Samenvatting
Samenvatting hematologie 1
- Vak
- Instelling
Een volledige samenvatting van hematologie. Alles wordt kort maar volledig uitgelegd in volzinnen.
[Meer zien]Voorbeeld 10 van de 46 pagina's
Voorbeeld 10 van de 46 pagina's
In winkelwagen
In winkelwagen
gesponsord bericht van onze partner
Verkoper
Volgen
nimarnatin
Voorbeeld van de inhoud
Hematologie1. Inleiding
Hematologie = de leer van de bloedcellen en de weefsels waarin zij gevormd worden
➔ Is een onvolledige definitie want naast de verschillende bloedcellen spelen bepaalde eiwitten
ook een belangrijke rol (voor stolling + in de immuunhematologie)
De hematologie bevat 3 grote compartimenten:
• Cytologie
➢ = De leer van het bloed
➢ Cytometrie → het tellen van bloedcellen (WBC, RBC en bloedplaatjes) met
elektronische automaten om een kwantitatief beeld te krijgen
+
Cytologie → het bestuderen van de morfologie (grootte + vorm) van bloedcellen met
een microscoop
+
Globale bloedmetingen → bv. hemoglobinebepalingen en sedimentatie van RBC
➢ Om bloedarmoede (anemie) of bepaalde bloedkankers (leukemie) op te sporen
• Immuunhematologie
➢ = Het gedeelte van de hematologie waarbij de reacties tussen antistoffen en
bloedcellen worden bestudeerd voor o.a. onderzoek naar bloedgroepsystemen +
de mogelijke antistoffen tegen bepaalde bloedgroepsystemen
➢ Toepassingsgebied:
- Bepaling van ABO-bloedgroep
- Uitvoering van kruisproeven waarbij in het labo bloed van de patiënt
gemengd wordt met het te geven bloed → bv. na chirurgische ingreep
• Hemostase
➢ = De bloedstolling
➢ Het nakijken van al dan niet ontbrekende levensbelangrijke stollingsfactoren
➢ Toepassingsgebied:
- Opsporen van Hemofilie A (ernstige bloedingsziekte)
- Opsporen van Proteïne C-tekort (geeft aanleiding tot trombosen)
- Opvolgen van antistollingsmedicatie met bepaalde stollingstesten om
trombosen te voorkomen
Bepaling van ijzer, TIBC, transferrine, ferritine, Vitamine B12 en Foliumzuur worden meestal in een
biochemisch laboratorium gedaan, maar spelen een belangrijke rol in de hematologie
2. De samenstelling en functies van bloed
Bij volwassenen wordt bloed (onder normale omstandigheden) aangemaakt in het beenmerg
➔ Bij een foetus in de lever, milt en het beenmerg aangemaakt
➔ Beenmerg zit bij kinderen in de mergholten van alle botten
→ Vanaf 20-jarige leeftijd bevindt het actieve (rode) beenmerg zich vooral in de platte
beenderen (schedel, ribben, borstbeen en bekken)
➔ In sommige omstandigheden wordt actief beenmerg omgevormd tot inactief
bindweefsel (fibrose) → dan wordt de bloedcelvorming overgenomen door de milt +
soms de lever
,8% van ons lichaamsgewicht bestaat uit bloed
➔ Formules om te berekenen hoeveel bloed er aanwezig is in het lichaam:
𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡
Volwassenen: ± 5L !
13
𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡
Kinderen:
11
Bloed bestaat uit:
1) Plasma of het waterig gedeeltje (55%)
▪ = De matrix van bloed
▪ Bevat:
➢ Plasma-eiwitten (7%)
- Komen voor in opgeloste vorm
- Blijven gevangen in de bloedcirculatie door grote omvang +
globulaire structuur
- Meer dan 90% wordt in de lever gesynthetiseerd + door de lever aan
het bloed afgegeven
- Bevat albuminen (60%), globulinen (35%), fibrinogeen (4%), enzymen
en hormonen
➢ Andere opgeloste stoffen (1%)
- Bevat organische voedingsstoffen (lipiden, AZ, vitaminen), elektrolyten
(Na+, Ca2+,…) en organische afvalstoffen (urinezuur,…)
➢ Water (92%)
2) Celfragmenten of het cellulair gedeelte (45%)
▪ Bevat:
➢ Trombocyten of bloedplaatjes (< 0,1%)
- Kleine celfragmenten omgeven door een membraan
- Bevatten enzymen + andere substanties die belangrijk zijn voor
bloedstolling
➢ Leukocyten of witte bloedcellen (< 0,1%)
- Maken deel uit van de verdedigingsmechanismen van het lichaam
- 5 soorten → neutrofielen, eosinofielen, basofielen, lymfocyten en
monocyten
➢ Erytrocyten of rode bloedcellen (99,9%)
- = Gespecialiseerde cellen die essentieel zijn voor transport van zuurstof
in het bloed
De pH van arterieel bloed is 7,34 + RBC zijn negatief geladen
➔ In deze toestand zijn RBC gelijkmatig gesuspendeerd in het plasma gedeelte omdat ze elkaar
afstoten door de elektrische lading aan hun oppervlak
➔ Als de pH daalt is er minder afstoting doordat er minder negatieve lading aanwezig is
waardoor de RBC meer geneigd zullen zijn om geldrollen/rouleaux te vormen
→ Rouleaux kan ook ontstaan door verhoogde concentraties van bepaalde eiwitten
→ Rouleaux verhindert efficiënte uitwisseling van de benodigde stoffen
tussen de RBC en het plasma + verhoogt de viscositeit van het bloed
,De viscositeit van bloed wordt bepaald door de aanwezige plasma-eiwitten + door de “stugheid” van
de RBC (RBC die geen normale morfologie hebben en minder vervormbaar zijn bv. sikkelcellen)
➔ GEVOLG: een verminderde weefseldoorstroming en daardoor weefselbeschadiging
Functies van bloed:
• Transport van opgeloste gassen, voedingsstoffen, hormonen, eiwitten en afvalstoffen
• Regulatie van de lichaamstemperatuur
• Waterhuishouding + zuur-base evenwicht
• Bescherming tegen vreemde indringers (virussen, bacteriën, …)
• Herstel van verwondingen → door stolling te activeren
3. Soorten bloedvaten
Er zijn 2 soorten bloedvaten:
1) Arteriën of slagaders
▪ Er zijn 3 typen:
➢ Elastische arteriën (de grootste)
➢ Musculeuze arteriën
➢ Arteriolen (de kleinste) → gaan over in capillairen/haarvaten
▪ De aorta (grootste slagader) ontspringt aan de linkerhartkamer
→ Alle andere arteriën takken hiervan af
2) Venen of aders
▪ Er zijn 3 typen:
➢ Grote venen
➢ Middelgrote venen
➢ Venulen (de kleinste)
▪ Capillairen gaan over in venulen → vanuit de venulen stroomt het bloed naar de
venen om uiteindelijk terug in de rechterharthelft terecht te komen
Venen Arteriën Capillairen
Structuur Endotheellaag met dunne Endotheellaag met dikke Ééncellige endotheellaag
spierlaag spierlaag + bindweefsel
aan de buitenzijde
Bevat kleppen Bevat geen kleppen Vormt een netwerk
Functie Afvoer van CO2 Aanvoer van O2 + Uitwisseling van CO2 +
voedingsstoffen voedingsstoffen
,4. Anticoagulantia
Anticoagulantia of antistollingsmiddelen = chemische of biochemische stoffen die in staat zijn om
het stollingsproces te verhinderen
Als bloed wordt opgevangen in een glazen buis (minder in plastic buis) begint het na enige tijd
spontaan te klonteren
➔ Als die buis vervolgens wordt afgecentrifugeerd (3000tpm, 10min) ontstaan er 2 lagen:
→ De onderste laag bevat alle bloedcellen (RBC, WBC en bloedplaatjes)
→ De bovenste laag is serum (een lichtgele doorzichtige waterige massa)
➔ Serum wordt veel gebruikt om biochemische + immunologische analysen op uit te voeren
➔ De celmassa in het onderste gedeelte zit in een klonter vervat en is totaal onbruikbaar om
bv. cytologie en morfologie op uit te voeren
→ Daarom vangt men een deel van het bloed op in buisjes die anticoagulantia bevatten
om te verhinderen dat het bloed in het buisje begint te stollen
---> Het bloed blijft vloeibaar waardoor het bruikbaar is om cellen te tellen in een
automaat of om bloedgroepbepalingen te doen
Als buisjes met anticoagulantia worden afgecentrifugeerd ontstaan er ook 2 grote lagen:
→ De onderste laag bevat RBC
→ De bovenste laag is plasma (ook een lichtgele doorzichtige waterige oplossing)
Bloedstolling = het proces waarbij een stabiel fibrinenetwerk of stolsel wordt gevormd
➔ Fibrine wordt gevormd door omzetting van fibrinogeen door trombine
→ 1 van de belangrijkste stoffen hierbij is calcium
➔ Bloedstolling gebeurd in 3 essentiële fasen:
▪ Er wordt een protrombine activator (een complex van stoffen) gevormd
▪ De protrombine activator katalyseert de omzetting van protrombine tot trombine
▪ Trombine werkt als een enzym dat fibrinogeen omzet tot fibrinedraden
→ De fibrinedraden vormen een net waarin bloedplaatjes, bloedcellen en plasma
worden gevangen (dat is het bloedstolsel)
➔ Bij afwezigheid van Calcium is er geen bloedstolling mogelijk
→ Bloed dat wordt afgenomen kan onstolbaar gemaakt worden door het calcium weg te
nemen door het te laten reageren met citraat of oxalaat
De hematocriet (HCT) = het volume van het bloed dat door RBC wordt ingenomen
De verschillende anticoagulantia:
• EDTA (ethyleen-diamino-tetra-azijnzuur)
- Gebruikte vormen: Na2EDTA, K2EDTA en K3EDTA
→ K-zouten zijn beter oplosbaar dan Na-zouten
→ Bestaan soms ook in vloeibare vorm ---> optimaliseert vermenging met het bloed
- Paarse tube
- Zet calcium (Ca2+) vast
- Wordt gebruikt voor:
◦ De telling van bloedcellen
◦ Een hemoglobinebepaling
◦ Een hematocrietbepaling
◦ Een bloedgroepbepaling
, - Niet geschikt voor stollingstesten en sedimentatie!
- De tube moet correct gevuld + goed gemengd worden
→ Te weinig EDTA geeft mogelijk stollingsproblemen
→ Te veel EDTA:
➢ Doet de RBC en WBC schrompelen waardoor bv. het hct-gehalte lager is en
de MCHC (de gemiddelde hemoglobineconcentratie per erytrocyt)
➢ Zorgt ervoor dat WBC vroegtijdig degenereren/afbreken
➢ Doet bloedplaatjes opzwellen waardoor ze uit elkaar vallen en de telling te
hoog zal zijn
- Geeft regelmatig aanleiding tot pseudotrombopenie (het optreden van in-vitro/in
glas agglutinatie/samenklontering van bloedplaatjes)
→ Men telt een lager aantal plaatjes dan zou moeten omdat er plaatjesaggregaten/
plaatjessamenklonteringen zijn gevormd
→ Oplossing: controleren op een uitstrijkje en de telling herhalen op citraatbloed
- Bewaren op kamertemperatuur → nog beter: bij 4°C
• Citraat
- Gebruikte vorm: 0,109M Na3-citraat
→ Stollingstesten: 1 deel citraat + 9 delen bloed
→ Sedimentatietesten: 1 deel citraat + 4 delen bloed
- Licht blauwe tube voor stolling + zwarte tube voor sedimentatie
- Zet calcium vast
- Wordt gebruikt voor:
◦ Stollingstesten
◦ Sedimentatietesten
- De tube moet correct gevuld + goed gemengd worden
→ Te veel citraat verdunt het bloed te veel waardoor de stollingstesten langer duren
dan normaal
→ Te weinig citraat geeft mogelijk stollingsproblemen
- Bewaren op kamertemperatuur → nog beter: bij 4°C
• Heparine
- Gebruikte vormen: Na-, Li- en K-zouten van heparine
→ Heparine = een gesulfateerd polysaccharide met een zuur karakter
- Groene tube
- Remt de vorming van trombine in samenwerking met antitrombine 3 (is al aanwezig
in het plasma)
- Wordt o.a. in de biochemie gebruikt
- Niet geschikt voor stollingstesten, sedimentatietesten, tellingen (want lager #plaatjes
en WBC klonteren samen) en bloeduitstrijkjes (vanwege blauwe achtergrond)
- De tube moet correct gevuld + goed gemengd worden
→ Te weinig heparine (dus meer bloed dan mag) geeft mogelijk stollingsproblemen
- Bewaren op kamertemperatuur → nog beter: bij 4°C
, • Na-fluoride
- Grijze tube
- Enkel voor een glucosebepaling!
→ Fluor inhibeert/stopt/verhindert de glycolyse waardoor glucose niet wordt
afgebroken zoals in gewone serumtubes
→ K-oxalaat inhibeert de stolling
• Gestolde tube of serumtube
- Bruinrode of gele tube
- Bevat GEEN anticoagulans → m.a.w. het bloed zal spontaan stollen
- Bevat soms stollingsactivatoren (bv. trombine, tromboplastine, …)
- Na afcentrifugeren ontstaan er 2 lagen waarvan de bovenste laag serum is
→ Serum wordt gebruikt in de biochemie, in de serologie, voor kruisproeven, …
• ACD (acid-citraat dextrose)
Bloed kan hier langer in bewaard worden
• CPD (citraat-phosohate dextrose)
→ Wordt vooral gebruikt voor bloedtransfusies
Volgorde van afname: SCHEF Serum, citraat, heparine, EDTA en fluoride
→ Serum en heparine mogen gewisseld worden!
6. Serum vs plasma
Bloed in een buisje zonder anticoagulans zal stollen
➔ Na centrifugatie ontstaan er 2 lagen:
▪ Onderaan het stolsel met daarin de RBC
▪ Bovenaan een waterige oplossing genaamd serum
Bloed in een buisje met anticoagulans zal niet stollen
➔ Na centrifugatie ontstaan er 2 lagen:
▪ Onderaan fibrinestolsels met samengepakte RBC
▪ Bovenaan een waterige oplossing genaamd plasma
Plasma en serum hebben een andere samenstelling
→ Plasma bevat fibrinogeen + bepaalde stollingsfactoren (factor II, V en VIII)
→ Dus: plasma = serum + fibrinogeen + stollingsfactoren/stollingseiwitten
7. De sedimentatiesnelheid of bezinkingssnelheid
Als men geanticoaguleerd bloed (bloed dat niet stolt d.m.v. anticoagulentia) in een buisje laat staan,
zullen de RBC in verloop van tijd bezinken
➔ Bij bepaalde ziektes is deze bezinking sneller of trager dan bij gezonde personen
➔ Kan worden gemeten in laboratoria (1 van de meest eenvoudige tests)
De sedimentatiesnelheid of bezinkingssnelheid (BSE) = de afstand (in mm) die de RBC per eenheid
van tijd afleggen
Er zijn 2 manuele methoden om de bezinkingssnelheid te bepalen:
1) De Wintrobe methode
- Onverdund bloed in een hematocriettube van 100mm
- Wordt niet meer uitgevoerd
, 2) De Westergreen methode
- Verdund bloed in een smallere buis die dubbel zo lang is dan de buis van de
Wintrobe methode
→ De buizen zijn gemaakt van glas of plastic en hebben een diameter van 2,5 mm en
een lengte van 200 mm (standaard afmetingen)
- Wordt nog steeds gebruikt
- Moet worden uitgevoerd binnen de 2u na de bloedafname OF binnen de 4u na de
bloedafname indien bewaard bij 4°C
- Aflezen na 1u en na 2u (in mm)
De BSE volgt vrij goed de wet van Stokes:
➔ V = de bezinkingssnelheid
➔ a = de straal
➔ c = de dikte
➔ D1 = de densiteit van het lichaam
➔ g = de gravitatiesnelheid
De linkse formule geldt voor een sferisch lichaam (de wet van
➔ = de viscositeit van het milieu
Stokes) en kan worden aangepast voor een discoid lichaam
➔ D2 = de densiteit van het milieu
zoals een RBC (rechtse formule)
→ Naarmate de massa groter wordt, zal de BSE stijgen
De fasen van de bezinking:
1. De aggregatiefase
• RBC beginnen zich op te stapelen (rouleauxvorming)
→ Hoe sterker de rouleauxvorming, hoe sneller de BSE
• Dit proces wordt tegengewerkt door de negatieve ladingen van de RBC
→ Grote plasma-proteïnen zoals fibrinogeen, IgM en cryoglobulinen (vooral
positief geladen) zetten zich vast op de RBC en vormen bruggen waardoor
rouleauxvorming wordt bevorderd
2. De sedimentatiefase
• = De fase waarin de gevormde aggregaten bezinken
→ Ze worden tegengewerkt door opwaartse plasmastroom
→ Hoe minder RBC, hoe minder opwaartse stroom dus hoe hoger de BSE
• Toenemende viscositeit (bv. door paraproteïnen) doet de BSE dalen
3. De pakkingfase = de fase waarin de gezonken RBC opeenstapelen
Factoren die de bezinkingssnelheid beïnvloeden:
▪ Invloed van plasma-eiwitten
➢ Fibrinogeen verhoogt de BSE
➢ Gammaglobulines verhogen de BSE
➢ Albumine vermindert de BSE
, ▪ Invloed van RBC
➢ Aantal: BSE↓ bij polycythemie en BSE↑ bij anemie
➢ Grootte: BSE↑ bij grotere RBC
➢ Abnormaal gevormde RBC stapelen moeilijker + zorgen dus voor een lagere BSE
▪ De positie van de tube
→
▪ De omgevingstemperatuur
→
▪ De stabiliteit van de tafel
▪ Fysiologische invloeden
➢ De BSE neemt toe met de leeftijd
➢ Vrouwen hebben een hogere BSE (door minder RBC of door pilgebruik)
➢ Zwangerschap: de BSE stijgt vanaf het 3de trimester met een maximum van 1 week
postpartum
Recente maaltijden en lichaamstemperatuur hebben geen invloed op de BSE
Referentiewaarden na 1 uur:
Mannen <15
Vrouwen <20
De BSE is een weinig specifieke test → d.w.z. dat de BSE zal gestegen zijn bij verschillende
aandoeningen, zonder daarbij een indicatie te geven over welke ziekte het gaat
➔ Hierdoor wordt de BSE regelmatig als screeningtest gebruikt bij een routine bloedonderzoek
➔ Doorgaans stelt men vast dat de sedimentatie verhoogd is bij acute en chronische bacteriële
infecties en de meeste neoplastische en degeneratieve aandoeningen o.a.:
- Infecties met bacteriën
- Reumatoïde artritis (ontstekingen van de gewrichten)
- Inflammatoire processen (ontstekingen)
- Maligne/kwaadaardige aandoeningen (bv. tumoren)
- Multiple myeloom (kanker → plasmacellen in beenmerg ongecontroleerd groeien)
➔ Bij virale infecties is de BSE meestal normaal
➔ Bij zwangeren zien we een stijging vanaf het 3de trimester
, ➔ Heel lage sedimentaties (0 - 1) zien we in volgende gevallen:
- Polycythemie (te veel RBC)
- Hypofibrinogenemie (tekort aan fibrinogeen)
- Hartstuwing
- Abnormaliteiten van de RBC (sferocyten, sikkelcellen .....)
8. Hematocriet
Hematocriet (hct) = een maat voor de hoeveelheid RBC in verhouding met de rest van het bloed
➔ Het geeft de verhouding weer tussen het volume aan RBC en het totaal volume bloed
➔ Het deel van de bloedstaal dat ingenomen wordt door RBC
➔ Hemato = bloed + criet/kritès = scheiding
➔ PVC = packed cell volume
➔ Eenheid: vol/vol, % of L/L
Factoren die de hematocriet beïnvloeden:
▪ Trapped/ingesloten plasma
➢ Als we geanticoaguleerd bloed laten bezinken in een buis
en na 2 uur bekijken, dan zien we 2 fracties/delen:
- Een cellulaire fractie
- Een plasmafractie
→ Wanneer we nu de hematocriet zouden berekenen, vinden we een te hoge waarde
wegens te veel trapped plasma
➢ In bepaalde gevallen kan de hoeveelheid trapped plasma vrij hoog zijn
→ Bv. sikkelcelanemie, macrocytaire anemie, sferocytose en hypochrome anemie
▪ Centrifugatiesnelheid en tijdsduur
➢ Door centrifugatie kan het spontaan bezinkingsproces worden versnelt om de
hoeveelheid trapped plasma te beperken
➢ De tijd die nodig is om de RBC op elkaar te pakken is omgekeerd evenredig met de
centrifugale kracht uitgeoefend op de RBC
→ Hoe hoger de centrifugatiesnelheid (in toeren per minuut (tpm)) hoe minder tijd
voor de pakking
➢ In een centrifuge met een grote straal en een hoger toerental zal men minder lang
moeten centrifugeren dan in een kleine centrifuge aan een laag toerental
Gebruik van hematocriet:
- Vooral om bloedarmoede/anemie uit te kunnen sluiten
→ Dit gebeurt steeds in combinatie met andere parameters (bv. hemoglobine, #RBC, …)
- Bij berekeningen van bepaalde bloedindices (MCV, MCH, MCHC, … (zie verder))
- Bij berekeningen van het totaal bloedvolume en RBC-massa → bv. bij polycythemie
, Er zijn 2 methoden om de hematocriet te meten/bepalen:
1. Microcentrifugatie
▪ Glazen capillair voor ¾ vullen met geanticoaguleerd bloed (1 zijde
afsluiten met plasticine)
→ Afcentrifugeren: 12000 – 16000 RPM gedurende 6 – 10 minuten
→ Aflezen
▪ Duplometingen geven een verschil van minder dan 2%
▪ Trapped plasma is 1 – 3% → verwaarloosbaar
▪ Wordt soms nog toegepast om de hematocrietbepaling van een
automaat te controleren
▪ Wordt in geen enkel modern klinisch labo nog uitgevoerd
▪ Oorzaken van fout hematocriet resultaat:
1) Foute concentratie/hoeveelheid anticoagulans
2) Onvoldoende gemengd
3) Onvoldoende gecentrifugeerd
4) Afleesfouten
2. MCV (mean corpuscular volume)
▪ = Het gemiddelde volume van de RBC in een bloedstaal
▪ Wordt uitgedrukt in femtoliter (komt overeen met 10-15L)
→ Referentiewaarde: 70 – 95 fL
▪ Hematocriet wordt tegenwoordig niet meer gemeten maar berekend uit de MCV
→ Hiervoor is nog een 2de parameter nodig namelijk de RBC uitgedrukt in miljoen/µL
MCV x RBC
→ Hct =
10
3. Automatische cellentellers
▪ Er zijn een heel veel cellentellers op de markt die gebruik maken van 2
basistechnieken:
1) Impendantietelling
→ Een verdunde RBC-oplossing wordt doorheen een kleine aperture geleid
waar een elektrische spanning aanwezig is
→ Als een RBC die spanning passeert zal dit een onderbreking geven
met bijhorende puls
→ Elke puls komt overeen met 1 RBC → de hoogte van de puls komt
overeen met het volume van de RBC
2) Lasertechnologie
→ Een laserstraal die licht verstrooit als het op RBC terecht komt die in een
fijne capillair (flowcel) achter elkaar gesorteerd worden
→ Het licht dat voorwaarts (180°) verstrooid wordt is een maat voor de
grootte (dus het volume) van de RBC
→ De concentratie (van een bepaald volume) wordt gemeten telkens er
een RBC passeert voorbij de laser
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper nimarnatin. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €15,09. Je zit daarna nergens aan vast.
Is Stuvia te vertrouwen?
4,6 sterren op Google & Trustpilot (+1000 reviews)
Afgelopen 30 dagen zijn er 72042 samenvattingen verkocht
Opgericht in 2010, al 14 jaar dé plek om samenvattingen te kopen