Samenvatting Vraagstukken Buik
HC1 Inleiding zwelling van de buik
- Oorzaken zwelling / opgezette buik
o Ascites = vocht in de buik
o Lucht in de buik
o Weefsel in de buik
o Zwangerschap
o Obstipatie (poep en lucht in de buik)
o Levercirrose
▪ Typisch: soort ‘zwangere man’
- Lucht in de buik
o Oorzaken
▪ 1. Lucht in de organen waar fysiologisch lucht aanwezig kan zijn (darmen,
maag)
• Bijv. obstructie ileus (ileus = darmafsluiting / plotselinge verstoring in
de passage van voedsel door de darm)
▪ 2. Lucht buiten de organen / “vrij lucht”
• Bijv. perforatie
o Lichamelijk onderzoek
▪ Gootsteengeruis / hoogklinkende peristaltiek
▪ Hypertympane percussie
▪ Afwezige leverdemping bij percussie → normaal gesproken hoor je bij de
lever doffe percussie omdat je op het orgaan percuteert, maar als je vrije
lucht in de buik hebt, hoor je holle percussie!!
- Weefsel in de buik
o Oorzaken
▪ 1. Vergroting van organen (bijv. vergrote lever / milt etc.)
▪ 2. Tumor (beninge / maligne)
▪ 3. Palpabele inhoud van organen (bv. faecale impactie)
▪ 4. Cyste / abces / hernia
▪ 5. Vetweefsel
o Lichamelijk onderzoek
▪ Zichtbare en/of palpabele lokale weerstand / zwelling
▪ Gedempte percussie
- Vocht in de buik (= ascites)
o Oorzaken
▪ Hepatogeen (portale hypertensie)
▪ Ontsteking / infectie (peritonitis)
▪ Maligne (peritonitis, carcinomatosa)
▪ Cardiaal (hartfalen, pericarditis constrictiva)
▪ Hypo-albuminemie (nefrotisch syndroom, ondervoeding)
o Lichamelijk onderzoek
▪ Gedempte percussie flanken
• Als iemand op de rug ligt, zakt het vocht met de zwaartekracht naar
achter → dus meer in de flanken terecht komt. Dus bij percussie:
boven op de buik meer hypertempaan, naar de flanken toe meer dof
1
, • Als iemand dan draait, zakt het vocht richting die kant → dan merk je
weer dat het aan de bovenkant hypertympaan is, en richting de kant
waar iemand op ligt, weer steeds doffer wordt (= shifting dullness)
▪ Shifting dullness (zoals hierboven omschreven) → vrij
specifiek voor vocht in de buik → dan weet je natuurlijk nog
niet wat de oorzaak van het vocht dan is → aanvullend
onderzoek daarvoor: punctie van het vocht!
- Analyse patiënt met zwelling van de buik
o Lichamelijk onderzoek
▪ Inspectie
▪ Auscultatie
▪ Percussie
▪ Palpatie
o Beeldvormend onderzoek
▪ X-BOZ
▪ Echo abdomen
▪ CT – abdomen
o Analyse ascites
▪ Paracentese = ingreep waarbij een fijne naald wordt ingebracht in het
abdomen om vloeistof af te nemen
▪ Onderzoek van het afgenomen vocht:
• Kleur
• Cytologie
• Kweek
• Laboratorium bepalingen
o Eiwit concentratie
▪ Serum Ascites Albumine Gradiënt = SAAG!!
▪ SAAG = serum albumine – punctie albumine!!!
• SAAG ≥ 11 g/L: wijst op portale hypertensie
(bv. levercirrose, hartfalen, levermetastasen)
• SAAG < 11 g/L: pleit tegen portale
hypertensie (bv. carcinosis peritoneï,
peritoneale TB, pancreatitis etc.)
o Verlaagd aantal trombocyten past bij portale hypertensie →
de milt is namelijk vergroot bij portale hypertensie,
waardoor de trombocyten worden weggevangen in de
vergrote milt.
o Leukocytenaantal
▪ Verhoogd bij peritonitis
• Diagnostische criteria voor een spontane
bacteriële peritonitis: > 0,25 x 109 / L
neutrofiele granulocyten
- Samenvatting
o Belangrijkste oorzaken van zwelling in de buik: lucht, vocht, weefsel
2
, o Lichamelijk onderzoek zeer belangrijk bij onderscheiden van oorzaken
o Analyse ascites → punctie!!
HC2 Anatomie buikwand, lieskanaal, externe genitaliën
- Anatomie buikwand (buiten naar binnen)
o Huid
o Subcutane weefsel laag
▪ Bestaat voor groot deel uit vet
▪ Fascie
o Spierlaag
▪ Fascie (fascia transversalis, binnenste fascie bekleding)
o Extra peritoneale laag (tussen fascie en peritoneum, achterin dik met vet, voorin
dunner)
o Peritoneum
- Buikwandspieren
o 3 lagen laterale buikwandspieren (te herkennen aan vezelrichting)
▪ M. obliquus abdominis externus (schuin – buitenste laag)
▪ M. obliquus abdominis internus (schuin – middelste laag)
▪ M. transversus abdominis (dwars – binnenste laag)
▪ Loopt uit op aponeurose → als het ware een ‘platte pees’
• Aponeurose van de m. obliquus externus draagt bij aan de voorste
rectusschede
• Aponeurose van de m. obliquus internus draagt bij aan de voorste en
achterste rectusschede
• Aponeurose van de m. transversus draagt bij aan de achterste
rectusschede
o 1 buikwandspier in het midden
▪ M. rectus abdominus (sixpack spier)
▪ Verpakt in een rectusschede – met voor en achterste laag!!
▪ Bestaat uit 2 buiken & rectus schede om beide buiken heen
▪ Linea alba = lijn waar de 2 rectus schedes bij elkaar komen, sterke
bindweefsel laag (hier lopen geen bloedvaten → dus goede plek voor
chirurgische snijlijn!)
▪ Onderkant: vast op het os pubis
o Ezelsbrug: buitenste spierlaag = externus =
buiten / koud / vezelrichting lijkt op handen in de
zakken van je winterjas stoppen!!
3
, o Linea arcuata
▪ De aponeuroses van de spieren vormen dus de rectusschede
▪ Maar deze is verschillend superior en inferior van de linea arcuata
▪ Achterste rectusschede houdt een stukje onder de navel op → de plek waar
de achterste rectusschede ophoudt, noemen we de linea arcuata → er zit
dan alleen nog maar een fascia transversalis achter de m. rectus abdominis
▪ De voorste rectusschede loopt wel helemaal naar beneden door
▪ Dus: onder de linea arcuata lopen alle aponeuroses van de spieren voorlangs
• Zie college 12:20 om plaatje
te begrijpen
o De 3 lijnen van de buikwandspieren
▪ Linea alba
• Waar de 2 rectusschede
samenkomen en bindweefselstreng
(zonder bloedvaten) vormen!
▪ Linea semilunaris
• Buitenrand van de m. rectus abdominis!
▪ Linea arcuata
• Plek waar de achterste rectusschede ophoudt
- Innervatie buikwand: thoraco-abdominale zenuwen
o Intercostaal zenuwen / tussenrib zenuwen lopen door buiten de ribbenkast → lopen
dus in de thorax en in het abdomen: thoraco-abdominale zenuwen
o Hele buikwand is voorzien door thoracale ruggenmerg segmenten!
o De thoraco-abdominale zenuwen lopen tussen de m. obliquus internus en m.
transversus (dus tussen 2e en 3e laag)
o Lateraal en anterior lopen er takjes naar de huid
o De navel wordt geïnnerveerd door de spinale zenuw van wervelhoogte T10!
▪ Belangrijk voor pijngeleiding
▪ Pijn uit het abdomen komt vrij hoog in het ruggenmerg binnen
o Segmentaal verdeeld
▪ Bij herpes zoster (gordelroos): pijn en huiduitslag in 1 huidstrook
(dermatoom)
4
, ▪ Dit komt doordat de infectie 1 spinale zenuw betreft
- Incisies
o Mediane laparotomie
▪ Mediaal / middenlijn de buik insnijden
▪ Voordeel: snijdt door linea alba → gaat niks kapot want er
loopt alleen een bindweefsellaag
o McBurney appendectomie wisselsnede
▪ Wisselsnede wordt toegepast bij appendectomie
▪ Wisselsnede betekent dat er sneden worden gemaakt in verschillende
richtingen → dit doe je om met de spiervezels mee te snijden (gaat minder
snel kapot)
• Dus je snijdt eerst in de richting van de externus (handen in zakken),
dan richting van de internus (90 graden daarop), dan in de richting
van de transversus (dwars)
▪ Dus je snijdt bij elke laag, in de richting van het weefsel
o Pfannenstiel ‘bikini’ incisie
▪ Snede net onder de bikini lijn (vaak voor gynaecologische operaties)
▪ 2 stappen
• 1. Snede door de huid + vet + voorste rectusschede
• 2. Er is geen achterste rectusschede, dus je kan direct de
rectusspieren aan de kant duwen zonder dat je last hebt van die
‘envelop’
• Direct boven de incisie heb je nog wel de voorste rectusschede en
dus behoud je op deze manier wel de stevigheid van de buikwand
(niet zoals bij de mediane laparotomie)
- Lieskanaal
o In principe is het lieskanaal een structuur die door de 3 lagen van buikwandspieren
loopt
▪ Bij de man: ductus deferens (zaadleider) moet door de
3 lagen van de buikwand naar buiten (naar het scrotum)
▪ Bij de vrouw: is dit de ligamentum teres uteri (loopt
naar de uterus), dat door het lieskanaal loopt
o Lieskanaal
▪ De doorgangen door de 3 lagen zijn t.o.v. elkaar iets
verschoven → dit is zodat er niet 1 recht gat is → want
dit veroorzaakt al snel een zwakke plek → dus zaadleider (en lig. teres uteri)
lopen schuin door de 3 lagen van de buikwand
▪ Dus: lieskanaal is een tunneltje door de 3 lagen van de buikwand met een
ingang (= analus internus) en een uitgang (analus externus)
- Scrotum
o Bij de afdaling van het scrotum (tijdens de embryologie) zijn
de lagen van de buikwand ook mee afgedaald
o Dus bijna alle lagen van de buikwand vind je terug in het
scrotum:
o M. obliquus externus → wordt de fascia spermatica externa
o M. obliquus internus → wordt de m. cremaster (spier om de
testikel heen)
o M. transversus abdominis → heeft geen laag in het scrotum
5
, o Fascia transversalis (binnenbekleding van de m. transversus) → wordt de fascia
spermatica interna
o Peritoneum → processus vaginalis peritonei
- Lieskanaal – van buiten naar binnen
o Eerste laag als de huid + vetlaag er af zijn: m. externus obliquus → deze is ter hoogte
van het lieskanaal al helemaal aponeurose / bindweefsel / peesplaat
▪ Deze aponeurose van de m. obliquus externus splitst op een gegeven
moment open: dit is dan de analus externus van het lieskanaal → hier komt
dan de spermatic cord / funiculus spermaticus (= ductus deferens samen met
al zijn omliggende structuren zoals bloedvaten etc.) naar buiten (zie foto)
▪ De aponeurose van de m. obliquus externus vormt dus de voorwand van het
lieskanaal, en de opening van deze aponeurose vormt de uitgang van het
lieskanaal (= analus externus)
o Vervolgens: m. obliquus externus weghalen, dan kom je op de m. obliquus internus
▪ Een aantal vezels van de m. obliquus internus lopen mee richting het
scrotum (om de m. cremaster te vormen). Deze vezels bedekken dus aan de
voorzijde de funiculus spermaticus (zie foto) en lopen vervolgens mee
richting het scrotum
▪ De rest van de vezels lopen superior van de funiculus spermaticus, dus lopen
er als het ware overheen
o Daarna: laag nummer 3: de m. transversus abdominis → deze loopt volledig over de
funiculus heen en draagt er dus ook niet aan bij.
6
, ▪ De m. transversus abdominis gaat mediaal ‘vastzitten’ aan de m. obliquus
internus → deze 2 spieren hebben hier een gezamenlijke peeslaag (=
conjoint tendon) en hechten allebei vast aan het os pubis
- (Lies)breuk
o Breuken in dit gebied = uitpuilen van peritoneum door de buikwand
o We kennen een mediale liesbreuk en een laterale liesbreuk → t.o.v. de a/v
epigastricae inferiores
o Laterale liesbreuk: breuk lateraal van de a/v
epigastrica inferior
o Mediale liesbreuk: breuk mediaal van de a/v
epigastrica inferior
o Femorale liesbreuk: breuk onder het lig.
inguinale
o Mediale / directe liesbreuk
▪ De mediale liesbreuk wordt ook wel de directe liesbreuk genoemd
▪ Mediaal van de a/v epigastrica inferior zit als het ware ‘niks’ → en dat maakt
het een zwakke plek
▪ Op die plek zit geen m. transversus abdominis meer, want die loopt boven
het lieskanaal langs om de conjoint tendon te vormen
▪ Er zit dus eigenlijk alleen nog een hele dunne fascia transversalis → het
peritoneum hoeft dus alleen door de fascia heen te komen om ‘uit te breken’
= dus zwakke plek
▪ Dus directe liesbreuk van ‘zwakke plek’ direct naar analus externus →
verloopt niet door het lieskanaal
o Laterale / indirecte liesbreuk
▪ De laterale liesbreuk wordt ook wel de indirecte liesbreuk genoemd
▪ Lateraal van de a/v epigastrica inferior
7
, ▪ Bij deze soort liesbreuk gaat de peritoneumzak van de analus internus door
het lieskanaal naar de analus externus → de peritoneumzak gaat dus mee
met alles in het lieskanaal → een langere indirecte route
o Toegang laparoscopische liesbreukoperatie
▪ Canule tussen rectus abdominis & achterste rectusschede
▪ Scoop opgevoerd: blik op achterste rectusschede
▪ Scoop opgevoerd tot linea arcuata → achterste rectusschede houdt op →
zicht op de buikholte
▪ Je zit dus: nog preperitoneaal! Je gaat niet door het peritoneum heen
o Liesgebied – van binnen gezien
o Zenuwen die bij een liesbreukoperatie getroffen kunnen worden zijn:
▪ N. iliohypogastricus
▪ N. ilioinguinalis
- Lieskanaal – samenvatting
o Lieskanaal verloopt door openingen in de 3 laterale buikwandspieren
o Van analus internus naar analus externus
o Superior van lig. inguinale
o Bij de man: funiculus; bij de vrouw: lig. teres uteri
o Laterale liesbreuk: van analus internus (= lateraal van a. epigastrica inferior) door
lieskanaal naar analus externus
o Mediale liesbreuk: van zwakke plek (= trigonum inguinale / Hesselbach’s = mediaal
van a. epigastrica inferior) direct naar analus externus
o Femorale liesbreuk: door canalis femoralis (inferior van lig. Inguinale)
8
