Samenvatting
Aanleiding: De verslaglegging bij een thuiszorgorganisatie wordt niet eenduidig
gehanteerd door zorgverleners. Dit brengt de kwaliteit en continuïteit van zorg in
gevaar. Daarnaast moet de organisatie onnodige kosten terugbetalen aan de
zorgverzekeraar waardoor de organisatie in financiële problemen kan komen.
Doel: Het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in de factoren
voor het niet hanteren van eenduidige verslaglegging in het elektronische
cliëntendossier van de thuiszorgorganisatie. Het uiteindelijke doel was om
aanbevelingen te formuleren die bijdragen aan het verbeteren van de eenduidige
verpleegkundige verslaglegging, om de kwaliteit en continuïteit van de directe
zorgverlening te waarborgen.
Methode: In dit kwalitatieve onderzoek bestond de onderzoekspopulatie uit 19
zorgverleners, waaronder hbo-verpleegkundigen, mbo-verpleegkundigen en
verzorgenden. Het onderzoek werd uitgevoerd door middel van zes
semigestructureerde interviews. De interviews werden uitgevoerd aan de hand
van een topiclijst, die verschillende onderwerpen omvatte: verpleegkundige
overdracht, gebruiksvriendelijkheid elektronisch cliëntendossier, de factoren en
ervaringen zorgverleners.
Resultaten: Vanuit het kwalitatieve onderzoek (n=6) is naar voren gekomen
dat de respondenten over het algemeen positief zijn over het elektrische
cliëntendossier. Tegelijkertijd is opgevallen dat niet alle applicatiemogelijkheden
van het systeem worden benut. Er wordt dan ook aangeraden om scholing te
bieden met betrekking tot het systeem en het gebruik van de SOAP-methodiek.
Eveneens wordt belangrijk geacht om richtlijnen te implementeren en de
inhoudelijke kwaliteit van de verslaglegging te monitoren vanuit de organisatie.
Conclusie: Uit het onderzoek is gebleken dat het gebrek aan kennis en
monitoring vanuit de organisatie leidt voor het niet hanteren van eenduidigheid
in de verslaglegging. Om dit aan te pakken, wordt aanbevolen dat de
thuiszorgorganisatie scholing organiseert over het systeem en het gebruik van de
SOAP-methodiek. Daarnaast is het raadzaam om een richtlijn te implementeren
en dat de organisatie de inhoudelijke kwaliteit van de verslaglegging actief
monitort.
Trefwoorden: Verpleegkundige verslaglegging, eenduidigheid, elektronische
cliëntendossier, thuiszorg, zorgverleners.
Pagina 2 van 18
,Abstract
Introduction: Reporting at a home care organization isn’t clear by care
providers. This jeopardizes the quality and continuity of care. In addition, the
organization must repay unnecessary costs to the health insurer, which can
cause the organization to run into financial problems.
Aim: The aim of this study was to gain insight into the factors for no clarity in
reporting in the electronic client file of the home care organization. The ultimate
goal was to formulate recommendations that contribute to improving uniform
nursing reporting, in order to guarantee the quality and continuity of direct care
provision.
Method: In this qualitative study, the research population consisted of 19 care
providers. The research was conducted through six semi-structured interviews.
The interviews were conducted on the basis of a topic list, which included various
topics: nursing transfer, user-friendliness of the electronic client file, the factors
and experiences of care providers.
Findings: The qualitative research (n=6) showed that the respondents are
generally positive about the electrical client file. At the same time, it has been
noticed that not all application possibilities of the system are being used. It is
recommended to provide training with regard to the system and the use of the
SOAP methodology. It is also considered important to implement guidelines and
to monitor the quality of the reporting from within the organization.
Conclusion: The investigation has shown that the lack of knowledge and
monitoring from the organization leads to a lack of clarity in reporting. To address
this, it is recommended that the home care organization organize training on the
system and the use of the SOAP methodology. In addition, it is advisable to
implement a guideline and that the organization actively monitors the quality of
the reporting.
Keywords: Nursing reporting, clarity, electronic client file, home care, care
providers.
Pagina 3 van 18
,Inleiding
Aanleiding
De aanleiding tot het doen van onderzoek was een materiële controle vanuit een
zorgverzekeraar bij een thuiszorgorganisatie. De zorgverzekeraar financiert de
thuiszorg op basis van hun geleverde zorg. Hierover dient de organisatie
verantwoording af te leggen. Dit gebeurt in de vorm van het aanleveren van
cliëntendossiers waarin onder andere de verpleegkundige verslaglegging wordt
getoond. Uit deze controle is echter geconstateerd dat de levering van zorg niet
altijd aantoonbaar is vanuit de verslaglegging. Hierdoor worden kosten terug
verhaald op de thuiszorgorganisatie waardoor de organisatie voor extra kosten
opdraait. De directie en de wijkverpleegkundigen hebben de verslaglegging
nagelezen en zijn tot de conclusie gekomen dat de verslaglegging niet eenduidig
wordt gehanteerd door de zorgverleners. De verslaglegging mist objectieve
gegevens. Dit brengt de kwaliteit en continuïteit van zorg in gevaar door het
maken van onnodige fouten in de zorgverlening en kost de zorgverleners extra
tijd voor het achterhalen van deze gegevens. Daarnaast moet de organisatie
onnodige kosten terugbetalen aan de zorgverzekeraar waardoor de organisatie in
financiële problemen kan komen.
Context
De organisatie is een kleinschalige thuiszorg in regio Haaglanden. In totaal heeft
de organisatie 52 cliënten in zorg. De zorg die geleverd wordt, is complex en
minder complex. Het gaat voornamelijk om persoonlijke verzorging, verpleging
en palliatieve zorg. Het team bestaat uit twee hbo-verpleegkundigen, drie mbo-
verpleegkundigen en veertien verzorgenden.
Binnen de organisatie is in 2017 een elektronisch cliëntendossier
geïmplementeerd genaamd Nedap Ons. Voor de invoering van Nedap Ons werd
gebruik gemaakt van papieren dossiers waar op handmatige wijze verslaglegging
werd genoteerd. Sinds 2021 heeft de organisatie een SOAP-methodiek
geïmplementeerd om de verslaglegging volgens een specifieke methode uit te
voeren. Daarover hebben de zorgverleners scholing gehad. Verder werd door de
organisatie de inhoudelijke kwaliteit van de verslaglegging niet gemonitord of
geëvalueerd. Dit heeft als gevolg dat veel zorgverleners de verslaglegging
schrijven naar eigen invulling. Bovendien ontbreken protocollen en richtlijnen
binnen de organisatie met betrekking tot verpleegkundige verslaglegging. Er
heeft scholing plaatsgevonden om alle zorgverleners bekend te maken met het
systeem Nedap Ons. Echter, voor nieuwe zorgverleners is de werkwijze
mondeling toegelicht door collega's (AC Thuiszorg, 2023).
Probleemanalyse
In westerse landen is verpleegkundige verslaglegging de laatste twee decennia
overgeschakeld van handgeschreven verslaglegging naar elektronische
verslaglegging. Zo ook in Nederland. Sinds 2014 gaf 49% van de Nederlandse
zorgverleners aan gebruik te maken van een elektronisch cliëntendossier (ECD).
Ruim vijf jaar later, in 2019, gaf 99% van de Nederlandse zorgverleners aan een
elektronisch cliëntendossier te gebruiken voor verslaglegging. Volgens
verpleegkundige experts en onderzoekers heeft de opkomst van elektronische
cliëntendossiers de kwaliteit van verslaglegging verbeterd en is het
kostenbesparend (Buntin et al., 2011). Ondanks de verwachte voordelen van het
Pagina 4 van 18
, elektronische cliëntendossier, blijkt de verslaglegging niet altijd aan de
verwachtingen voldoet. Het voornaamste probleem is het niet eenduidig
hanteren van de verpleegkundige verslaglegging vanuit zorgverleners (De Groot,
2022). Een gevolg hiervan is dat er fouten worden gemaakt door zorgverleners in
de zorgverlening. Hiernaast vergt het voor zorgverleners extra tijd om de
aanvullende informatie te achterhalen doordat er gebeld of gemaild moet worden
naar andere zorgverleners om alsnog deze essentiële informatie te achterhalen
(McCarthy, et al., 2019). Doordat er fouten worden gemaakt, kan de kwaliteit van
zorg niet worden gewaarborgd.
Verpleegkundige verslaglegging vormt de basis van het uitwisselen van
informatie tussen zorgverleners, onder zorgverleners wordt verstaan
verzorgenden, mbo- en hbo verpleegkundigen (Wang et al., 2011). Eenduidige
verslaglegging is een belangrijk element om informatie uit te wisselen zonder
risico op misinterpretatie. Met ‘’eenduidigheid’’ wordt in dit verband bedoeld dat
de verpleegkundige verslaglegging slechts voor een uitleg vatbaar is (Kieft, et al.,
2017). Eenduidige verslaglegging zorgt voor het vergemakkelijken van
informatie-uitwisseling onder zorgverleners in het elektronische cliëntendossier.
Daarnaast kan er door eenduidige verslaglegging ongewenste voorvallen worden
voorkomen zoals bijvoorbeeld: infecties, valgevaar of verwondingen (McCarthy,
et al., 2019). Dit heeft als resultaat dat de kwaliteit van de zorg en daarmee de
cliëntenresultaten worden verbeterd (De Groot, 2022; Lula, et al., 2020). Naast
de gevolgen van de kwaliteit van zorg heeft het niet eenduidig hanteren van de
verslaglegging over de geleverde zorg ook financiële gevolgen. Bij een materiële
controle moet hierdoor mogelijk worden terugbetaald aan de betreffende
financier (Donker & Vermeulen, 2009).
Definitie verpleegkundige verslaglegging
Verpleegkundige verslaglegging of rapporteren is het vastleggen van informatie
over de zorg door een zorgverlener in een cliëntendossier. Verslaglegging is een
onderdeel van een overdracht. Het is een communicatiemiddel over de
voortgang van de zorg tussen zorgverleners (De Groot et al., 2017; De Groot,
2022). Verpleegkundige verslaglegging is een belangrijke taak van de
zorgverlener voor het vaststellen, verlenen, evalueren en overdragen van de zorg
(Paans et al., 2022). Middels een goede verslaglegging kan er teruggekeken
worden naar de manier van handelen in verschillende situaties waarin de
zorgverlener zich eveneens kan verantwoorden. Om informatie zonder risico op
misinterpretatie te kunnen vastleggen en uitwisselen, moet de verslaglegging
genoteerd worden en eenduidig zijn (Kieft et al., 2017).
In de praktijk gaat dit nog regelmatig fout en blijkt dat de verslaglegging niet
eenduidig wordt genoteerd (Merckelbach et al., 2019). Bij de thuiszorgorganisatie
is dit ook het geval, de feitelijke levering kan niet altijd worden aangetoond.
Daarmee is niet helder dat de cliënten eerder is gezien, maar ook niet wat aan
zorg is verleend voor een goede overdracht. Daarnaast bevat de verslagleging
geen eenduidigheid in de voortgangsrapportages, zorgbehoeften en interventies
(Paans et al., 2010). Deze tekortkomingen sluiten niet aan bij een goed
verpleegkundig proces. Er missen objectieve gegevens en gegevens worden niet
op de juiste plaats genoteerd waardoor de verslaglegging niet eenduidig is
(Tuinman et al., 2017). Het verpleegkundige proces is een systematische
probleemoplossende methode die zorgverleners helpt problemen op te lossen,
kritisch te denken en een klinisch besluit te vormen. Het proces is onder te
scheiden in zes stappen (De Jong et al., 2003):
Pagina 5 van 18
