Inhoud
Week 1: pijn ............................................................................................................................................. 2
Effectief verplegen deel 1 hoofdstuk 12: Pijn ...................................................................................... 2
VSM vroege herkenning en behandeling van pijn (1t/m25) ................................................................ 3
Week 2: palliatieve zorg ........................................................................................................................... 7
Effectief verplegen deel 3 hoofdstuk 9: Verpleegproblemen bij patiënten in de palliatieve fase. ..... 7
Week 3: depressie en coping ................................................................................................................. 12
Carpenito: coping ............................................................................................................................... 12
Week 4: stemmingsstoornissen/mantelzorg ......................................................................................... 15
Rijksoverheid: mantelzorg.................................................................................................................. 15
Tool: ecogram..................................................................................................................................... 15
Expertisecentrummantelzorg: EIDZ ................................................................................................... 15
PowerPoint week 4: mantelzorg ........................................................................................................ 15
Week 5: oncologie en laatste levensfase ............................................................................................... 19
Stervensbegeleiding hst 13 ................................................................................................................ 19
Carpenito: rouwen ............................................................................................................................. 19
PowerPoint week 5: oncologie en de laatste levensfase ................................................................... 20
Week 6 ................................................................................................................................................... 24
Week 7: levenseinde .............................................................................................................................. 30
KNMG richtlijn palliatieve sedatie...................................................................................................... 30
1
, Week 1: pijn
Effectief verplegen deel 1 hoofdstuk 12: Pijn
Inleiding
Classificaties van pijn:
- Op basis van de duur: acute (na een operatie) en chronische (reumatische aandoening) pijn.
- Gebaseerd op diagnose: pijn door kanker, hoofdpijn, lage rug pijn en aangezichtspijn.
- Aan de hand van leeftijdsgroepen: pasgeborenen, kinderen, adolescenten en ouderen.
Relevantie voor de verpleegkundige
Kijkend naar het wetenschappelijk onderzoek kan worden vastgesteld date er inmiddels veel kennis
is over het vaststellen van pijn, maar dat onze kennis onze kennis over de optimale pijnbehandeling
nog steeds beperkt is. Dat geldt zeker voor de meest kwetsbare groepen patiënten, zoals mensen
met een verstandelijke beperking of ouderen met dementie. In onderzoek naar de effectiviteit van
bijvoorbeeld pijnstillers worden die groepen namelijk bijna altijd uitgesloten.
Ten tweede is er nog steeds sprake van een kloof tussen theorie (wetenschap) en praktijk. Het is
bekend dat het enige tijd duurt voordat onderzoeksresultaten de praktijk bereiken en beïnvloeden.
Tenslotte is pijn een multidisciplinair probleem: het gaat verschillende disciplines aan zoals artsen,
verpleegkundigen, psychologen en paramedici. Voor verpleegkundigen is bij de pijnbeoordeling en
behandeling een belangrijke rol weggelegd. In zowel intra- en extramurale als transmurale
zorgsituaties zijn verpleegkundigen degenen die de meeste tijd besteden aan zorg voor de patiënt.
Het herkennen en bestrijden van pijn wordt bij uitstek tot het domein van de verpleegkunde
gerekend.
Wat is pijn?
Twee voorkomende definities:
- ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring gerelateerd aan een feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging, of beschreven in termen van weefselbeschadiging. Pijn is altijd
subjectief.’ (ISAP = internationale vereniging van wetenschappers uit verschillende disciplines)
- ‘Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij/zij zegt dat het optreedt’
Een gemeenschappelijk kenmerk is dat pijn omschreven wordt als een multidimensionaal en
subjectief begrip. Multidimensionaal wil zeggen dat aan het begrip verschillende aspecten zijn te
onderscheiden, namelijk sensorische (hoeveel pijn) en affectieve (hoe voelt de pijn aan) aspecten.
Het is bekend dat de gevoelsdrempel voor alle mensen gelijk is, maar dat de pijndrempel en vooral
de pijntoleratiedrempel tussen mensen verschilt.
Een belangrijke theorie die ons denken en handelen met betrekking tot pijn sterk heeft beïnvloed is
de zogenaamde poorttheorie. Deze theorie maakt o.a. onderscheid tussen dikke en dunne
zenuwvezels. De aanname is dat prikkeling van de dunne zenuwvezels leidt tot het openen van een
denkbeeldige poort in het ruggenmerg. Aldus worden prikkels doorgestuurd naar de hersenen met
pijngewaarwording als gevolg. Het sluiten van de poort kan op verschillende manieren:
- Door prikkeling van de dikke zenuwvezels.
- Door de afgifte van lichaamseigen opiaten: endorfinen en enkefalinen. Deze worden afgeven als
bepaalde delen in de hersenstam/ruggenmerg worden geprikkeld.
- Door zogenaamde cognitieve-controle mechanismen, daarbij moet worden gedacht aan
psychologische processen zoals angst, aandacht voor pijn, verwachtingen en ervaringen.
De poorttheorie kan echter niet de werking van alle pijnverminderende interventies verklaren.
Diagnose en interventies
Drie soorten indicatoren pijn:
- Fysiologische bijv. verhoogde hartslag maar ook verlaagde hartslag, versnelde ademhaling,
verhoogde concentratie stresshormonen in het bloed.
- Gedragsobservaties bijv. verkrampen, schreeuwen, huilen, grimassen, wijzen op aanwezigheid
pijn.
- Zelfrapportage = vragen aan de patiënt aan te geven hoeveel pijn hij heeft.
2
, Er zijn voor pijn geen objectieve factoren voor handen, de fysiologische indicatoren zijn ook niet
objectief. Uit onderzoek komt naar voren dat systematische pijnregistratie onder andere kan leiden
tot vermindering van pijnklachten bij patiënten.
De eenvoudigste manier om pijn vast te stellen is de patiënt ernaar te vragen of om naar de patiënt
te kijken en je oordeel te vormen. Nadelen:
- ‘vertekende observaties’ dat wil zeggen dat je beeld van patiënt en zijn pijn vertekend wordt
door bijvoorbeeld verwachtingen die je als verpleegkundige hebt ten aanz ien van pijn.
- Verpleegkundigen maken in dezelfde situaties andere inschattingen.
Als aanvulling op of ondersteuning van de pijnbeoordeling door verpleegkundigen zijn hulpmiddelen
ontwikkeld, ook wel pijnschalen genoemd. Daardoor kan de pijn meer systematisch worden
vastgesteld en wordt er meer rekening met verschillende aspecten van pijn. Hulpmiddelen leiden
daarnaast tot meer eenduidigheid in beoordeling tussen verpleegkundigen.
Bijvoorbeeld VAS = visueel-analoge schaal, waarbij gebruik wordt gemaakt van een horizontale lijn.
KIDPAIN is een gedragsobservatieschaal die wordt gebruikt bij mensen met een verstandelijke
beperking.
Pij verlichtende interventies
Farmacologische interventies/analgetica
- Niet-opiaten: aangrijp punt op plaats van weefselbeschadiging en remmen nociceptie.
Bijvoorbeeld: aspirine, paracetamol, NSAID’s (= ibuprofen, diclofenac)
- Opiaten: aangrijpingspunt op het centrale zenuwstelsel en beïnvloeden pijngewaarwording.
Bijvoorbeeld: codeïne, morfine, meperidine, fenatyl en sufentanil.
Niet farmacologische interventies
(1) fysieke of sensorische: lokaal werkende anesthesie, massage, toepassen warme of koude
(2) gedragsmatige: ontspanningsoefeningen
(3) psychologische of cognitieve interventie: autonomiebevordering, informatie verstrekken,
afleiding
(5) eenvoudige interventies: goede nachtrust, rustige omgeving, extra kussens, speciale matrassen
etc.
VSM vroege herkenning en behandeling van pijn (1t/m25)
Slecht behandelde acute pijn kan ernstige medische complicaties geven, bijvoorbeeld infecties van de
luchtwegen, optreden van thrombo-embolische en cardiale complicaties en het herstel vertragen.
Het niet regelmatig meten van pijn is één van de belangrijkste redenen voor inadequate
pijnbehandeling. Doelstelling van de gids: Het verminderen van onnodig lijden door pijn bij iedere
volwassen patiënt opgenomen in het ziekenhuis of op de Spoedeisende Hulp door vroege herkenning
en behandeling van pijn. Interventies:
1) Vraag standaard driemaal per dag naar de pijn op dat moment, meet de pijn met NRS =
schaal van 0 tot 10. Koppel het meten van pijn aan het meten van de vitale functies of aan
een vast controlemoment. Als pijnmeting met de NRS niet mogelijks is, kunt je kijken naar
non-verbaal pijngedrag met een observatieschaal.
2) Registreer de pijnscores in het elektronisch patiëntendossier of het verpleegkundige dossier.
Zo kun je bij de individuele patiënt het effect van de pijnbehandeling controleren en
bijsturen. Daarnaast is het noodzakelijk voor het effectief uitvoeren en evalueren van het
pijnbeleid en de pijnbehandeling.
3) Onderneem actie bij een pijnscore van 4 of hoger. (of wanneer de patiënt wordt gehinderd in
het functioneren)
4) Geef patiënten voorlichting en betrek de patiënt bij zijn of haar behandeling. Wat is pijn en
wat zijn de nadelige gevolgen als het niet goed wordt behandeld; de pijnbehandeling;
aanleren van het gebruik van pijnscore; stimuleren van de patiënt om zelf de pijn aan te
geven
5) Periodieke scholing van (nieuwe) medewerkers.
3
, Pathologie en farmacologie
Pathologie H13: Aandoeningen van de orgaanstelsels
13.3 Aandoeningen van het zenuwstelsel
13.3.1 Gewone hoofdpijn
Hoofdpijn kent vele oorzaak: bijvoorbeeld een te hoge spierspanning of een ontsteking in het hoofd,
allergie of een hersentumor. Eenvoudige hulpmiddeltjes zijn rust, paracetamol en NSAID’s. Twee
ernstige vormen van hoofdpijn zijn clusterhoofdpijn en migraine.
13.3.2 Clusterhoofdpijn
Een plotselinge, eenzijdige, scherpe en stekende pijn, rondom een oog of de slaap. Treden
aanvalsgewijs op, meerdere keren per dag, in clusters van weken tot maanden. Patiënten kunnen
soms wel jaren klachtenvrij zijn. Anders dan bij migraine wekken licht, geluid of geuren geen
misselijkheid of braken op. Alcohol en roken kunnen een aanval uitlokken. Kan behandeld worden
met sumatriptan subcutaan, neusspray of zuurstoftoediening.
13.3.3 Migraine
Een enkelzijdige bonzende hoofdpijn, misselijkheid en braken en een overgevoeligheid voor licht,
geluid en geuren. De aanval duur enkele uren tot enkele dagen en kan maandelijks of eens in de paar
jaar terugkeren.
Recent is ontdekt dat patiënten relatief vaak een open foramen ovale hebben. Dit is een
aangeboren hartdefect, waarbij de openverbinding tussen de boezems na de geboorte niet sluit.
Chirurgen ontdekten dat wanneer dit werd gesloten de migraine verdween. Er zijn ook aanwijzingen
dat het genetisch bepaald kan zijn.
De meeste mensen hebben baat bij bedrust in een donker en rustig vertrek. De behandeling
is gericht op het verminderen van symptomen: triptaan of anti-emetica samen met paracetamol,
NSAID’s of carbasaalcalcium.
13.10.3 Pijn
- De definitie van pijn: pijn wordt pas ervaren als de pijndrempel wordt overschreden. De pijnbeleving
en -tolerantie zijn aangeleerd en worden en worden onder andere bepaald door eerdere ervaringen,
de emotionele toestand van de patiënt en sociaal-culturele factoren.
- De functie en het nut van pijn: pijn is een waarschuwing van het lichaam dat een abnormale
toestand bestaat. Verder is het een teken om iets rustiger aan te doen en activiteiten die nog meer
pijn en dus nog meer schade veroorzaken, te staken. Een belangrijke reden om de arts te raadplegen.
13.10.4 Categorieën en kenmerken van pijn
- Soorten pijn en hun kenmerken: De oorsprong kan worden aangeduid met somatisch (lichamelijke),
visceraal (organen), neurophatisch (zenuwen) of gerefereerd (geprojecteerd vanuit een andere
plaats). Op basis van duur kan onderscheid worden gemaakt tussen acute of chronische pijn. De ernst
en het karakter van de pijn, zoals bonzend, scherp of dof, geven eveneens een beeld van de situatie.
13.10.5 Fysiologie van pijn
- De fysiologie van pijn: De lokalisatie, de aard en de ernst van de pijn worden verwerkt door de lobus
parietalis of wandbeenkwab. De thalamus is een belangrijk schakelstation voor alle zintuigelijke
waarnemingen, van waaruit informatie naar de betreffende hersenkwab wordt gestuurd. De
hypothalamus heeft een regelende invloed op ons gedrag.
13.10.6 Pijntheorie
4
, De A-deltavezels: prikkeling van deze vezels geeft een duidelijke, gelokaliseerde scherpe pijn.
Reageren vooral op mechanische prikkels.
De C-vezels: prikkeling van deze vezels geeft een doffe, brandende of zeurende pijn geeft. Reageren
op mechanische, thermische en chemische prikkels.
De A-deltavezels en C-deltavezels ontbreken bij mensen met een aangeboren gevoeligheid voor pijn.
De pijntheorie houdt in dat pijnprikkels door gespecialiseerde nociceptoren, de A-deltavezels en C-
vezels naar de substantia gelatinosa in de achter hoorn van het ruggenmerg worden vervoerd. De
substantia gelatinosa werkt als een soort poort die de overdracht van prikkels naar het CZS regelt.
Stimulering van de A-bètavezels zorgt ervoor dat cellen in de substantia gelatinosa de poort sluiten.
Pijnprikkels worden dan niet doorgelaten en de pijnwaarneming gedempt.
Een ander concept, de nociceptie: Nociceptie omvat vier processen: transductie: pijnprikkels
worden omgezet in een elektrisch signaal, transmissie: voortgeleiding van de elektrische prikkels van
het ruggenmerg naar de hersenen, modulatie: de manipulatie van de hersenen
versterken/onderdrukken en perceptie: produceren van stoffen die pijnvermindering veroorzaken.
Voorbeelden van deze stoffen zijn endorfinen en enkefalinen.
13.10.7 Pijnmeting en -behandeling
- Pijnmeting: door middel van pijnbeoordelingsinstrumenten.
- Pijnbestrijding: behandeling van pijn is gericht op verlichting van de pijn met zo min mogelijk
bijwerkingen. Medicatie, psychologische behandeling en begeleiding. Het lichaam maakt zelf de
opiaten edorfinen en enkefalinen aan.
- Alternatieve methode van pijnbestrijding: Acupunctuur, aromatherapie, biofeedbacktraining,
humor, hypnotherapie, massage, transcedente meditatie, verbeelding, warmte- en koud kompressen
en yoga.
Fysiologie H6: ontsteking en pijn: oorzaken en behandeling
6.1 De anatomie en fysiologie van pijn en pijnbanen
“Pijn is dat wat de patiënt zegt wat hij of zij voelt.” Pijn wordt meestal in twee soorten ingedeeld:
- Nociceptieve pijn: aanwijsbare fysiologische aandoening. Wordt langs pijnneuronen en het
ruggenmerg overgebracht naar de hersenen, waar de pijnprikkels als pijn worden
geïnterpreteerd.
- Neuropathische pijn: neurologisch probleem. Tot deze aandoeningen horen onder meer:
aangezichtspijn (trigeminusneuralgie), gordelroos, MS en diabetes neuropathie. Kan tot uiting
komen in hyperalgesie: hevige pijn door een prikkel die normaal slechts licht ongemak bezorgd,
paresthesie: onaangename en pijnlijke gevoelens zoals prikkelingen en tintelingen zonder
aanwijsbare oorzaak en allodynie: pijn door een prikkel die normaal geen pijn zou moeten
veroorzaken.
6.1.2 De neuro-anatomie van pijn
Aan het distale uiteinde van afferente nociceptieve neuronen bevinden zich nociceptoren.
Nociceptoren worden geprikkeld door weefselbeschadiging en wek een zenuwimpuls op die lans het
afferente nociceptieve neuron het ruggenmerg ingaat, Het nociceptieve neuron loopt het
ruggenmerg in via de dorsale wortel. Dab stuurt hij signalen over een synaps naar een neuron dat
omhoogloopt naar de thalamus.
6.1.3 Het eigen pijnstillingsysteem van het lichaam
Men veronderstelt dat efferente neuronen opioïde-peptiden afgeven aan de synapsen tussen de
afferente nociceptieve neuronen waardoor de afferente nociceptieve neuronen geblokkeerd
worden.
5
, 6.1.4 De synaps
De synaps bestaat uit het axonuiteinde van het neuron (dat de prikkels genereert) en het
celmembraan van het neuron (dat de prikkel ontvangt), met daartussen de synaptische spleet. Bij
het axonuiteinde knappen blaasjes met neurotransmitters, deze diffunderen over de synaptische
spleet en binden aan de receptoren op het membraan van de cal die de prikkel ontvangt. Hierdoor
wordt de ontvangende cel gestimuleerd of geremd.
6.2 De pathologie van ontsteking en pijn
Ontsteking uit zich in de volgende symptomen: roodheid (rubor), warmte (calor), zwelling (tumor),
pijn (dolor) en verstoring van de functie (functio laesa).
Een ontstekingsreactie bestaat uit drie belangrijke processen:
1. De vaatverwijding van kleine bloedvaatjes in het beschadigde gebied, waardoor de
bloeddoorstroming toeneemt.
2. Een toename van de vasculaire permeabiliteit, waardoor plasma uit kleine bloedvaatjes
weglekt naar het beschadigde gebied.
3. De migratie van neutrofielen uit het bloed naar het beschadigde gebied.
Deze processen verklaren enkele van de eerdergenoemde ontstekingssymptomen:
- Vaatverwijding zorgt voor een grotere bloedtoevoer naar het ontstoken gebied, waardoor dit
rood en warm wordt.
- Uit kleine bloedvaatjes lekt bloedplasma weg naar weefsels, waardoor deze opzwellen en
pijnlijk worden en minder goed gaan functioneren.
Doordat plasma uit de kleine bloedvaatjes weglekt, komen er plasma-eiwitten rechtstreeks in
aanraking met het beschadigde gebied. Daar zitten ook stollingseiwitten in die het bloeden helpen
stoppen, en allerlei immuun eiwitten die micro-organismen onschadelijk helpen maken. Kininen
stimuleren vaatverwijding, vergroten de permeabiliteit van bloedvaten en prikkelen pijnreceptoren.
6.2.1 Mestcellen
Mestcellen spelen een cruciale rol in de ontstekingsreactie. Mestcellen geven uiteenlopende
mediatoren af uit de granules, waaronder histamine. Histamine veroorzaakt vaatverwijding en
vergroot ook de permeabiliteit van kleine bloedvaatjes. Andere mediatoren die door mestcellen
worden afgegeven trekken neutrofielen aan die in het ontstekingsgebied rijpen en hier fagocyteren
van micro-organismen. Andere chemische mediatoren zijn prostaglandinen, tromboxanen en
leukotrienen.
6.2.2 Prostaglandinen
Prostaglandinen versterken de werking van histamine met als gevolg: vaatverwijding van kleine
bloedvaten, grotere vasculaire permeabiliteit en prikkeling van nociceptieve neuronen. Ook kan het
de lichaamstemperatuur verhogen.
6.2.3 De rol van prostaglandinen bij ontstekingspijn
- Het verhoogt de vasculaire permeabiliteit, wat een zwelling als gevolg heeft waardoor er meer druk
ontstaat. Dit prikkelt weer de nociceptieve receptoren.
- Prostaglandinen maakt de nociceptieve receptoren gevoeliger voor bradykinen. Bradykinen
stimuleren nociceptieve neuronen en de werking ervan wordt nog versterkt door de
prostaglandinen.
6
, Week 2: palliatieve zorg
Effectief verplegen deel 3 hoofdstuk 9: Verpleegproblemen bij patiënten in de
palliatieve fase.
Relevante kennis
WHO 1990: Palliatieve zorg is de continue, actieve en integrale zorg voor de patiënten en hun familie
door een interdisciplinair team op het moment dat medische gezien geen genezing meer wordt
verwacht. Het doel van palliatieve zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de
patiënt als zijn familie, waarbij de patiënt word benaderd als een gelijkwaardig en
medeverantwoordelijk partner. Palliatieve zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische en sociale
en spirituele behoeften. Zo nodig strekt palliatieve zorg zich uit tot steun bij rouwverwerking.
WHO 2002: integrale benadering, pro-actieve houding ten aanzien van klachten/problemen die in de
nabije toekomst verwacht kunnen worden, symptoommanagement en zorg voor de naasten van de
patiënt.
De palliatieve zorg is vorm gegeven door een Engelse verpleegkundige en arts: Dame Cicely
Saunders. Zij vond dat de gezondheidszorg nog heel veel voor ongeneeslijk zieken en hun naasten
kan betekenen. St. Christopher’s Hospice.
Vijf domeinen bepalend voor de kwaliteit van leven:
- Lichamelijke en geestelijke conditie
- Relaties
- Fysische omgeving
- Vooruitzichten
- Kwaliteit van zorg
McGill Quality of Life Questionnaire
POS/palliative care outcome scale: 10 vragen die alle aspecten meet die door patiënten werden
aangegeven als belangrijk voor de kwaliteit van leven. Bij ieder aspect kan aangegeven worden of en
in welke mate dit als een probleem ervaren wordt. Het kent een verpleegkundige en patiënten
vragenlijst die beide die beide dezelfde onderwerpen meten. Door de resultaten ban beide
vragenlijsten met elkaar te vergelijken kunnen verpleegkundigen en hun leidinggevende beoordelen
of de zorg verleend is zoals bedoeld en of het beoogde effect van de zorg bereikt is.
Organisatie van palliatieve zorg
Microniveau = rondom de patiënt: thuis, woonzorgcentra, bijna-thuis-huis/hospice, verpleeghuizen,
ziekenhuizen
Macroniveau = regionaal/landelijk:
- Landelijk stimuleringsprogramma palliatieve zorg met als doel: de kwaliteit, beschikbaarheid en
de bereikbaarheid van palliatieve zorg in Nederland te verbeteren. Gerealiseerd door enerzijds
structuuraanpassing en zorgcoördinatie en anderzijds kennisontwikkeling en
deskundigheidbevordering.
- Netwerk palliatieve zorg consultatieteams kunnen (veelal telefonisch) geraadpleegd worden.
Verpleegkundig klinisch redeneren in de palliatieve zorg
Verpleegkundigen in de palliatieve zorg kiezen er vaak voor om een integrale anamnese in een aantal
stappen, verspreid over een aantal dagen, af ten nemen. Wat betekent ziek zijn voor de patiënt? Wat
zijn de lichamelijk klachten? Is er sprake van psychosociale problematiek? Behoefte aan gesprek over
spirituele en zingevingsproblemen. In de werkhypothese zal men trachten de klacht met een
mogelijke oorzaak te verbinden, zodat in gesprek met de patiënt naar een interventie of naar beleid
gezocht kan worden die de klacht vermindert of opheft.
Verpleegproblemen: lichamelijke problemen bij de palliatieve fase
Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename zintuigelijke en emotionele gewaarwording als gevolg
van een feitelijke of dreigende weefselbeschadiging of beschreven in termen van zo’n beschadiging;
een plotselinge of langzame aanval van welke intensiteit dan ook. Pijn is een van de meest
voorkomende symptomen in de palliatieve fase. Het is onder te verdelen in:
7
