Periode 8 Centraal Neurologische
Aandoeningen
CVA (Cerebro Vasculair Accident)
Jolijn Brummelkamp
Periode 8, 2016
Fysiotherapie, Hogeschool Leiden
, 2
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
, 3
Inhoudsopgave
INHOUDSOPGAVE ........................................................................................................................... 3
CEREBRO VASCULAIR ACCIDENT (CVA) ............................................................................................ 5
Anatomie ..................................................................................................................................................................... 5
Pathogenese ................................................................................................................................................................ 6
Epidemiologie .............................................................................................................................................................. 7
Symptomen ................................................................................................................................................................. 8
Risicofactoren ............................................................................................................................................................ 15
Beloop ....................................................................................................................................................................... 16
Prognose.................................................................................................................................................................... 16
Behandelbare grootheden en haalbaarheid van doelstellingen ............................................................................... 19
Fysiotherapeutisch handelen .................................................................................................................................... 20
8
Diagnostisch proces ............................................................................................................................................ 20
8
Therapeutisch proces ......................................................................................................................................... 21
Kosten........................................................................................................................................................................ 21
In het kort .................................................................................................................................................................. 21
ALGEMENE INFORMATIE OVER CVA, MIDDELS HC’S EN WC’S ........................................................ 23
HC2.5 - CVA ................................................................................................................................... 23
WC1.4 – Revalidatie na een beroerte ........................................................................................... 33
WC2.6 – Motorisch leren en training ............................................................................................ 36
WC2.7 – Kwaliteit van zorg ........................................................................................................... 39
Macroniveau ........................................................................................................................................................ 41
Mesoniveau .......................................................................................................................................................... 41
Microniveau ......................................................................................................................................................... 41
WC3.6 – CVA Zit- en stabalans ..................................................................................................... 42
WC3.7 – Kwaliteit van leven ......................................................................................................... 43
WC4.6 – Trainen met NPF-stoornissen ......................................................................................... 48
WC4.7 - Lopen en traplopen ......................................................................................................... 54
WC5.6 – CVA, De bovenste extremiteit ......................................................................................... 64
FYSIOTHERAPEUTISCH HANDELEN – VAARDIGHEIDSTRAININGEN .................................................. 67
VT1.2 – Transfers rondom het bed ............................................................................................... 67
Vaardighedenprotocol – Transfers rondom het bed ................................................................................................. 68
Vaardigheid 1: Een CVA patiënt aanleren om een bruggetje te maken ............................................................... 68
Vaardigheid 2: Een CVA patiënt aanleren om zijwaarts te verplaatsen in bed .................................................... 68
Vaardigheid 3: Een CVA patiënt aanleren om van ruglig naar zijlig te draaien ................................................... 69
Vaardigheid 4: Een CVA patiënt aanleren om van zijlig naar zit te komen .......................................................... 69
Vaardigheid 5: Een CVA patiënt aanleren om een lage transfer (zit naar zit) te maken ...................................... 70
Vaardigheid 6: Het classificeren van de rompbalans in onvoldoende, matig of voldoende ................................ 70
Vaardigheid 7: Het afnemen van de Trunk Control Test (TCT)............................................................................. 70
Vaardigheid 8: Het afnemen van de Motricity Index (MI) (alleen onderste extremiteit) .................................... 70
VT1.3 – Staan en Balans ............................................................................................................... 71
Vaardighedenprotocol – Staan en Balans ................................................................................................................. 72
Vaardigheid 1: Een CVA patiënt (met een hemiplegie) leren opstaan uit een stoel ............................................ 72
Vaardigheid 2: Een CVA patiënt (met een hemiplegie) leren reiken in stand ...................................................... 72
Vaardigheid 3: Een CVA patiënt (met een hemiplegie) leren gewicht nemen op het aangedane been .............. 73
Vaardigheid 4: Een CVA patiënt (met een hemiplegie) leren opstaan vanaf de grond ........................................ 73
Vaardigheid 5: Het afnemen van de Berg Balans Schaal (BBS) ............................................................................ 73
VT2.2 – Lopen en traplopen .......................................................................................................... 75
Vaardigheid 1: Binnenshuis lopen ............................................................................................................................. 77
Vaardigheid 2: Faciliteren stand-fase ........................................................................................................................ 77
Vaardigheid 3: Faciliteren zwaaifase (zonder zwachtel) ........................................................................................... 78
Vaardigheid 4: Faciliteren zwaaifase (met zwachtel) ................................................................................................ 78
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
, 4
Vaardigheid 5: Faciliteren traplopen ......................................................................................................................... 79
Vaardigheid 6: Traplopen (op) ................................................................................................................................... 79
Vaardigheid 7: Traplopen (af) .................................................................................................................................... 80
VT2.3 – De bovenste extremiteit................................................................................................... 81
Vaardigheid 1: Schoudercontrole en mobiliseren van de scapula in ruglig ............................................................... 84
Vaardigheid 2: Schoudercontrole en mobilisatie in zit .............................................................................................. 84
Vaardigheid 3: Mobilisatie van de scapula in zijlig .................................................................................................... 85
Vaardigheid 4: Kan zorg dragen van de aangedane arm tijdens de transfer rondom bed ........................................ 85
Vaardigheid 5: Kan actieve oefenvormen aanbieden voor het verbeteren van arm functie en activiteiten in de
verschillende stadia volgens Brunnstrom Fugl-Meyer (1, 2, 3, 4 en 5) ..................................................................... 86
Vaardigheid 6: het onderzoeken van de gnostische (diepte) sensibiliteit van de bovenste extremiteit .................. 86
Vaardigheid 7: het onderzoeken van de oppervlakkige sensibiliteit van de bovenste extremiteit ........................... 87
Vaardigheid 8: het afnemen van de Motricity Index (MI) (alleen bovenste extremiteit) ......................................... 87
Vaardigheid 9: het afnemen van de Brunnstrom Fugl-Meyer test (BFM) (alleen schouder en elleboog) ................ 87
Reflextest biceps ....................................................................................................................................................... 88
Reflextest triceps ....................................................................................................................................................... 88
VT3.2 – Observeren van NPF-Stoornissen ..................................................................................... 89
VT3.3 – Principes van training (bij centraal neurologische aandoeningen) .................................. 93
SPB-LESSEN ................................................................................................................................... 99
SPB2.4 – Onderzoek CVA acute fase ............................................................................................. 99
Voorbereiding SPB ................................................................................................................................................... 100
Aanmelding van de patiënt ................................................................................................................................ 104
Het afnemen van een anamnese ....................................................................................................................... 109
Het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek.................................................................................................... 109
Analyse van de bevindingen............................................................................................................................... 109
SPB3.4 – Onderzoek CVA revalidatiefase .................................................................................... 113
Therapeutisch proces .............................................................................................................................................. 115
SPB4.4 – Behandeling CVA revalidatie fase ................................................................................ 117
Therapeutisch proces .............................................................................................................................................. 119
KLINIMETRIE................................................................................................................................ 121
TRUNK CONTROL TEST (TCT) – AFNEMEN ............................................................................................... 121
MOTRICITY INDEX (MI) – ZOWEL ONDERSTE ALS BOVENSTE EXTREMITEIT AFNEMEN ........................................ 123
BERG BALANS SCHAAL (BBS) – AFNEMEN ............................................................................................... 126
BRUNNSTROM FUGL-MEYER TEST (BFM) – AFNEMEN (ALLEEN SCHOUDER EN ELLEBOOG) ............................... 131
FUNCTIONAL AMBULATION CATEGORY (FAC) .......................................................................................... 151
TIEN METER LOOPTEST / 10 METER TIMED WALKING TEST (10MLT) .......................................................... 157
TIMED UP-AND- GO-TEST (TUG) ........................................................................................................... 163
SAMENVATTING KNGF–RICHTLIJN BEROERTE .............................................................................. 167
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
, 5
Cerebro Vasculair Accident (CVA)
Anatomie
Allereerst is het goed om je een beeld te vormen bij de anatomie
van de bloedvaten die betrokken (kunnen) zijn bij een
cerebrovasculair accident. Bij een CVA zijn de arteriën die de
hersenen voeden, betrokken. De arterie die takken aan de schedel
afgeeft, heet de a. carotis interna. Dit is een afsplitsing van de a.
carotis communis. De a. carotis communis is een halsarterie die
zich bij de kaakhoek splitst in de a. carotis interna en de a. carotis
externa. De a. carotis externa gaat niet naar de schedel, maar
vertakt zich verder naar het gelaat en de schildklier.
Vanaf de a. subclavia komen de a. vertebralis dextra en sinistra.
Deze lopen door de processus transversi van de wervels via het
achterhoofdsgat de schedel in. Samen met de linker en rechter a.
carotis interna wordt intracerebraal de cirkel van Willis gevormd.
De a. communicans anterior zorgt ervoor dat de twee takken met
elkaar worden verbonden. Van deze cirkel takken de a. cerebri
anterior, media en posterior af naar de hersenen. Dit is ook te
zien in afbeelding 1. Door de cirkel van Willis wordt er bij uitval
van een cerebrale arterie de doorbloeding van de hersenen toch
goed gewaarborgd. 1
In de hersenen worden de hersenhelften en hun kwabben door
verschillende arteriën gevoed. Over de kwabben in de hersenen Afbeelding 1. De cirkel van Willis
en hun functies wordt in de paragraaf over de symptomen meer
uitgelegd. Er zijn vier kwabben in de hersenen, namelijk: frontale, pariëtale, occipitale en temporale
kwab.
Aan de rechter hemisfeer/ rechter hersenhelft voorziet de a. cerebri anterior het mediale deel van de
frontale en partiëtale kwab van bloed en zuurstof en de a. cerebri posterior de occipitale kwab en de
basis van de temporale kwab.2
Aan de linker hemisfeer/linker hersenhelft voorziet de a. cerebri anterior een gedeelte van de
frontale en partiëtale kwab van bloed en zuurstof, de a. cerebri posterior de occipitale kwab en het
onderste gedeelte van de temporale kwab en de a. cerebri media voorziet de overige delen van
bloed en zuurstof.2
1
Bron: http://assortiment.bsl.nl/files/baa9d2ca-9b8d-435c-8ec6-839c38c83542/klinischezorgrondomdevaatpatintph.pdf
2
Bron: Sobotta Head, neck and Neuroanatomy
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
, 6
Afbeelding 2. Rechter hemisfeer van de hersenen. Afbeelding 3. Linker hemisfeer van de hersenen
(gezien vanaf links) (Gezien vanaf links)
Legenda van figuur 2 en 3:
Paars/blauw: gebieden die worden gevoed door de a. cerebri anterior
Roze: gebieden die worden gevoed door de a. cerebri posterior
Oranje: gebieden die worden gevoed door de a. cerebri media
Pathogenese
Een cerebrovasculair accident (CVA; beroerte, apoplexie) wordt veroorzaakt door een plotselinge
afsluiting van een bloedvat in de hersenen of door een bloeding uit een beschadigd bloedvat. Hoe
zo’n plotseling afsluiting of bloeding kan ontstaan, wat de symptomen van een CVA zijn, wat het
beloop en de prognose zijn en andere belangrijke informatie over het CVA wordt hieronder
beschreven. Beroertes kunnen worden onderscheiden in drie groepen van oorzaken3:
• herseninfarct: beroerte ten gevolge van een afsluiting van een slagader die een deel van de
hersenen van bloed voorziet. Ongeveer 75% van de beroertes berust op een herseninfarct,
inclusief de TIA's.
• hersenbloeding (ook wel intracerebrale bloeding genoemd): beroerte ten gevolge van een
gescheurd bloedvat in of rond de hersenen: ongeveer 15% van de beroertes.
• subarachnoïdale bloeding: bloeding in de ruimte tussen de hersenvliezen, net onder de
schedel: 5% van de beroertes berust hierop.
Een klein deel van de beroertes (5%) wordt veroorzaakt door zeldzame
afwijkingen en deze groep wordt geclassificeerd als 'overige
beroertes'. Dit zijn met name de subdurale en epidurale bloedingen.
De meest voorkomende oorzaken van beroertes zijn de herseninfarct
en de hersenbloeding.
Door zowel de hersenbloeding als het herseninfarct wordt de
bloedtoevoer naar de hersenen verstoord. Hierdoor krijgt het
getroffen gedeelte van de hersenen te weinig zuurstof en raakt het
beschadigd.
Een hersenbloeding, ofwel intracerebrale bloeding, ontstaat als een
verzwakte vaatwand ruptureert. Vaak komt dit door een aangeboren
afwijking in de bloedvaten naar de hersenen. Er is dan sprake van een
aangeboren aneurysma, een verslapping van de bloedwand. Vaak
vormt het zich als een ballonnetje aan de bloedwand. Het aneurysma
3
Bron: NHG-standaard Beroerte Afbeelding 4. Meest voorkomende plekken van
een aneurysma in de cirkel van Willis.
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
, 7
loopt vol met bloed en kan in de loop van de tijd knappen. Wanneer dit gebeurt, is er sprake van een
hersenbloeding. In de figuur 4 zie je op welke plekken een aneurysma zich het vaakst bevindt.
Een aneurysma is weg te halen, maar dat is vaak niet geheel risicoloos. Dit kan door middel van het
afsluiten van het aneurysma door er een klip omheen te zetten, waardoor het afsterft of door middel
van een catheter. De catheter wordt ingebracht via de lies en vult de uitstulping, waardoor het
aneurysma niet meer kan vollopen met bloed en als gevolg daarvan knapt. Tegenwoordig wordt
liever de tweede optie toegepast, omdat dit een minder gevaarlijke operatie is.
Een herseninfarct berust op focale ischemie in de hersenen, wat betekent dat er een zuurstoftekort
is in de hersenen. Dit is meestal ten gevolge van embolieën afkomstig uit het hart of de aanvoerende
cerebrale arteriën of als gevolg van atherosclerose van de cerebrale vaten. Meestal ontstaat er
trombose in een bloedvat, soms in een bloedvat in de hersenen, maar nog vaker in de a.
communicans anterior en de a. carotis interna, waardoor de bloedtoevoer wordt verminderd en dus
ook de zuurstoftoevoer. Het kan zijn dat er een bloedpropje van de trombose loslaat en wordt
meegenomen in de bloedbaan. Dit propje kan ergens vastlopen en elders in de bloedbaan een
verstopping veroorzaken. Een andere oorzaak is atherosclerose, kortweg verkalking van een
slagader. Dit is een langdurig proces, waarbij het endotheel van het bloedvat dusdanig wordt
beschadigd, dat het kan loslaten. Op deze manier ontstaat er een embolie, dat kan worden
meegenomen in de bloedbaan en elders problemen kan veroorzaken.
Afbeelding 5. Mogelijke oorzaken van een CVA.
Epidemiologie
Op 1 januari 2011 waren er naar schatting 174.400 mensen met een beroerte (exclusief TIA): 90.900
mannen en 83.500 vrouwen (puntprevalentie). Dat is 11,0 per 1000 mannen en 9,9 per 1000
vrouwen. In 2011 zijn er ongeveer 26.200 nieuwe patiënten met een beroerte bij gekomen
(incidentie). Deze gegevens zijn afkomstig van een landelijk representatieve huisartsenregistratie
(LINH), gecombineerd met gegevens uit ziekenhuis- en sterfteregistraties. Mensen in een
verpleeghuis zijn in deze schattingen niet op genomen.
Hart- en vaatziekten zijn een belangrijke doodsoorzaak in Nederland. In 2010 overleden in Nederland
8913 personen met een beroerte als primaire doodsoorzaak. Een beroerte als doodsoorzaak staat bij
vrouwen op de tweede plaats en bij mannen op de derde plaats. Bij circa 75% van de gevallen van
een beroerte is er sprake van een herseninfarct en in de overige gevallen van een intracerebrale
bloeding. De incidentie per leeftijdscategorie voor beroerte ligt hoger bij mannen dan bij vrouwen,
maar als gevolg van de hogere leeftijdsverwachting ligt de totale incidentie hoger bij vrouwen. 3
Centraal Neurologische Aandoeningen – CVA Jolijn Brummelkamp
