Richtlijnen
RIVM – Scabiës
Scabiës worden veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei. Schurft bij mensen wordt veroorzaakt door de
Sarcoptes scabiei var hominis, die een ovaal wit lichaam heeft met een platte onder- en bovenkant en 8 poten.
De rug heeft borstels en stekels die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het
gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum
(hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Het vrouwtje legt 2-4 eitjes/dag. Na 2 tot 7
dagen kruipt er een larve uit het ui die naar de oppervlakte gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine
gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen. Na enkele vervellingen ontwikkelt het
mannetje zich in ongeveer 9-10 dagen en het vrouwtje in 12-15 dagen tot een geslachtsrijpe mijt.
Pathogenese
Na het ontstaan van de huidlaesies door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een
ontstekingsreactie van de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt. De incubatietijd is 2-6
weken maar bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunstatus kan dit tot maanden
duren.
Ziekteverschijnselen
Een van de belangrijkste symptomen is nachtelijke jeuk. De jeuk is meestal in bed en bij warmte het ergst.
Naast jeuk op de plekken waar mijten zitten, is er ook een meer algemene jeukende uitslag die vaak verspreid
over het hele lichaam voorkomt en geen relatie heeft met de plaats of aantal mijten.
Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op de voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en
plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en
wreef. Aan het begin kan de huid wat schilferen, aan de andere kant waar de mijt zich bevindt kan een
huidknobbeltje of blaasje zichtbaar zijn.
De mijten lopen over bij langdurig direct huid-huid contact. De mijten zoeken hun weg via geur en
temperatuur. De patiënt is besmettelijk als er mijten op het huidoppervlakte aanwezig zijn. De besmettelijkheid
is afhankelijk van het aantal mijten dat iemand bij zich draagt en de duur van het contact. Gewone scabiës is
niet erg besmettelijk: over het algemeen minimaal 15 minuten lichamelijk contact (bijvoorbeeld hand
vasthouden, lichamelijke verzorging van derden of seksueel contact): scabiës is dus soms een soa. Patiënten
met gewone scabiës zijn 12 uur na de start van de behandeling niet meer besmettelijk, dat is na de hygiënische
maatregelen én het douchen.
De scabiësmijt kan ongeveer 24-36 uur buiten de gastheer leven, afhankelijk van de omgevingstemperatuur en
luchtgevoeligheid.
Risicogroepen
- Scabiësuitbraken komen voornamelijk voor in instellingen zoals in de gezondheidszorg
- Bij verminderde persoonlijke hygiëne
- Verminderde voedingstoestand
- Meerdere personen die dicht bij elkaar blijven
Er bestaat een verhoogde kans op een ernstig beloop bij afwezigheid van jeuk of een verminderde
jeukperceptie. Tot deze groep patiënten behoren:
- Patiënten die een verminderde immuunrespons hebben
- Patiënten met lichamelijke beperkingen
- Patiënten met een verstandelijke beperking
- Patiënten die terminaal zijn
Contactonderzoek
,Bij gewone scabiës bestaat de behandelgroep uit mensen die langdurig (> 15 minuten) of frequent huidcontact
met de patiënt hebben gehad in de besmettelijke periode. Bij scabiës crustosa moet uitgebreid
contactonderzoek plaatsvinden naar alle mensen die bij de patiënt in de leefruimte zijn geweest.
Behandeling
- Gelijktijdige behandeling (Bouvresse 2010) van de patiënt met gewone scabiës en de vastgestelde
behandelgroep;
- Het volgen van de was- en luchtvoorschriften;
- Het vermijden van langdurig lichamelijk contact > 15 minuten met een patiënt met gewone scabiës en
huidcontact met diens kleding en beddengoed (schorten met lange mouwen, handschoenen, handen
wassen) tot 12 uur na de behandeling.
RIVM – chlamydia trachomatis en LVG
Chlamydia trachomatis is een gramnegatieve bacterie die intracellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. De
bacterie heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en het overgangsepitheel van niet-verhoornend
plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum.
LGV blijft niet beperkt tot het epitheel maar er vindt invasie van micro-organismen naar de onderliggende
bindweefsellaag en het lymfedrainagesysteem plaats.
Urogenitale chlamydia infectie bij de vrouw
Tot 90% van de gevallen verloopt zonder klachten. Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de
cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten als pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde
afscheiding (waterige fluor), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, en
pijn in de onderbuik (verdenking op pelvic inflammatory disease).
Complicaties van Ct-infecties bij de vrouw ontstaan door opstijgen van de infectie en bestaan uit endometritis,
salpingitis, perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis) en tubo-ovarieel abces. Een combinatie van deze
klachten is bekend onder de verzamelnaam pelvic inflammatory disease (PID). PID wordt vaak gekenmerkt
door een geprikkelde buik, koorts en algehele malaise. Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn:
chronische onderbuikpijn, verminderde vruchtbaarheid of zelfs onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke
zwangerschap. Bovendien kan de ontsteking zich uitbreiden in de buik naar het buikvlies en rond de lever
(perihepatitis) of andere organen.
Een onbehandelde urogenitale Ct-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op
voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Tevens bestaat
bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis.
Mannen hebben vaker klachten dan vrouwen maar ook bij mannen verloopt een Ct-infectie vaak
asymptomatisch. Klachten bij mannen zijn een branderig gevoel bij het plassen, vooral in de ochtend waterige
tot pusachtige afscheiding en soms pijn in de balzak.
Rectale chlamydia infecties
Bij zowel mannen als vrouwen kan infectie met Ct een proctitis geven. Symptomen bij een anale Ct-infectie
variëren van irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding tot pijn, (bloederige) afscheiding en diarree.
Onder MSM wordt een aanzienlijk deel van de Ct-infecties (alleen) anaal gevonden.
Rectale Ct-infecties komen vaak voor, de betekenis hiervan is onduidelijk. Veelal verlopen de anale infecties
asymptomatisch, hoewel anale infecties ook anorectaal ongemak veroorzaken en kunnen leiden tot
proctocolitis.
Faryngeale chlamydia infectie
Deze zijn meestal asymptomatisch maar milde keelpijn kan voorkomen.
Overige ziekteverschijnselen bij volwassenen
,Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen aanleiding geven tot een reactief auto-immuun geïnduceerd syndroom
bekend onder het acroniem SARA (sexually aquired reactive arthritis).
De pathogenese van SARA is niet geheel opgehelderd, maar lijkt een immuunrespons op urogenitale micro-
organismen te zijn. Dit veroorzaakt de aanmaak van kruisreagerende auto-antistoffen die lichaamseigen
structuren herkennen, waardoor steriele ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis/uveïtis en tenovitis,
maar ook huidbeelden zoals keratoderma blennorrhagica en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en
nagelafwijkingen. Ook zijn bacteriële fragmenten in het synoviale vocht gevonden. Het is niet duidelijk of deze
een trigger zijn voor een auto-imuunrespons of de directe oorzaak van een ontstekingsproces.
Ook kan een chlamydia-infectie de oorzaak zijn van een perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis).
Daarnaast kan Ct-infectie met urogenitale serotypen (D-K) ook bij volwassenen in het oog voorkomen en
conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve volwassenen is auto-inoculatie meestal de oorzaak van Ct-
conjunctivitis, maar het kan ook via genito-oculair contact gebeuren. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de
patiënt presenteert meestal met unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na
enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele
maanden persisteren. Tekenen van Ct-conjunctivitis zijn grote follikels in de onderste fornix en pre-auriculaire
lymfadenopathie.
Neonatale chlamydia
Ct-infecties bij de pasgeborenen ontstaan na besmetting tijdens een vaginale bevalling of een keizersnede.
Veelal gaat het om conjunctivitis, nasofaryngeale infectie en pneumonie.
Pasgeborenen die blootgesteld zijn aan Ct hebben 20-50% risico op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan
tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling
van een of beide ogen. De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties,
maar onbehandelde ooginfectie kan tot groot ongemak voor de pasgeborene (en moeder) leiden of zelfs jaren
subklinisch persisteren. De conjunctiva kunnen een porte d’entrée zijn voor bovenste- en
ondersteluchtweginfectie via een ‘spillovereffect’ naar de nasofarynx.
Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar kan sporadisch geïsoleerd voorkomen tussen de
eerste levensweek en 3 maanden of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie. Hoewel de
meeste nasofaryngeale Ct-infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan 3 jaar
persisteren.
Ct-pneumonie begint meestal tussen 3 en 12 weken na geboorte bij een niet-ernstig zieke pasgeborene zonder
koorts, met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt. Klachten
kunnen wisselend toe- en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot
maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname
nodig zijn
Perinatale overdracht kan tot vaginale en rectale kolonisatie leiden als direct gevolg van perinatale transmissie,
of secundair tot infectie in de luchtwegen. Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan
persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld. Persisterende
urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en
documentatie.
Ziekteverschijnselen kunnen veroorzaakt worden door serotype L
Een infectie met Ct-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te
onderscheiden:
- het inoculatiestadium;
- het locoregionale stadium;
- het late stadium.
Inoculatiestadium: ter hoogte van de port d’entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend
aanwezig is (enkele dagen) waardoor het vaak gemist wordt.
, Locoregionaal stadium: door invasie van Ct in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende
ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van Ct naar de regionale lymfeklieren
lymfadenopathie ontstaan. Ontstoken lymfeklieren kunnen ruptureren met als gevolg chronische fistels.
Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV- en/of Ct-infectie kunnen door fibrose van
geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen betreffende presentaties zoals
urethritis en darmpassagestoornissen. Daarnaast kan irreversibel lymfeoedeem van externe genitaliën
(elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie.
Naast de drie verschillende LGV-stadia bepaalt de inoculatieplaats het klachtenpatroon. Bij een infectie van de
uitwendige genitaliën (labia, penis en perianaal) kunnen de klassieke inguïnale bubo’s (pijnlijke fluctuerende en
abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (vagina, cervix, proctum) kunnen
langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig
lichamelijk onderzoek gemist worden. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden:
- anorectale LGV;
- inguïnale LGV;
- faryngeale LGV.
Diagnostiek
1. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAAT) (zoals PCR) op materiaal afgenomen door een professional
uit cervix en urethra (rectum, anus, orofarynx en conjunctiva op indicatie).
2. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAAT) (zoals PCR) op door arts (of de patiënt zelf) afgenomen
materiaal zoals urine bij de man, een vaginale swab bij de vrouw of een anale swab (op indicatie).
Algemene preventieve maatregelen
- Vermijden van genitaal slijmvliescontact
- Gebruik van condooms
Tot 1 week na het begin van de behandeling en in elk geval tot dat de huidige partner getest/behandeld wordt
seksueel contact afgeraden.
Behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens
de partus en verlaagt het risico op vroeggeboorte.
- Azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; OF
- amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd voor 7 dagen.
Zwangere vrouwen die jonger zijn dan 25 jaar en/of een verhoogde kans hebben op Ct-infectie (in geval van
nieuwe of meerdere partners) dienen een nacontrole te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap
om maternale postnatale complicaties en Ct-infectie van de pasgeborene te voorkomen. Er zijn twee indicaties
om nacontrole uit te voeren ter uitsluiting van therapiefalen (1) en ter opsporing van een re-infectie,
bijvoorbeeld bij aanhoudende klachten (2).
Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct-infectie is niet
geïndiceerd. Lokale behandeling van het oog bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale
kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hiermee niet behandeld. Systemische profylaxe zou tot
overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief. In Nederland
en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Daarom is een
afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow-up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen
belangrijk is. Bij verdenking van infectie is adequate diagnostiek en systemische behandeling met antibiotica
van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale
behandeling is onnodig.
Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met chlamydia-infecties
Azitromycine p.o. 20 mg/kg/dag azitromycine 1dd gedurende 3 dagen.
