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Guía completa sobre lectura critica
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En la materia de farmacologia
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UA Terapéuticas y FarmacologíaNúcleo: Fuentes de información biomédica.
Parte 2: Lectura crítica de Fuentes Primarias de Información
Prerrequisitos
Para participar de la actividad se requiere lectura crítica del ensayo clínico: Eplerenone in
Patients with Systolic Heart Failure Mild Symptoms. Faiez Zannad, John J.V. McMurray, Henry
Krum, et.al. EMPHASIS-HF Study Group N Engl J Med 2011; 364:11-21.
Introducción
Quizás la dificultad más obvia que tenemos los/as profesionales de salud cuando queremos leer
una fuente de información primaria es la comprensión de los resultados. Las medidas de efecto
que nos muestran la relevancia clínica de los resultados se obtienen con cuentas sencillas
(restas o divisiones que vinculan el riesgo de sufrir un evento en el grupo tratamiento con el
riesgo del grupo control); mientras que las medidas de significación estadística (Intervalo de
Confianza y P) nos indican si estos resultados pueden o no deberse al azar (o sea, qué tan
confiables son estos resultados). Un primer paso a saldar es la comprensión del concepto de
Riesgo, que no es el que utilizamos intuitivamente. Para desarmar esta cuestión, le proponemos
que escriba su respuesta a la siguiente pregunta, ANTES de continuar la lectura:
¿Qué es para usted Riesgo?
El riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento en el total de la población en un periodo
de tiempo.
Sabemos que lo más sencillo es continuar leyendo lo que sigue. Pero le sugerimos que se
detenga un momento y haga el esfuerzo de escribir su respuesta, para poder luego razonarla.
Ahora sí, continuemos.
En el contexto de lectura crítica Riesgo NO ES la probabilidad de que ocurra un evento
determinado.
Definiremos acá Riesgo como la probabilidad de que ocurra un evento determinado en relación
al total de probabilidades. No es lo mismo. Para dar un ejemplo: si tira un dado, y apuesta al
número 3, la probabilidad de acertarle al número es de 1 en 6 (1/6), dado que el dado tiene
seis caras.
Otro modo de definir Riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento en relación a la
probabilidad de que NO ocurra. En el ej del dado, esta probabilidad sería de 1/5 (hay 5
probabilidades de que no caiga el tres cuando tira el dado). Llamaremos a esto: Odds (o
chance).
, Usando el ejemplo del dado, nos podemos dar cuenta de que cuando la probabilidad de que
ocurra el evento es baja, Odds y Riesgo se parecen mucho: si apuesto al 3, el riesgo de sacar
este número será 1/6 = 0,16 0 16%. Y el Odds 1/5 = 0,2 o 20%. Pero cuando esta probabilidad es
alta, esto cambia. Si apuesto a que saldrán cualquiera de estos números: 1, el 3 o el 5, el R será
3/6 = 0,5 (50%). El Odds en cambio será 3/3 = 1 (100%). Si entendemos esto, entenderemos por
qué el Odds Ratio exagera resultados cuando la variable que observa el estudio tiene altas
posibilidades de ocurrir.
El Riesgo Absoluto es muy parecido al riesgo (a veces lo usan como sinónimos) pero valorado a
lo largo de un período de tiempo y en una población determinada. O sea, es una incidencia
acumulada. Para saber el riesgo absoluto de tener infartos en un grupo de 70 pacientes
hipertensos, tendré que seguir este grupo a lo largo de un período de tiempo adecuado (por ej.
5 años). El primer año habrá dos infartos, en el segundo 4, etc. Al final de los cinco años
sumaré la cantidad de infartos que hubo en este grupo a lo largo de este período de tiempo.
Supongamos que ocurrieron 9 IAM. El Riesgo Absoluto (RA) será pues la cantidad de eventos (9)
sobre la población total en estudio (70 personas): 9/70 en cinco años: 0,12 o, lo que es lo
mismo: 12% en los próximos 5 años. Pero tenga en cuenta que el resultado de este estudio sólo
será aplicable a los hipertensos que vea en consultorio siempre y cuando la población estudiada
se parezca a la población que yo veo en la consulta (validez externa) .
Las medidas de efecto o asociación toman el riesgo absoluto (RA) de cada grupo y lo vinculan
con el RA del otro grupo mediante restas o divisiones. No son complicadas. Simplemente
relacionan el riesgo entre el grupo intervención -sometido al nuevo tratamiento- y el grupo
control –tratado con placebo o con el mejor tratamiento disponible-. Así obtenemos el RR
(riesgo relativo), la RRR (reducción del riesgo relativo), RRA (reducción del riesgo absoluto) y
NNT (número necesario a tratar).
El Hazard Ratio (HR) se interpreta de manera similar al RR, pero considera el tiempo que
transcurre hasta que ocurren los eventos.
En ambos casos, si el valor es 1, indica que la probabilidad de que ocurra el suceso es el mismo
en ambos grupos (numerador y denominador son iguales, dado que el resultado es 1). Si RR (o
HR) es >1, el riesgo es mayor en el grupo de intervención. Así, RR: 1,42 significa que la
probabilidad de que ocurra el evento es 42% mayor en grupo intervención que en grupo
control. Para que RR sea menor que 1, el numerador tendrá que ser menor que el denominador.
Por ej., RR: 0,70 significa que el riesgo en grupo intervención es 30% menor que en grupo
control, que es lo que finalmente observamos con la RRR.
El Odds Ratio (o razón de chances), es simplemente otra medida de asociación, que vincula el
Odds del grupo tratamiento con el Odds del grupo control. Se debería utilizar cuando no hay
posibilidad de obtener la incidencia acumulada de un evento (básicamente, en estudios
casos/control, o en ciertos estudios de corte transversal) y por lo tanto no podemos calcular
riesgos absolutos. Al igual que el RR, expresa cuántas veces más probable es el riesgo de
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