College 1.1 Waarom kijken we naar kwaliteit van zorg?
Kwaliteit van zorg vanzelfsprekend
Er is sprake van onveilig zorg als de patiënt tijdens de behandeling (bijna) schade oploopt door de fouten of
tekortkomingen in de zorgverlening of het zorgsysteem.
In Nederland is een goed zorgsysteem aanwezig, niet altijd zo goed tijdens de corona, maar de basiskwaliteit
van zorg is goed.
We moeten van fouten leren in de zorg. Echter krijgt één op de 10 van de in het ziekenhuis opgenomen
patiënten te maken met zorg gerelateerde schade. Deze schade willen we voorkomen.
Potentiële vermijdbare sterfte→ sterfte die wellicht voorkomen had kunnen worden. Het blijkt dat er veel
potentiële vermijdbare sterfte is binnen de zorg. We werken met processen en structuren, waarbij dit
voorkomen moet worden. Als het potentieel vermijdbaar is, had je kunnen voorkomen, door beter op te letten
of zorgprocessen beter in te lichten.
Kwaliteit van zorg is ingewikkeld, er is namelijk sprake van variatie in Nederland. Er kan sprake zijn van eerdere
behandelingen in academische ziekenhuizen, dan in andere ziekenhuizen. Kwaliteit van zorg is niet
vanzelfsprekend, er gebeuren fouten, maar we moeten open zijn over de fouten en van de fouten leren.
Als we op internet zoeken naar de kwaliteit van zorg binnen Nederland vinden we: Nederland nummer 1, goed
patiëntenrechten, veel boekingen dbc, goede preventie, goede kwaliteit, duur, toegankelijk.
Er zijn 6 pijlers/dimensies; effectiviteit, tijdigheid, toegankelijkheid, efficiëntie, patiëntgerichtheid, veiligheid.
Deze pijlers kunnen zowel interne, als externe sturing hebben.
Volgens de TED talk weet niemand in de werkelijkheid wat een goede arts in de medische wereld is, maar we
verlangen van hen dat ze perfect zijn en nooit fouten maken. In de medische wereld heerst een systeem van
het compleet ontkennen van fouten.
Er heerst een idee dat als we mensen die fouten maken uit de medische wereld verdrijven, er een veilig
systeem is. Het is erg moeilijk om alle medische kennis bij te houden.
Er is een geherdefinieerde medische cultuur nodig, waarin de geherdefinieerde medicus mens is, weet dat hij
mens is, accepteert dat, is niet trots op zijn fouten, maar streeft ernaar iets te leren van wat er gebeurde om
het aan anderen te kunnen leren. Hij deelt zijn ervaringen met anderen. Hij ondersteunt mensen die over hun
fouten praten. En hij wijst anderen op hun fouten.
Kwaliteit van zorg kan grote impact hebben op individuen
Afwegingen moeten gemaakt worden wanneer je zorg levert
Meten van kwaliteit van zorg is erg complex
1.2 Kwaliteit van zorg in historisch en theoretisch perspectief
Zes verschillende categorieën voor kwaliteit in gezondheidszorg
- Safety, not harming people, reducing hazards and risks (We beschadigen niemand)
- Effectiveness (Wetenschap/ science samenbrengen met de zorg)
- Patient centeredness (patientgerichtheid) (mensen moeten in controle staan over hun eigen zorg)
- Timeliness (Reductie van wachttijden)
- Efficiency (vermijden van verspilling)
- Equity (gelijke kansen, waar je wieg heeft gestaan)
Definities van kwaliteit
1. Quality is excellence (Hoogste kwaliteit moet bereikt worden)
2. Quality is value (Het is te gebruiken en er hangt een prijs aan moet in balans zijn)
3. Quality is conformance to specifications.
4. Quality is meeting and/ or exceeding expectations. (Verwachtingen van de markt waarmaken en nog
iets extra’s)
,Belangrijke namen uit het kwaliteitsdenken
- Edwards deming
o Verbetering van producten door verminderen variabiliteit
o Statistische procescontrole
o Total Quality management (TQM)
o Plan-do-study-act
“If you can’t describe what your doing as a process, you don’t know what you’re doing”
- Joseph Juran
o Heeft de principes van TQM verder uitgewerkt
o Juran Trilogy of quality management processes;
Quality planning (Wat zijn de doelen, wie zijn de klanten)
Quality control (de checks die je doet om te kijken of je je doelen haalt)
Quality improvement (Op welke manier verbeteren?)
o Control versus breakthrough
- James Reason
o Hoe ontstaan fouten en ongelukkig
o Swss cheese model toegepast op de gezondheidszorg
- Micheal Porter
o Value chain model
o Heeft model doorontwikkeld door de gezondheidszorg; value based healthcare
- Avedis Donabedian
o Indeling in technische kwaliteit, interpersoonlijke kwaliteit, kwaliteit van voorzieningen,
kwaliteit door bij te dragen aan eigen gezondheid, kwaliteit door gelijke toegang tot zorg
o Indeling in structuur, proces en uitkomst
o Structuur Aanwezige resources
o Proces Aantal + soort verrichte handelingen
o Uitkomst Effect op gezondheid patiënt + kwaliteit van leven + ervaring en satisfactie
- Donald Berwick
o Liet zich inspireren door TQM
o Bad apple theory versus continuous improvement theory
- David Sackett
o Grondlegger evidence based medicine
De integratie van evidentie uit wetenschappelijke onderzoek, klinische expertise en
patiëntvoorkeuren in de behandelbeslissingen van zorgverlener en patiënt
- Richard Grol
o Innovatie in de zorg vindt niet vanzelf zijn weg naar de praktijk
o Richtlijnen moeten systematisch geïmplementeerd worden en de effecten van implementatie
moeten worden geëvalueerd.
,Definities kwaliteit van zorg
- Donabedian “the expected ability (of care) to achieve the highest possible net benefit according to
the valuations of individuals and society.”
o Efficacy, effectiveness, efficiency, optimality, acceptability, legitimacy, equity
- Institute of Medicine “The degree to which health services for individuals and populations increase
the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.”
o Effective, efficient, timely, safe, Patient centered, equitable
- Campbell (Evidence based medicine)“whether individuals can access the health structures and
processes of care which they need and whether the care received is effective.”
o Effectiveness, access
Welke grondlegger heeft binnen de gezondheidszorg veel bijgedragen aan “improvement science”?
Value-based healthcare is wel gericht op kosten.
Past bij Quality value
1.3 Pijler effectiviteit
Kennisclip Evidence based medicine;
Tot jaren 80- “autority-based” medicine
- Veel variatie in behandeling en uitkomsten
- Niet systematisch maar gebaseerd op ervaring
- Traditionele training op basis van ‘common sense’
- Nadruk op autoriteit en (individuele) autonomie
Vanaf de jaren 90 paradigma shift evidence based medicine
- Individuele ervaringen en intuïtie kunnen misleidend zijn (toeval of niet)
- Minder nadruk op autoriteit/ individuele autonomie
- Systematisch verzamelen van gegevens die reproduceerbaar en unbiased zijn om het effect van
(nieuwe) behandeling en diagnostiek in kaart te brengen
- Nieuwe vaardigheden
o Methodologische kennis om de literatuur goed te kunnen doorzoeken en interpreteren
Traditionele vaardigheden blijven noodzakelijk
- Behoefte van de patiënt
- Werking begrijpen
Integreren van klinische expertise en extern wetenschappelijk bewijs zorgt voor betere kwaliteit van zorg
1. Ontwikkel een gerichte klinische vraag
2. Zoek naar bewijs
3. Beoordeel het bewijs
4. Pas het bewijs toe op de patiënt
5. Evalueer de prestatie
Evidence based medicine Integratie van bewijs uit wetenschappelijk onderzoek, klinische expertise en
patiënt voorkeuren in de behandelbeslissing van zorgverlener en patiënt.
Misverstanden over evidence based medicine
- Negeren klinische ervaring en intuïtie
- Negeren standaardaspecten van klinische training, zoals het lichamelijk onderzoek
- Begrijpen van basisonderzoeken speelt geen rol
- Kookboek geneeskunde (“cookbook medicine”)
- Evidence-based medicine richt zich alleen op resultaten van RCTs
, Demand-based medicine Patiënt krijgt te veel zeggenschap/ macht
College 1.3 De pijler effectiviteit
Veiligheid gaat over uitkomsten die je had kunnen voorkomen en ten nadelen zijn voor de patiënt.
Effectiviteit gaat over het bereiken van het doel van de behandeling
Wat is effectieve zorg?
- Zorg waar je beter van wordt Wat is beter?
- Zorg die je nodig hebt Wat is nodig?
- Zorg die goed voor je . Wat is goed voor je?
Effectiviteit zorg is heel multidivisioneel en breed, de juiste diagnose en weinig wachttijden
Doelmatig houdt in dat het effectief is, maar dan wel tegen een goede prijs.
Institute of medicine (IOM) over Kwaliteit van zorg zorg moet effectief zijn
- Effective; providing services based on scientific knowledge to all who could benefit and refraining from
providing services to those not likely to benefit.
- It should match science, with neither underuse nor overuse of the best available techniques.
Case series/ reports Observational studies randomized controlled trials meta-analyses.
Higher level of evidence
Evidence- based medicine
- Demand- based medicine (Patient voorkeuren)
- Practice- biased medicine (Klinische expertise)
- Evidence- biased medicine (Wetenschappelijk onderzoek)
Evidenve based medicine waarborgen voor artsen congressen met andere artsen volgen, richtlijnen volgen
van algemene wetenschappen, standaarden en richtlijnen op landelijke niveau.
Hoe meet je de effectiviteit van zorg?
- 3 dimensies van kwaliteit
o Structuur Aanwezige ‘resources’
o Proces Aantal + soort verrichte handelingen (Evidence based medicine komt terug)
o Uitkomst Effecten op de gezondheid patiënt + kwaliteit van leven
Effecten op de gezondheid van de patiënt + Kwaliteit van leven belangrijk voor het meten van effectiviteit
Uitkomsten
Waarde van zorg=
Kosten van de zorg
Uitkomsten Effectiviteitsuitkomsten primair
Porter maakt onderscheid tussen verschillende soort uitkomsten Causality chain for delivery value
Structuur Proces Gezondheidsindicatoren (biologische indicatoren) Uitkomst
Surrogaat uitkomsten zijn gezondheidsindicatoren Je meet iets waarvan je weet dat het gecorreleerd is aan
de uitkomsten, zodat je de uitkomst sneller kan meten. Bloeddruk hartinfarct. Hierbij wel rekening houden
dat de uitkomst te meten, want de uitkomst is wat ertoe doet voor de patiënt.
Gezondheidsstatus en therapietrouw hebben invloed op de gezondheidsindicatoren en uitkomst.
Porters framework for measuring outcomes (Uitkomsten onderverdelen op 3 niveaus)
- Tier 1 Gezondheidsmaten die behaald worden op de korte termijn.
o Survival + quality of life
- Tier 2 Hoe is het behandelproces verlopen. Proces van herstel.
o Time to remisson + anxiety + discomfort + side-effects (Pijler safety belangrijke rol)
