S-subunit
van het ribosoom, waardoor de eiwitsynthese wordt geremd.
Resistentiemechanismen
- Modificatie; veranderen aangrijpingspunt voor antibiotica
- Efflux-pomp; versterkt uitstroom van het antibioticum uit de bacterie
- Inactivatie; bacterie bindt een fosfaatgroep aan het antibioticum, waardoor dit moeilijker kan
binden aan het bacteriële ribosoom. Penicillines kunnen worden geinactiveerd door
bètalactamase producerende bacteriën. Dit kan worden geremd door clavulaanzuur.
- Verminderde doorlaatbaarheid van de celwand ; modificatie van eiwitten in de celwand
Grampositieve en gramnegatieve bacteriën
- Grampositieve bacteriën hebben een plasmamembraan dat bestaat uit een fosfolipide
dubbellaag. De celwand van grampositieve bacteriën bestaat uit een dikke peptidoglycaanlaag.
- Gramnegatieve bacteriën hebben zowel aan de binnenzijde als aan de buitenzijde een
fosfolipide dubbellaag met daartussenin een wat dunnere peptidoglycaanlaag.
Luchtweginfecties
- Hoe dieper de infectie, hoe zieker de patiënt.
- Infecties van de onderste luchtwegen: bronchitis en pneumonie.
Ziekteverwekkers: met name gramnegatieve bacteriën.
- Infecties van de bovenste luchtwegen: rhinitis, sinusitis, otitis en tonsillitis.
Ziekteverwekkers: met name grampositieve bacteriën.
Beleid bij luchtweginfecties
- Als de huisarts niet zeker weet of er sprake is van een luchtweginfectie CRP-meting
CRP is een acuut fase eiwit dat wordt gemaakt bij de aanwezigheid van cytokines.
CRP verhoogd ergens in het lichaam is een ontsteking.
› Het beleid (wel of geen antibioticum) hangt behalve van het hebben van een
pneumonie ook af van de aanwezigheid van andere risicofactoren:
o Kenmerken van ernstig ziek zijn : tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD < 90,
DBD < 60 mmHg) en/of verwardheid
o Risicofactoren voor gecompliceerd beloop : leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar.
o Relevante comorbiditeit: vooral hartfalen, ernstige vormen van COPD, diabetes
(vooral bij insulinegebruik), neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie
en gestoorde afweer.
2
,Penicillines (-cilline)
- Benzylpenicillines (niet-zuurbestendig): smalspectrum + parenteraal
- Feneticilline of fenoxymethylpenicilline: smalspectrum + oraal
- Flucloxacilline: smalspectrum + oraal + ß-lactamase ongevoeligheid
- Amoxicilline: breedspectrum + oraal/parenteraal + ß-lactamase gevoelig
- Amoxicilline + clavulaanzuur: breedspectrum + oraal + ß-lactamase ongevoeligheid.
Clavulaanzuur is een bètalactamseremmer.
- Piperacilline + tazobactam: breedspectrum (reserve antibioticum) werkzaam tegen
Pseudomonas en Proteus. Tazobactam is een bètalactamseremmer.
INTERACTIE PENICILLINES – ORALE ANTICOAGULANTIA (VITAMINE K-ANTAGONISTEN)
› INR-waarde kan doorschieten
o In het geval van ziekte is de afbraak van stollingseiwitten verhoogd vergroot
effect van orale anticoagulantia.
o Met antibiotica help je de darmflora omzeep die verantwoordelijk zijn voor de
aanmaak van vitamine K minder vitamine K voor de synthese van
stollingsfactoren vergroot effect van orale anticoagulantia.
Contra-indicaties: ziekte van Pfeiffer en overgevoeligheid.
Bijwerkingen:
› Overgevoeligheidsreacties
› Voorbijgaande maagdarmstoornissen
› Pseudomembraneuze colitis (overgroei van bacteriën)
› Hypokaliëmie
Tetracyclines (-cycline)
- Doxycycline en minocycline
Bacteriostatisch
Doxycycline 1x per dag doseren (voordeel t.o.v. andere antibiotica)
Interacties:
› Ijzer, magnesium, calcium en antacida complexvorming.
› Anticoagulantia
Contra-indicaties: zwangerschap en kinderen
Bijwerkingen:
› Misselijkheid, braken, diarree, stomatitis (candida groei in de mond), enterocolitis en
huidreacties
› Geelverkleuring van tanden bij kinderen < 8-12 jaar
› Fotosensibilisatie en zwarte tong (gaat over)
› Vestibulaire stoornissen/evenwichtsstoornis (minocycline)
Macroliden (-mycine)
- Erytromycine, claritromycine en azitromycine
Bacteriostatisch
Alternatief als iemand overgevoelig is voor penicillines.
INTERACTIE MACROLIDEN – SIMVASTATINE
› Risico op rabdomyolyse
o Macroliden zijn sterke CYP3A4 remmers verhogen de concentratie simvastatine.
INTERACTIE MACROLIDEN – ANTICOAGULANTIA
› Toename anti-stollende werking
o Macroliden zijn sterke CYP3A4 remmers verhogen de concentratie van DOAC’s.
Bijwerkingen: MD-klachten en hartritmestoornissen inclusief QT-verlenging.
Beleid bij acute keelpijn
3
, - 1e keus: feneticilline of fenoxymethylpenicilline gedurende 7 dagen
- Bij penicillineallergie: azitromycine gedurende 3 dagen
- Bij penicillineallergie + zwangerschap/borstvoeding: erytromycine gedurende 7 dagen
- Bij het vermoeden van een abces, vergrote lymfeklier of uitblijven van het effect van het eerste
antibioticum: amoxicilline-clavulaanzuur gedurende 7 dagen
Beleid bij acute rhinosinusitis
- Paracetamol voor pijnklachten.
- Sinussen gezwollen + verstopt xylometazoline (symptoombestrijding)
- Bij ernstig ziek zijn:
Amoxicilline of doxycycline gedurende 7 dagen
Azitromycine gedurende 3 dagen
Cotrimoxazol gedurende 7 dagen
- Bij recidiverende sinusitis intranasale corticosteroïden.
Bijwerking: bloedneus.
Beleid bij acute bronchitis/bronchiolitis/pneumonie
- Symtomen bestrijden β-mimetica
- Bij ernstig ziek zijn:
Amoxicilline of doxycycline gedurende 7 dagen
Azitromycine gedurende 3 dagen of
Cotrimoxazol gedurende 7 dagen
- Indien de verwekker Legionella, Mycoplasma of Chlamydia is:
Macrolide of doxycycline.
- Bij ernstige benauwdheid stootkuur prednisolon
Als de patiënt binnen 2/3 dagen niet opknapt switchen naar ander antibioticum.
Definities urineweginfecties
- Cystitis = blaasontsteking
- Ureteritis = ontsteking urineleider
- Urethritis = ontsteking urinebuis
- Pyelonefritis = nierbekkenontsteking (urineweginfectie met weefselinvasie)
- Prostatitis = ontsteking prostaat (urineweginfectie met weefselinvasie)
Beleid cystitis vrouw
- 1e keus: Nitrofurantoïne 5 d (2dd 100 mg mga of 4dd 50 mg)
- 2e keus: Fosfomycine 1-malig (3 g)
- 3e keus: Trimethoprim 3 d (1dd 300 mg an)
Als onderhoudsbehandeling bij recidief: 50 mg nitrofurantoïne voor de nacht.
Beleid cystitis man
- 1e keus: Nitrofurantoïne 7 d (2dd 100 mg mga of 4dd 50 mg)
- 2e keus: Trimethoprim 7 d (1dd 300 mg an)
Beleid cystitis kinderen tot 12 jaar:
- 1e keus: Nitrofurantoïne 5 d (2dd 100 mg mga of 4dd 50 mg)
- 2e keus: Amoxicilline + clavulaanzuur 3 d
4
,Beleid cystitis bij risicogroepen
- Zwangeren:
1e keus: Nitrofurantoïne 7d
2e keus: Amoxicilline + clavulaanzuur 3 d
- Patiënten met diabetes, verminderde weerstand, afwijkingen aan de nieren of urinewegen,
neurologische blaasstoornissen of patiënten met een verblijfskatheter:
1e keus: Nitrofurantoïne 7 d
2e keus: Fosfomycine eenmalig
3e keus: Trimethoprim 7 d
Recidiverende cystitis
- Profylaxe met cranberryproducten (cave: CYP2C9 remmer)
- Nitrofurantoïne of trimethoprim
- Estriol (postmenopauzaal)
Beleid urineweginfectie met weefselinvasie: niet zwangeren
- 1e keus: Ciprofloxacine 7 d
- 2e keus: Amoxicilline + clavulaanzuur 10 d
- 3e keus: Cotrimoxazol 10 d
Let op: voor mannen is de behandelduur 14 dagen.
Zwangere vrouwen doorverwijzen!
Beleid urineweginfectie met weefselinvasie: kinderen tot 12 jaar
- 1e keus: Amoxicilline + clavulaanzuur 10 d
- 2e keus: Cotrimoxazol 10 d
Beleid prostatitis
- 1e keus: Ciprofloxacine
Acuut: behandelduur 2-4 weken
Chronisch: behandelduur 6-12 weken
- 2e keus: Cotrimoxazol
Acuut: behandelduur 2-4 weken
Chronisch: behandelduur 6-12 weken
Nitrofurantoine
- Bactericide
- Inname met de maaltijd verbeterd de biologische beschikbaarheid
- Contra-indicatie: slechte nierfunctie < 30 ml/min
- Bijwerkingen: MD-klachten, anorexie, misselijkheid/braken en verkleuring van de urine
(geel/bruin).
Co-trimoxazol: trimethoprim + sulfamethoxazol
- Bactericide en weinig resistentie
- INTERACTIE CO-TRIMOXAZOL – ORALE ANTICOAGULANTIA
- INTERACTIE CO-TRIMOXAZOL – MTX
Kans op pancytopenie
- INTERACTIE CO-TRIMOXAZOL – SULFONYLUREUM DERIVATEN
Kans op hypoglycemie
- INTERACTIE- CO-TRIMOXAZOL – KALIUM VERHOGENDE MEDICATIE
- Bijwerkingen: maagdarmstoornissen, hypoglycemie en overgevoeligheid.
Symptomen benigne prostaat hyperplasie (BPH)
5
, - Krachten moeten gebruiken om de mictie op gang te brengen/houden
- Vertraagd op gang komen van de mictie
- Nadruppelen
- Veel aandrang en vaak moeten plassen (ook in de nacht = nocturie)
- Gevoel van incomplete lediging/urine retentie
- Zwakkere straal
Beleid BPH
- Afwachtend beleid – ‘watchfull waiting’: wisselende beloop van BPH.
- Medicamenteuze behandeling: bij hinderlijke klachten
Alfablokkers
5-α-reductaseremmers (2e lijn)
Spasmolytica (2e lijn)
Invasieve behandeling (transurethrale resectie van de prostaat)
α1-blokkers (-sine)
- Tamsolusine, silodosine, alfuzosine, doxazosine en terazosine
Toepassing bij vrouwen: overloopincontinentie of na niersteenvergruizing
Werkingsmechanisme: spierverslapping van de blaashals en prostaat verminderen
uitstroomweerstand.
Werking: binnen enkele dagen
INTERACTIE NIET SELECTIEVE α1-BLOKKERS – ANTIHYPERTENSIVA (b-blokkers en
calciumantagonisten)
› Orthostase
Stop tamsulosine 6 weken voor een staaroperatie i.v.m. het floppy iris syndroom.
Bijwerkingen: orthostatische hypotensie, duizeligheid, hoofdpijn, verstopte neus,
hartkloppingen en abnormale ejaculatie.
› Na 6 weken geen verbetering = stop.
› Na 3-6 maanden = stop + beoordeel of de klachten weer toenemen.
Geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn bij BPH
- Geneesmiddelen die urineretentie kunnen veroorzaken:
TCA, antihistaminica en antipsychotica
Lisdiuretica
Opioïden
Overactieve blaas = urge incontinentie
- Onwillekeurige contracties door instabiele detrusor
- Symptomen: urge-incontinentie, nycturie en een hoge mictiefrequentie.
- Eerste behandeling: gewichtsreductie, verminderde vochtinname, stoppen met roken, training
van de bekkenbodemspieren en het onderdrukken van de urge.
6
,Medicamenteuze behandeling urge-incontinentie
- Muscarine-antagonisten verminderen de detrusorcontractiliteit.
Tolterodine en fesoterodine zijn niet-selectief, maar minder lipofiel.
Solifenacine en darifenacine zijn selectievere M3-antagonisten
Alternatief: oxybutynine is een selectieve antagonist van de M1 en M3-receptoren. Het is
lipofiel en werkt kort en snel veel bijwerkingen.
› Bijwerkingen: anticholinerge bijwerkingen (vergeetachtigheid, visusstoornissen,
verminderde cognitie, droge mond, sedatie en verwardheid).
› Een pleister met oxybutynine geeft minder bijwerkingen.
- Mirabegron is een β3-agonist (even effectief als muscarine-antagonisten).
Oppassen: hypertensie!
Bijwerkingen: tachycardie, palpitaties en atriumfibrilleren.
- Lokale oestrogeen preparaten (Synapause®) bij atrofische veranderingen van het vrouwelijk
geslachtsorgaan.
- Desmopressine, een synthetische ADH analoog, bij nycturie t.g.v. instabiele blaasfunctie.
Behandeling darminfecties
- Acute diarree met (verhoogd risico op) dehydratie ORS
› Tekenen van dehydratie zijn: sufheid, tachycardie, hypotensie, tachypneu en verwardheid.
- Acute diarree met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op ernstig beloop:
Ciprofloxacine 2 dd 500 mg of 1000 mg eenmalig
Azitromycine 1000 mg eenmalig
Diarree en medicatie
- Orale anticonceptie minder betrouwbaar
- Levothyroxine
- Lithium
- RAAS-remmers staken bij uitdroging
- Diuretica staken bij uitdroging
Behandeling van verschillende SOA’s
- Syfilis benzylpenicilline intramusculair
- Herpes genitalis valaciclovir
- Urethirits azitromycine oraal 1 g + ceftriaxon intramusculair
- Fluor vaginalis: clotrimazol, miconazol (lokaal) en soms fluconazol
- Trichomonas metronidazol
Chlamydia
- Vaak geen klachten
- Bij mannen kan het leiden tot urethritis en proctitis (rectale infectie).
- Bij vrouwen kan het leiden tot cervicitis (ontstoken baarmoeder) en fluor vaginalis.
7
, Man Urogenitale infectie:
1e keus: Azitromycine eenmalig 1 g
Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen
Rectale infectie:
1e keus: Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen
Azitromycine eenmalig 1 g
Vrouw Urogenitale/rectale infectie:
1e keus: Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen
CI: zwangerschap > 15 weken
Azitromycine eenmalig 1 g
Gonorroe
- Vaak geen klachten.
- Bij mannen kan het leiden tot een ‘druiper’, urethritis, proctitis en faryngitis. Een complicatie is
prostatitis.
- Bij vrouwen kan het leiden tot cervicitis en fluor vaginalis.
- Behandeling:
1e keus: Ceftriaxon 500 mg intramusculair + lidocaïne, eenmalig
2e keus: bij overgevoeligheid of kweek:
› Ciprofloxacine 500 mg of amoxicilline 3g, eenmalig
3e keus: Azitromycine 2g, eenmalig
- Partnerwaarschuwing tot een halfjaar terug.
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
- Subacuut klachtenpatroon en pijn in de onderbuik
- Oorzaken: onbehandelde chlamydia- of gonorroe infectie of door commensalen
- PID geeft risico op infertiliteit en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
- PID behandel je op geleide van een kweek, maar je start al met een empirische behandeling:
Ofloxacine 2dd 400 mg gedurende 14 dagen (effectief bij chlamydia en gonorroe)
Daarnaast wordt metronidazol 2dd 500 mg gedurende 14 dagen gegeven (effectief tegen
anaëroben).
Antimycotica
- Terbinafine blokkeert de omzetting van squaleen naar lanosterol. Daardoor kan lanosterol niet
meer worden omgezet in ergosterol. Ergosterol is een noodzakelijke bouwsteen voor het
celmembraan van de schimmel. De schimmelcel sterft dan.
- Triazolen en imidazolen blokkeren de omzetting van lanosterol naar ergosterol. Zij zijn meer
fungistatisch, dan fungicide.
Dermatomycosen
- Lokale behandeling:
1e keus: Terbinafine
2e keus: Miconazol, ketoconazol of clotrimazol
- Orale behandeling: terbinafine of itraconazol: behandelduur variërend van 1 week tot 1 maand
Candida mond (spruw)
- Miconazol gel
Miconazol afraden voor kinderen jonger < 4 maanden i.v.m. verstikkingsgevaar
nystatine syspensie
- Ook de tepels behandelen met miconazolcreme
8
,Candidiasis urogenitale
- Lokale behandeling: clotrimazol of miconazol
- Orale behandeling: fluconazol
Onychomycose
- Teennagel terbinafine gedurende 3 maanden continu.
- Vingernagel Itraconazol gedurende 3 maanden continu of pulstherapie (1 week 2d2t, dan 3
weken niks en dat 3x.
- Alternatief: lokaal miconazol (of andere imidazolen) cometische verbetering bij dagelijks
aanbrengen en bijvijlen.
Tijdens de behandeling altijd controle van leverenzymwaarden.
Furunkel/karbunkel
- Baden, natte kompressen en povidonjodium kunnen helpen om de furunkel te laten rijpen.
- Bij infecties in het gelaat of bij uitbreiding van de ziekteverschijnselen:
Flucloxacilline 500 mg 4dd gedurende 7 dagen
Claritromycine 500 mg 2 dd gedurende 7 dagen
Clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 7 dagen
Luiereczeem/intertrigo
- Indifferente behandeling met zinkoxidesmeersel
- Bij vermoeden van een secundaire candida-infectie: miconazolcrème toevoegen
Cellulitis/erysipelas (wondroos)
- Behandeling:
Flucloxacilline 500 mg 4dd gedurende 10-14 dagen
Claritromycine 500 mg 2 dd gedurende 10-14 dagen
Clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 10-14 dagen
Onderhoudsbehandeling: feniticilline of benzathinebenzylpenicilline
Impetigo/impetiginisatie (krentenbaard)
- Besmettelijk!
- Behandeling:
Korsten verwijderen met arachide-olie en vervolgens behandelen met fusidinezuur 3dd
Bij koorts of uitgebreidheid:
› Flucloxacilline 500-1000 mg 3dd gedurende 5-10 dagen
› Claritromycine 500 mg 2 dd gedurende 7 dagen
› Clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 7 dagen
Tekenbeet
- Profylaxe behandeling:
Doxycycline of azitromycine eenmalig 200 mg (binnen 72 uur)
- Behandeling bij erythema migrans:
Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen
Amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen
Azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen
9
, Herpes zoster (gordelroos)
- Reactivatie varicella zoster virus. Het virus kan zich via de zenuwen verspreiden
neuropathische pijn.
- Lokale therapie:
Zinkoxidesmeersel (jeukstillend en indrogend)
- Systemische therapie (bij zoster in het gelaat, herpes zoster oticus, gegeneraliseerde vorm of
een verminderde weerstand):
Valaciclovir 1000 mg 3 dd gedurende 7 dagen (binnen 72 uur na ontstaan van de
huidlaesies)
- Bij dysaesthesie (verminderde of juist verhoogde gevoeligheid van de huid):
Lidocaine of capsaicine
Beleid astma
COPD
- Chronische bronchitis: bronchiën zijn steeds ontstoken. Het epitheel gaat over naar een
slijmvormend fenotype.
- Longemfyseem: longblaasjes gaan stuk.
Beleid COPD
10
