Persoonlijke gegevens
Naam: Colin Smit
Leeftijd: 17 jaar
Nationaliteit: Nederlands
Algemene gegevens, sociale status
Colin is een 17-jarige adolescent, die woont bij zijn ouders en zusje van 9 jaar oud. Colin zit
momenteel in de vijfde klas van het VWO. Hij heeft twee hele goede vrienden die er altijd voor hem
zijn. Moeder werkt parttime als assistente bij de GGD. En vader is tandarts en heeft een eigen
tandartspraktijk. Ze wonen in een eengezinswoning met tuin in Amstelveen. Het gezin gaat regelmatig
op vakantie naar het buitenland en hebben een vakantiehuisje in Málaga.
Casus
Colin is opgenomen op de kinderafdeling vanwege een exacerbatie van inflammatoire darmziekte
(IBD). De diagnose van deze ziekte kreeg Colin een maand geleden. Colin vertoont verschillende
somatische problemen als gevolg van de exacerbatie van zijn IBD. De afgelopen maanden heeft Colin
veel last gehad van buikpijn, twee kilogram gewichtsverlies en verminderde eetlust. Zijn symptomen
zijn de afgelopen week verergerd en hebben geleid tot een verslechtering van zijn algehele
gezondheidstoestand. Hij ziet er bij opname bleek uit, vermoeid, vertoont tekenen van uitdroging
(verminderde urineproductie), waterige diarree met daarbij bloedverlies en heeft een verminderde
voedingstoestand. Naast de somatische problematiek heeft Colin ook te maken met psychische
problemen. Hij voelt zich gefrustreerd en ontmoedigd door de voortdurende symptomen en heeft
invloed op zijn schoolprestaties en sociale interacties. Hij heeft moeite om te accepteren dat IBD een
chronische ziekte is en dat hij mogelijk levenslang met de symptomen zal moeten omgaan.
Classificatiesysteem
Voor het in kaart brengen van de zorgvraag van de casus van Colin, wordt er gebruik gemaakt van het
classificatiesysteem van zes stappen klinisch redeneren van ProActive Nursing (Bakker & van
Heycop, 2017). Er is gekozen voor dit classificatiesysteem omdat het een gestructureerde aanpak
biedt om de zorgbehoefte van een patiënt vast te stellen en te organiseren. De zes stappen van dit
classificatiesysteem zullen worden doorlopen.
Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Situation
Colin, een 17-jarige jongen, is opgenomen op de kinderafdeling met exacerbatie van IBD. Hij heeft
intense buikpijn, ziet er bleek uit, waterige diarree met daarbij bloedverlies, vermoeidheid, twee
kilogram gewichtsverlies en symptomen van uitdroging. Daarnaast ervaart hij angstgevoelens en
zorgen over zijn gezondheidstoestand.
Background
Hij heeft een voorgeschiedenis van de inflammatoire darmziekte, namelijk Colitis Ulcerosa, die een
maand geleden werd vastgesteld. De ontstekingen bevinden zich verspreid over de gehele colon en is
zover bekend een milde ontsteking. Colin gebruikt dagelijks als medicatie mesalazine. De afgelopen
maanden heeft Colin veel last gehad van buikpijn, gewichtsverlies en verminderde eetlust. Zijn
symptomen zijn de afgelopen week verergerd en hebben geleid tot een verslechtering van zijn
algehele gezondheidstoestand. Hij ziet er bleek uit, vertoont tekenen van uitdroging (verminderde
turgor en urineproductie) en heeft een verminderde voedingstoestand.
1
, Assessment
Controles bij opname:
HF 110pm | AH 23pm | Sat: 98% | RR 98/73mmHg | Temp 36,8 oC | Lengte: 173cm | Gewicht: 61kg |
BMI: 20,4kg/m2
Airway
De luchtwegen zijn doorgankelijk.
Breathing
Ademhaling per minuut: 23.
Saturatie: 98%
Hij heeft een iets verhoogde ademhaling. De verhoogde ademhaling komt waarschijnlijk door de
buikpijn die hij ervaart. Het is belangrijk om regelmatig de ademhalingspatroon en zuurstofsaturatie
van Colin te controleren vanwege zijn verminderde algehele gezondheidstoestand.
Circulation
Hartfrequentie: 110 slagen per minuut
Bloeddruk 98/73 mmHg
Capillaire refill: <3 seconde
Als gevolg van zijn langdurige bloedverlies kan zijn bloeddruk zijn gedaald. Zijn urineproductie is
verlaagd, dus het is belangrijk om zijn urineproductie in de gaten te houden. Zijn huidskleur is bleek
dat kan komen door de verlaagde bloeddruk. Hartfrequentie verhoogd door de verhoogde bloeddruk
en pijn die hij ervaart.
Disability
Alert (AVPU), Colin is bewust van zijn omgeving en tijd. Hij voelt zich vermoeid en heeft pijn. Op
een schaal van 1 tot 10, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor de ergste pijn, geeft hij een 5
aan.
Exposure
Temperatuur: 36,8 oC
Early Warning Signs-score:
Hartfrequentie 1, ademhaling 1, bloeddruk 1.
EWS-score: 3
Differentiaal diagnose:
Exacerbatie van colitis ulcerosa.
Tekenen van uitdroging.
Risico op ondervoeding.
Recommendation
Het is van belang om de symptomen van Colin te behandelen, namelijk zijn pijn, herstellen van de
vochtbalans, vermoeidheid, risico op ondervoeding, En om mogelijke complicaties tijdig aan te
pakken. Daarnaast is psychologische ondersteuning nodig om Colin zijn angstgevoelens te
verminderen en zijn psychisch welzijn te bevorderen.
De SCEGS – psychosociale status
Somatisch
Colin heeft last van buikpijn, diarree met bloedverlies, gewichtsverlies met verminderde eetlust,
vertoont tekenen van uitdroging, zoals verminderde turgor en urineproductie.
Cognitief
Colin maakt zich zorgen om zijn gezondheidstoestand en de gevolgen die zijn IBD met zich
meebrengt. Hij kan op school zich minder goed concentreren vanwege de fysieke en emotionele
belasting die de ziekte met zich meebrengt. Hij wil ook meer regie in zijn behandelingsopties en hoe
hij zijn symptomen onder controle kan houden.
2
