Algemene methodologie in de EBP 1
- Evidence-based practice is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige
beste bewijsmateriaal (bewijs en evidence) om beslissingen te nemen met individuele
cliënten (en/of hun naasten) over goede of gewenste zorg of behandeling. De praktijk
evidence-based practice impliceert het integreren van individuele kennis en ervaring van de
behandelaar en de individuele waarden en ervaringskennis van de cliënt met het beste
bewijsmateriaal.
- Kennis (zowel propositionele als professionele en persoonlijke) van zowel cliënt als
paramedicus is fundamenteel voor besluitvorming en staat dus centraal in de zorgverlening.
- Er wordt onderscheid gemaakt tussen individuele kennis, evidence en bewijs.
- Het belangrijkste doel van evidence-based practice is kwalitatief goede zorg te (blijven)
bieden.
- Evidence-based practice ondersteunt de gezamenlijke geïnformeerde besluitvorming over
vraagstukken met betrekking tot zorg en gezondheid.
Preventie en gezondheidsbescherming leveren een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven,
de zelfredzaamheid van mensen en de betaalbaarheid van de zorg. Er wordt in Nederland, maar ook
internationaal, doorlopend een beroep gedaan op zorgprofessionals (artsen, paramedici en
verpleegkundigen) om keuzes binnen de zorg te baseren op bewijsmateriaal: evidence-based
practice (EBP). Door zowel paramedici als individuele cliënten, maar ook door cliëntenverenigingen,
beroepsverenigingen, zorginstellingen, zorgverzekeraars en de overheid wordt de vraag gesteld of
een behandeling bewezen en aantoonbaar zinvol of effectief is. Het onderbouwen van de keuze voor
interventies is voor zorgprofessional niet nieuw, maar de wijze waarop we vinden dat dit moet
gebeuren is veranderd. Tegenwoordig wordt er veel meer nadruk gelegd op een gezamenlijke
besluitvorming tussen de professional en de cliënt. De focus van onderbouwing is veranderd van
klinische epidemiologie en beroepskennis (zoals behandelmodellen) via het zoeken en kritisch
beoordelen van recente informatie en onderzoeksresultaten naar meer gezamenlijke geïnformeerde
besluitvorming tussen professional (behandelaar) en cliënt. Om daadwerkelijk een gezamenlijke
geïnformeerde beslissing te kunnen nemen hebben cliënten inzicht nodig in de kwaliteit van het
zorgaanbod. Richtlijnen helpen cliënten om het kaf van het koren te scheiden en zorgprofessionals
om op de hoogte te blijven.
Evidence-based practice helpt naast zorgprofessionals ook paramedici om hun handelen te
verantwoorden tegenover cliënten, collega’s, verwijzers en financiers, maar ook om hun beroep te
blijven ontwikkelen, te positioneren en te financieren. Door de EBP blijf je op de hoogte van nieuw
bewijs, nieuwe inzichten en nationale ontwikkelingen in je beroep. Cliënten zijn door de toegang tot
internet en richtlijnen maar ook door keuzehulpen steeds beter geïnformeerd en mogen van
paramedici verwachten dat zij beschikken over de meest recente informatie over de voor- en
nadelen van de behandeling, en eventuele alternatieven, en dat zijn hun behandeling hierop baseren
en hun handelen kunnen verantwoorden. EBP kan dienen als hulpmiddel om gezamenlijk beter te
communiceren over de voor- en nadelen van de behandeling en over mogelijke alternatieven.
Binnen de paramedische beroepen werd lange tijd authority-based gehandeld. Dat betekent dat de
beroepsbeoefenaar zijn beroepsmatig handelen vooral baseerde op wat hij had geleerd en wat door
deskundigen werd verteld. De afwezigheid van bewijs is geen bewijs voor de niet-werkzaamheid van
een methode, bijv. omdat de methode nog te jong is om zichzelf wetenschappelijk te hebben kunnen
bewijzen.
,Al het bewijs en evidence is pas betekenisvol als die ook daadwerkelijk de cliënt en de paramedicus
bereikt. Dit betekent enerzijds dat beschikbare evidence ook daadwerkelijk verspreid dient te
worden, zowel naar cliënten als naar collega’s en artsen. Anderzijds betekent dit dat paramedici deze
onderzoeksresultaten dienen te gebruiken in de behandeling en voor het opstellen van bijv.
evidence-based protocollen en/of richtlijnen.
1e College (Introductie EBP, probleemstelling en EBP designs + H1 & H2)
Evidence-based practice is ontstaan uit evidence-based medicine. In probleemgestuurd onderwijs
staat het zoeken naar (wetenschappelijke) onderbouwing voor het handelen centraal. Medische
beslissingen werden genomen op basis van persoonlijke meningen. De kwaliteit van het medisch
handelen zou verbeteren als het handelen zou berusten op bewijsvoering via randomized controlled
trials (RCT’s). Bij evidence-based practice gaat het om het nemen van klinische beslissingen op basis
van het beste beschikbare bewijs, in combinatie met de kennis en ervaring van de mondhygiënist en
de waarden en voorkeur van de individuele patiënt.
Het begrip moet niet alleen worden gedefinieerd, maar ook vertaald. De Engelse taal maakt
onderscheid tussen proof en evidence, proof betreft onomstotelijk bewijs en evidence wordt
omschreven als ‘gives reason for believing something’. Beide termen in het Nederlands worden
vertaald als bewijs, waardoor het onderscheid verloren gaat. Bewijs wordt in het Nederlands
omschreven als ‘datgene waardoor onweerlegbaar wordt aangetoond dat iets is zoals men beweert
of tevoren ondersteld heeft’, een ‘blijk waaruit men het bestaan of de juistheid van iets kan
opmaken’ of ‘een schriftelijke verklaring van iets’. Evidentie wordt omschreven als ‘grote
waarschijnlijkheid, niet-beredeneerde zekerheid’, en evident als ‘duidelijk, zonneklaar’.
Kennis = Al wat geweten wordt door de mens.
- Er bestaat bewuste en onbewuste kennis, daarnaast niet-geëxpliceerde kennis, aanwezig als gevolg
van bijv. ervaringen met zorgverleners of werkervaring, en expliciete kennis, informatie die al dan
niet schriftelijk of digitaal is vastgelegd in boeken of geschriften met tekst of beelden. In die zin kun
je ook spreken van individuele kennis en collectieve kennis.
- Tacit knowledge is een vorm van individuele kennis die ‘in het hoofd zit’ en moeilijk overdraagbaar
is. Deze vorm van kennis bevat vaak (cultuur gebonden) waarden, ervaringen en attitudes. Deze
impliciete kennis wordt ook wel vertaald met ‘knowhow’.
- Propositionele kennis wordt omschreven als kennis gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk
onderzoek. Deze kennis is per definitie getoetst en gepubliceerd. Zowel de professional als de cliënt
heeft toegang tot deze kennis.
- Professionele kennis is kennis die ontstaan is door de (beroeps)opleiding en de vaak jarenlange
praktijkervaring van beroepsbeoefenaars. Een deel hiervan staat beschreven in praktijktheorieën,
maar is wetenschappelijk nog niet goed getoetst.
- Persoonlijke kennis refereert aan de eigen levenservaring die iedere beroepsbeoefenaar en cliënt
meeneemt in de gezamenlijke besluitvorming. Zowel de cliënt als de professional beschikt over
persoonlijke kennis die gevormd is door zijn levenservaring, die ook buiten de zorgcontext opgedaan
kan zijn.
- Individuele kennis kan ook kennis opgedaan in de zorgcontext, zoals patiëntenloopbaankennis en
professionele kennis zijn. Naast handelingen, routines en attitudes zijn voorkeuren, wensen en
verwachtingen onderdelen van deze individuele kennis. De individuele kennis van een professional,
die gebruikt wordt in het dagelijkse professionele werk wordt ook wel ‘professional craft knowledge’
genoemd.
Bewijs = Kennis die gebaseerd is op de resultaten van wetenschappelijke onderzoek. Hierbij wordt
gestreefd naar variëteit in de bewijsvoering.
,- Wetenschappelijk bewijs kan nooit de ervaring in de zorg vervangen. De klinische ervaring of
ervaring in de zorg blijft nodig om een beslissing te nemen over de toepasbaarheid van het
wetenschappelijke bewijs in de praktijk. In veel situaties waarin er bijv. geen bewijs is of wanneer
bewijs niet toepasbaar blijkt voor het nemen van een beslissing vanwege ethische of andere
redenen, leunen de beslissingen zwaar op individuele kennis of evidence.
- Er moet meer aandacht komen voor evidence en bewijs uit niet-kwantitatieve
wetenschapsopvattingen dan momenteel het geval is.
Evidence = Kennis gebaseerd op verschillende bronnen, die getoetst is en betrouwbaar is bevonden.
- Om kennis te gebruiken bij evidence in evidence-based practice moet(en):
- De verschillende bronnen van kennis aanwijsbaar zijn.
- De kennis (indien impliciet) expliciet gemaakt worden.
- De kennis getoetst worden en betrouwbaar bevonden worden.
- De kennis gebaseerd zijn op bronnen.
Binnen de menswetenschappen worden drie wetenschapsopvattingen onderscheiden:
- De empirische-analytische, ook wel positivisme genoemd, is een benadering gericht op het
verklaren van verschijnselen en gaat uit van analyseerbaarheid en wetmatigheid: men beschrijft
gegevens of gebeurtenissen (variabelen) onafhankelijk van elkaar en verbindt ze in tweede instantie
via wetmatige verbanden. Op grond van deze verbanden kunnen voorspellingen worden gedaan. Het
uitgangspunt is dat er een eenduidige, objectieve werkelijkheid bestaat. Vooral kwantitatief
onderzoek is veel gebaseerd op deze benadering.
- De interpretatieve, waaronder de fenomenologische en hermeneutische, ook wel naturalisme
genoemd, is een benadering gericht op de betekenis van verschijnselen die intern met elkaar
verbonden zijn en zodoende niet onafhankelijk van elkaar gedefinieerd kunnen worden. De
fenomenologie (een van de tradities binnen de interpretatieve benadering) is gericht op het
begrijpen van verschijnselen, bij voorkeur vanuit het gezichtspunt van de onderzochte. Het
uitgangspunt is dat de werkelijkheid complex en subjectief is, dat het onderzoeksproces een
interactief proces is waarbij de onderzoeker niet los gezien kan worden van het onderzochte en dat
onderzoek plaatsvindt in de natuurlijke omgeving van de onderzochten. Dit perspectief gaat ervan uit
dat de werkelijkheid geconstrueerd wordt door het individu en dat er zodoende meerdere,
subjectieve, werklijkheden bestaan.
- In het kritische paradigma staat zowel het onderzoeken als het veranderen van de bestaande
situatie centraal.
Deze stromingen kennen verschillende aannames over het uitoefenen van de wetenschap. Tamboer
stelt nadrukkelijk dat het gaat om verschillende, complementaire, benaderingen van de (menselijke)
werkelijkheid, met elk haar eigen mogelijkheden en beperkingen.
Het gaat bij evidence practice in principe om het nemen van beslissingen op grond van het afwegen
van de volgende drie aspecten:
- Het huidige beste bewijsmateriaal.
- De professionele kennis en ervaring van de paramedicus.
- De waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt.
Dit besluitvormingsproces vindt altijd plaats in een context.
Een belangrijk doel van evidence-based practice is het toepassen van de resultaten van
wetenschappelijk onderzoek (bewijs) en getoetste en betrouwbaar bevonden kennis (evidence) in de
beroepspraktijk, om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de geleverde zorg te verantwoorden.
,Aan meta-analyses (MA), systematic reviews (SR) bij voorkeur
van RCT’s en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT),
wordt de hoogste waarde gehecht. Evidence in de betekenis
van opvattingen van experts wordt daarentegen laag
gewaardeerd. Elke rangschikking van bewijs gebaseerd op de
opzet en uitvoering van de studie, met daaraan gekoppelde
sterke en zwakke punten en beperkingen, is slechts mogelijk
wanneer de studie, bij kritische beoordeling, van acceptabele
kwaliteit blijkt. In feite is niet alleen de kwaliteit van de studie
die tot bewijs leidt van belang, maar de vraag en moet er altijd
eerst beoordeeld worden of het onderzoeksdesign past bij de
vraag. Er zal regelmatig gekeken moeten worden naar nieuw bewijs en nieuwe evidence, ook is het
niet altijd beschikbaar voor iedereen. Soms is de bron (de cliënt) minder goed in staat tot het geven
van informatie en zijn de naasten de bron van informatie.
Waarom evidence-based practice?
> Patiënten van nu gaan er vanuit dat de mondhygiënist op de hoogte is van nieuwe ontwikkelingen
op het vakgebied en behandelkeuzes op wetenschappelijk bewijs baseert. Patiënten wille de
‘beste’/kwalitatief hoogwaardige zorg. Met beste zorg bedoelen we: Als de behandeling de prognose
van het natuurlijk beloop van de ziekte positief verandert, met andere woorden de patiënt wordt
beter van de behandeling.
Natuurlijk beloop van parodontitis. De progressie van
parodontitis hoeft niet te verlopen zoals in deze
weergave.
Waarom is EBP nodig?
- Rationalisatie van het klinisch handelen.
- Om keuzes binnen het klinisch handelen te verantwoorden.
- Veel nieuwe ontwikkelingen in de mondzorg.
- Blijven ontwikkelen van je expertise.
- Lezen en begrijpen van wetenschappelijke literatuur.
- Toepassen, elke patiënt individueel benaderen.
- Om kwalitatief goede zorg aan patiënten te bieden.
- Om te communiceren over de voor en nadelen van behandelingen.
- De huidige kennis verouderd snel, up-to-date blijven.
De wetenschappelijke waardeverloop van de huidige kennis is deels gelijk aan de financiële
waardeverloop van een nieuwe auto.
Voorbeeld tentamenvraag:
- Is Blizzident een goede optie voor jouw patiënt mevrouw Janssen?
> Kan ik niet zo zeggen. Laten we zeggen dat het wetenschappelijk bewijs er voor is en ik de ervaring
heb dat het werkt, moet mevrouw Janssen het ook nog willen aanschaffen en gebruiken.
De 5 stappen van het evidence-based practice:
1. Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag.
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal.
,3. Interpreteren en beoordelen van het gevonden bewijs op de
methodologische kwaliteit en toepasbaarheid.
4. Toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk.
5. Regelmatig evalueren van het proces en het resultaat.
Het toepassen van evidence-based practice vraagt van de paramedicus naast beheersing van de
Engelse taal (onderzoeksartikelen Engelstalig) een aantal vaardigheden. Naast het efficiënt kunnen
zoeken op internet, gaat het daarbij om het formuleren van relevante beantwoordbare vragen, het
selecteren van artikelen (op basis van een samenvatting) en het beoordelen van artikelen. Daarnaast
vraagt de toepassing van EBP, kennis van de methodiek van EBP en kennis van
onderzoeksterminologie en methodologie, om artikelen te kunnen lezen en beoordelen en zowel
statische termen en analyses als kwalitatieve methoden te kunnen begrijpen. Het toetsen en
beoordelen van geëxpliceerde kennis en zeker van niet-geëxpliceerde kennis vraag daarnaast: open
aandacht naast gerichte aandacht, analysevaardigheden, reflectief vermogen, communicatie
vaardigheden (doorvragen/samenvatten) en schrijfvaardigheden. Ook wordt daarbij gevraagd van
het willen en kunnen veranderen van je eigen gewoonten, een beroepshouding die kritisch en
innovatie is, de bereidheid te veranderen, verantwoording af te leggen en informatie te verstrekken.
Van klinische vraag naar PICO vraag.
Type vragen in de EBP:
- Klinische vraag: Heeft betrekking op de behandeling van patiënten of vragen van de patiënt uit de
praktijk. Voorbeeldvragen: Zal het niet eten van geraffineerde suikers en graanproducten bestaande
cariës genezen (achtergrondvragen = meer algemeen van aard. Deze vragen zijn wel relevant voor de
behandeling, maar niet specifiek voor de cliënt die aanleiding geeft tot de vraag) of De patiënt vraagt
of de gebruikte polijstpasta op lange termijn glazuurschade kan veroorzaken (voorgrondvragen =
meer gedetailleerde vragen. Deze vragen zijn specifiek voor de huidige cliënt en hebben en grotere
invloed op de zorg, onder andere omdat alternatieven worden afgewogen).
- PICO vraag (of PDO): Vertaling van de klinische vraag naar een “met wetenschap beantwoordbare”
vraag.
Een klinische vraag:
- Kan betrekking hebben op de zorgbehoefte of zorgvraag.
- Is te destilleren uit een (behandel) situatie.
- Kan komen uit informatie bijv. op internet of uit de literatuur.
Een PICO vraag:
- PICO = de klinische vraag vertalen naar een onderzoekbare vraag met meetbare begrippen.
- Met de PICO vraag is het mogelijk te zoeken naar de beste, meest recente wetenschappelijke
literatuur.
- Een PICO vraag is met name geschikt voor vragen die betrekking hebben op therapie (interventies),
preventie en prognose.
- P = Patiënt of probleem (wie): beschrijving van de cliënt en/of het probleem, zoals diagnose,
leeftijd, geslacht.
- I = Interventie (wat): beschrijving van de toegepaste en/of onderzochte interventie of
behandeling.
- C = Controle interventie: eventuele andere (alternatieve) interventie, die vergeleken wordt
met de interventie. Is niet altijd van toepassing en kan in veel gevallen weggelaten worden.
Een co-interventie kan ook vaak een placebo zijn.
, - O = Outcome of resultaat (waarom): beschrijving van wat de paramedicus hoopt te bereiken
of welk effect de interventie voor de cliënt zou moeten hebben. Daarbij wordt tegenwoordig
de nadruk gelegd op het beschrijven van resultaten die belangrijk zijn voor de cliënt.
Een handvat voor PICO: Wat is het effect van….(I) bij…..(P) t.o.v.….(C) op….(O)?. De test moet wel
genoeg onderscheid van elkaar maken, anders kun je niet goed van de resultaten uit gaan (bijv. als I
altijd aangeeft dat de personen ziek zijn).
Voorbeeldvraag:
- Is er bewijs dat logopedie (I) bijdraagt aan vermindering van slikproblemen (O) bij een man met
amyotrofische laterale sclerose (P)?
Met determinant bedoelen we een eigenschap die bij een patiënt hoort, blootstelling
van een persoon waar hij/zij weinig invloed van heeft.
Als een beantwoordbare vraag is geformuleerd, begint de zoektocht naar bewijs en andere vormen
van evidence. Er zijn verschillende soorten evidence die de vraag kunnen helpen beantwoorden.
Deze evidence kan worden gevormd door de resultaten van een wetenschappelijk onderzoek
(bewijs), maar ook door de (ervarings)kennis van een deskundige. Volgens de principes van evidence-
based practice wordt het best beschikbare bewijs gezocht om een beslissing over de zorg te nemen.
Wat het best beschikbare bewijs is, wordt altijd bepaald door drie aspecten: het type onderzoek, de
kwaliteit van het onderzoek en de vraag van de behandelaar en/of cliënt. Het type onderzoek bepaalt
deels de kwaliteit van het onderzoek: sommige soorten bewijs worden in het algemeen beschouwd
als krachtiger, betrouwbaarder en meer valide. Om de sterkte van wetenschappelijk bewijs
transparant te maken is een hiërarchie van ‘levels of evidence’ bepaald. Het hoogste niveau van
bewijs wordt gevormd door bewijsmateriaal dat verwerkt is in systematische literatuuroverzichten,
richtlijnen, synopsissen, summaries en dergelijke. Daarna volgt onbewerkt bewijsmateriaal uit
oorspronkelijke onderzoeken, waarbij aan gerandomiseerde en gecontroleerde studies in het
algemeen een hoger niveau van bewijs wordt toegekend dan aan niet-gecontroleerd onderzoek. Een
algemene hiërarchie van bewijs is zodoende:
1. Systematische reviews (SR) en meta-analyses (MA) van gerandomiseerde gecontroleerde studies;
of systematische samenvatting (summary), synopsis, synthese of richtlijn waarin beschikbaar bewijs
is samengevoegd en geïntegreerd.
2. Gecontroleerde studies: gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) en gecontroleerde studies
met gelijktijdige controlegroep (CCT).
3. Niet-gecontroleerde studies of observationeel onderzoek (cohortstudies, patiëntcontrolestudies
(case-control), dwarsdoorsnede (crosssectioneel) onderzoek, case-serieonderzoek en kwalitatief
onderzoek).
4. Mening van experts of deskundigen (expert opinion).
Systematic reviews zijn overzichtsartikelen van gegevens uit verschillende onderzoeken. Een
systematic review gaat uit van een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie, een
beoordeling van de kwaliteit van geïncludeerde onderzoeken en een transparante presentatie van de
resultaten. De voordelen van een review zijn, dat het transparant, valide en reproduceerbaar is.
Reviews en meta-analyses worden beschouwd als het meest krachtige bewijs en een reden hiervoor
is dat al het beschikbare bewijs beschouwd en samengevoegd is. Bij een meta-analyse worden tevens
de resultaten van deze nieuwe analyse gepresenteerd. De kracht van een review is dat hij betrekking
heeft op een groot aantal proefpersonen en een grote hoeveelheid gegevens die worden
samengevoegd. Samenvoegingen van meerdere onderzoeken kan leiden tot significante verschillen,
die in de afzonderlijke onderzoeken niet aangetoond zijn.
