Blok Paars – Hoorcolleges Week 3
Hoorcollege 1. Pneumonie
Maandag 27-02-2023
Indeling luchtweginfecties:
- Bovenste luchtweginfecties: sinusitis, rhinitis, otitis, tonsillitis, faryngitis, laryngitis
o Alles boven de stembanden
- Onderste luchtweginfecties: tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis, acute exacerbaties van
COPD, pneumonie
Pneumonie = inflammatoir proces van longparenchym
Etiologie
Oorzaken:
- Infectieus: bacterieel, fungaal, virus
o Een acute symptomatische infectie van onderste luchtwegen, waarbij een nieuw
infiltraat wordt aangetoond
o Bacterieel: S. pneumoniae = 45% van alle verwekkers
- Niet-infectieus: chemische oorzaken (aspiratie), radiotherapie, allergische mechanismen,
organiserende pneumonie, immuungemedieerd (immuuntherapie)
Pathogenese:
- Defecte host defense
o Predisponerende factoren:
Hogere leeftijd
Gestoorde mucociliaire klaring t.g.v. onderliggende longziekten: CF, COPD,
PCD (primaire ciliaire dyskinesie)
Verhoogd risico op aspiratie
Immuungecompromitteerde
Metabole factoren
Blootstellingen
Medische ingrepen
- Blootstelling hoog virulent micro-organisme
o Virulentie factoren:
Afweer omzeilen: bijv. tuberculose
Indeling:
- CAP = community acquired pneumonie
o Buiten het ziekenhuis of verpleeghuis ontstaan
o Verwekkers: bij 30-50% wordt geen verwekker aangetoond
Meest voorkomend: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae
Op IC beland: S. pneumoniae, S. aureus, enterobacteriaceae, pseudomonas
Atypische verwekkers: Legionella, Q-koorts (Coxiella burnetii), Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia
- HAP = hospital acquired pneumonie / nosocomiale pneumonie
o Pneumonie die zich na 48 uur na opname heeft ontwikkeld
o Verwekkers: gramnegatieven (E. Coli, pseudomonas), S. Aureus
,Hostfactoren van invloed op type verwekker:
- Voorgaande/gelijktijdige Influenza infectie: superinfectie met S. Aureus
- Aspiratie: Enterobacteriaceae en anaeroben
- Immuungecompromitteerd: Pneymocystis jiroveci pneumonie (PJP), aspergillus,
mycobacteriën, cryptokokken
- Bronchiëctasieën: Pseudomonas
- Intraveneuze drugs: S. aureus
Epidemiologie:
- CAP veelvoorkomend met hoge morbiditeit en mortaliteit
o Vooral bij oudere mannen
- Geschatte incidentie: 5-11 per 1000 volwassenen per jaar
Risicofactoren voor een ernstiger beloop:
- Leeftijd
- Man
- COPD
- Chronisch alcoholgebruik
- Roken
- Bovenste luchtweginfecties
- Hartfalen
- Immuundeficiëntie
- Cerebrovasculaire ziekten
- Leverziekten
- Diabetes mellitus
- Nierinsufficiëntie
- Maligniteit
- Corticosteroid therapie
Diagnostiek
Anamnese:
- Hoesten
- Dyspneu
- Koorts
- Thoracale pijn
- Aspecifieke klachten: buikpijn, spierpijn, gewrichtspijn
Lichamelijk onderzoek:
- Controles:
o Tachypneu en verhoogde ademarbeid
o Tachycardie en hypoxemie
o Koorts
o Evt. hypotensie/verminderd bewustzijn
- Percussie: demping t.p.v. consolidatie
- Auscultatie:
o Crepitaties en/of rhonchi
o Verminderd ademgeruis: bij afgesloten bronchus
o Bronchiaal ademgeruis: bij open bronchus
,Aanvullend onderzoek:
- Doel:
o Bevestigen diagnose
o Aantonen verwekker
o Inventarisatie ernst
- Labonderzoek: CRP, ureum, bloedbeeld, lever/nierfunctie
o Bloedgas: respiratoire alkalose hypocapnie door hypoxemie (hyperventilatie)
- X-thorax / CT-thorax
o Patroon op thoraxfoto geeft richting van verwekker
Focale afwijking: bacterie
Cavitaire afwijking: anaeroben of schimmels
Miliaire afwijking: tuberculose
Multifocal: legionella, pneumokokken
Interstitieel/matglas afwijkingen: virale of atypische verwekkers
- Microbiologisch onderzoek:
o Bloedkweek
o Sputumkweek
o Urine antigeen test: legionella, S. pneumoniae
o PCR nasopharynx uitstrijk: respiratoire virussen
- Op indicatie: bronchoscopie voor BAL (broncho-alveolaire lavage)
Behandeling
Uitgangspunten bij keuze empirische antibiotische regime:
- Altijd dekking van pneumokokken
- Breedte van antibiotische dekking afhankelijk van ernst pneumoniae:
o Bij ernstige CAP: vaker Legionella, S. aureus, gramnegatieve pathogenen
o Bij ernstige CAP ten gevolge van S. aureus vaak voorafgaande influenza infectie
Ernst inschatten bij CAP voorspellen van 30-dagen mortaliteit bij opgenomen patiënten:
- PSI: pneumonie severity index
o Met calculatoren
- AMBU-65:
o Ademhalingsfrequentie ≥ 30/min
o Mentale toestand: desoriëntatie
o Bloeddruk systolisch ≤ 90 mmHg of diastolisch ≤ 60 mmHg
o Ureum > 7 mmol/L
o Leeftijd ≥ 65 jaar
Initiële behandeling pneumonie:
- Verwekker ten tijde van start antibiotica niet bekend
- Beleid afhankelijk van ernst van ziekte (PSI/AMBU-65)
- Gericht op meest waarschijnlijke verwekkers:
o Pneumokok: amoxicilline
o Indien ernstig ziek:
+ gramnegatieven dekking: 2e/3e klasse cefalosporine
+ legionella: fluorquinolonen
- Therapieduur in principe 5 dagen
, Afhankelijk van ernst:
- Milde pneumonie:
o Ambulante behandeling
o Amoxicilline of doxycycline
- Matig-ernstige pneumonie:
o Ziekenhuisopname
o Op indicatie: Legionella met urine antigeensneltest
o Amoxicilline of ceftriaxon
- Ernstige pneumonie:
o 2e of 3e generatie cefalosporine
o Legionella met urine antigeensneltest:
Levofloxacine of moxifloxacine
Respons op therapie:
- Koorts kan nog 2-4 dagen aanwezig zijn
- Klinisch stabiel in 24-72 uur
o Klinische achteruitgang na 24 uur therapie: re-evalueren
- Infiltratieve afwijkingen kunnen toenemen
- Vermoeidheid blijft lang aanwezig
Samenvattend:
- Ernstige CAP heeft een hoge mortaliteit
- Start zo snel mogelijk adequate antibiotische therapie
- Thoraxfoto kan richtinggevend zijn t.a.v. de potentiële verwekker
- Denk ook aan legionella
