Samenvatting Ziekteleer
Blok 1 Diabetes Mellitus
Hoorcollege 1 – Diabetes Mellitus (deel 1)
Leerdoelen:
1. Onderscheid DMT1 en DMT2
2. Belangrijkste 4 lange termijn complicaties
3. Inzicht in meten bloedglucose (vingerprik, sensor)
4. Diabetesmedicatie kennen (metformine, SU, GLP-1, SGLT-2)
5. Begrip principes en methoden van insulinetherapie (basaal, bolus)
Diabetes Mellitus: een epidemie?
DM is een toenemend probleem over de hele wereld: steeds meer mensen krijgen het. In de Westerse wereld worden
mensen steeds dikker, wat leidt tot een hogere kans op obesitas.
Mensen worden steeds ouder
Mensen worden steeds dikker
Vooral de combinatie van obesitas en ouderdom speelt parten bij DMT2.
In NL zijn ruim 1.2 miljoen mensen met DM (mannen > vrouwen).
25% van mensen met DM weet het nog niet vanwege de lange aanloop (‘onbekende diabeet’). Je kan het 5-10 jaar
hebben zonder dat je het weet omdat je geen klachten ervaart. Actieve screening is daarom belangrijk.
Aantal diabetespatiënten wat vastgesteld is op basis van zelfrapportage, is 5,1% lager.
9-10% van mensen met DM heeft DMT1. Er is vooral een toename in het aantal mensen dat DMT2 ontwikkelt. DMT2
wordt op steeds jongere leeftijd gediagnosticeerd. DMT1 is daarentegen een constante groep (150.000 in NL).
Prevalentie DM in NL wordt deels verklaard door etniciteit.
Type 1 komt vaker voor bij Kaukasische mensen.
Welvaart speelt een rol bij DMT2; rijke mensen zijn slanker minder vaak DM.
Genen spelen verklaren deels waarom sommige etnische groepen vaker DM ontwikkelen
Kosten van de gezondheidszorg en DM.
Meeste geld gaat naar genees- en hulpmiddelen, maar er worden minder mensen opgenomen als gevolg van DM
omdat poliklinische behandelingen steeds meer voorkomen. Wel overlijden meer mensen aan de gevolgen van DM.
Tot slot komt wel veel comorbiditeit voor (hart- en vaatziekten etc.).
Wat is diabetes?
DM is een stofwisselingsziekte gekenmerkt door een hoog glucose gehalte in bloed. Er is sprake van
hyperglykemie op elk moment van de dag (chronische hyperglykemie).
DMT1 en DMT2 worden beiden gekenmerkt door hyperglykemie, maar hebben een andere oorzaak.
Insuline (hormoon) speelt sleutelrol in hoeveelheid glucose in het bloed.
Insuline wordt gemaakt in de alvleesklier (pancreas). Door insuline kan glucose naar de lichaamscellen waar
verbranding plaatsvindt. Glucose is een afgeleide van suiker en koolhydraten. Als suiker in het bloed komt na
vertering, doet het nog niets (het wordt nog niet gebruikt als energie). Energieverbrandingsproces vindt plaats in
de cellen. Om van bloed naar cel te gaan heb je insuline nodig.
Bij DM kan het zijn dat alvleeskliercellen geen insuline meer aanmaken (DMT1), of het kan zijn dat lichaamscellen
ongevoelig zijn voor insuline waardoor glucose niet in de cel kan worden opgenomen (DMT2).
Als gevolg van defecten in insulinesecretie treden ook stoornissen op in vet- en eiwitstofwisseling
Eilandjes van Langerhans.
Dit is de kern van het insulineproces. De alvleesklier bevat kleine clusters van cellen. De cellen in de Eilandjes van
Langerhans (bètacellen) maken insuline.
Twee taken van de pancreas
Exocriene functie Endocriene functie
Verteringssappen of spijsverteringsenzymen aanmaken Eilandjes van Langerhans produceren hormonen
(o.a. nodig voor afbraak koolhydraten) a. Alfacellen maken glucagon (verhoging
bloedglucosewaarde)
b. Bètacellen maken insuline (verlaging
bloedglucosewaarde)
1
,Zelfstudievragen.
1. Wat zijn de criteria voor de diagnose DM?
Diagnose DM stel je op basis van de bloedglucose.
Hyperglykemische klachten en een Hyperglykemische klachten en een Een nuchtere bloedglucose > 7,0
willekeurige bloedglucose > 11,1 nuchtere bloedglucose > 7,0 mmol/l mmol/l op twee verschillende dagen
mmol/l
Hoogte van BG (bloedglucose) is mede afhankelijk van waar je meet
Nuchter tussen 5,6-6,1 mmol/l (capillair) prediabetes actievere controles want verhoogd risico op DM.
OGTT alleen bij zwangerschapsdiabetes; nu vooral testen met nuchtere waarde.
Glucose Capillair bloed Veneus plasma
(vingerprik) (ader, labonderzoek)
Diabetes Nuchter ≥ 6.1 mmol/l ≥ 7.0 mmol/l
Of 2u na 75 gr OGTT ≥ 11.1 mmol/l ≥ 11.1 mmol/l
Normaal Nuchter < 5.6 mmol/l < 6.1 mmol/l
En 2u na de maaltijd < 7.8 mmol/l < 7.8 mmol/l
Glucosestofwisselings- Capillair bloed Veneus plasma
stoornis (vingerprik) (ader, labonderzoek)
Gestoord nuchter Nuchter 5.6 - 6.1 mmol/l 6.1 - 7.0 mmol/l
glucose (prediabetes)
Gestoorde 2u na 75 gr OGTT 7.8 - 11.1 mmol/l 7.8 - 11.1 mmol/l
glucosetolerantie
2. Hoe kunnen de verschillende vormen van DM globaal worden onderverdeeld?
Diabetes type 1 Diabetes type 2 Zwangerschapsdiabetes Overig / type 3
a. Auto-immuun DMT1 Hierbij is sprake van Diagnose o.b.v. OGTT. a. Genetische defecten
en LADA insulineresistentie. Er is Probleem is dat in bètacelfunctie
b. Idiopathische DMT1 een insulinetekort door hyerglykemie leidt tot een (MODY/neonatale
resistentie. Resistentie kan zwaardere baby. De baby diabetes)
door overgewicht of krijgt meer suikers en zal b. Genetische defecten
ouderdom ontstaan. meer insuline (dikmakend in insulinegevoeligheid
hormoon) aanmaken. Ook (mutaties in het gen
kans op zwangerschaps- voor insulinereceptor)
complicaties en neonatale c. Aandoeningen van
hypoglykemie bij het exocriene pancreas
kindje. d. Endocrinologische
aandoeningen
e. Diabetes geïnduceerd
door geneesmiddelen
of toxines (bijv.
prednison)
f. Infecties
g. Zeldzame vormen van
auto-immuundiabetes
h. Genetische
syndromen die
geassocieerd zijn met
DM
DMT1 is auto-immuunreactie tegen Eilandjes van Langerhans (90% ontstaat voor 18 jaar).
LADA is DMT1 op volwassen leeftijd. Antistoffen kan je meten in het bloed.
Idiopathische DMT1: afwezigheid van insuline, dus er is deficiëntie, maar geen antistoffen aanwezig.
Zwangerschapsdiabetes: zelfde risicofactoren als bij DMT2 omdat capaciteit voor insulineproductie op de proef
wordt gesteld door hormonen + gewichtstoename (bètacelreserves kunnen zorgen voor minder resistentie).
Dieetadviezen of medicatie.
MODY is monogenetisch. Je hebt 50% kans op erven van je ouders.
Type 2 is erfelijker dan type 1
2
,Toekomstige indeling van diabetes – clusters?
Auto-immuun (type 1 met en zonder auto-immuun)
Insuline deficiënt
Insuline resistentie
Obesitas-gerelateerd
Leeftijd gerelateerd
Het is eerder een continuüm van DMT1 naar DMT2.
3. Wat is pathofysiologisch gezien het onderscheid tussen de verschillende typen diabetes?
DMT1: auto-immuun (insuline deficiëntie)
LADA: auto-immuun (insuline deficiëntie)
DMT2: insulineresistentie door ouderdom, overgewicht en/of genen (en bètaceldysfunctie door ouderdom speelt naast
resistentie een rol).
Zwangerschapsdiabetes: capaciteit voor insulineproductie wordt op de proef gesteld door hormonen en
gewichtstoename. Mate insulineresistentie wordt bepaald door reserves.
MODY: genen zorgen voor resistentie.
4. Welke oorzakelijke factoren spelen hierbij een rol?
Diabetes Mellitus Type 1 (DMT1)
Ontstaat op jonge leeftijd
Acuut en flink ziek (dorst, gewichtsverlies, infecties)
9% van alle mensen met DM heeft DMT1.
Door een ontspoorde afweerreactie tegen de bètacellen in de Eilandjes van Langerhans wordt er uiteindelijk
geen insuline meer gemaakt.
Erfelijke vatbaarheid (genetische predispositie) en omgevingsfactoren (stress, virusinfecties) spelen een rol.
Het verhoogde niveau van lymfocyten in het bloed kan duiden op een ontsteking de Eilandjes van Langerhans.
LADA (latent-auto-immune diabetes of adults) is een langzamer ontwikkelende vorm van auto-immuun DMT1.
Idiopathische DMT1 is een vorm waarbij de oorzaak van de bètacel destructie niet bekend is.
Time-course: tijd x insulineproductie
Sommige mensen hebben een genetische aanleg voor DMT1. Het is altijd een
combinatie van genen die een rol spelen. Het afweersysteem heeft een
gevoeligheid om auto-immuniteit te ontwikkelen. Als er een trigger is,
bijvoorbeeld een virus dat lijkt op deeltjes die ook bij de Eilandjes van
Langerhans voorkomen, dan kunnen de antistoffen die voor het virus bedoeld
zijn, ook passen op de Eilandjes van Langerhans. Hierdoor blijven en steeds
minder bètacellen over. Er is dan sprake van subklinische bètacel dysfunctie
(LADA kan in deze periode blijven hangen). Wanneer nog maar 45% van het
totaal aantal bètacellen functioneert, spreek je van DM en is er sprake van
hyperglykemie.
Ketoacidose is wanneer de glucose niet naar de cel kan en de cel geen
energie krijgt. Als reactie daarop gaat het lichaam vetzuren verbranden. Ketonen komen vrij (om de hersenen van
energie te voorzien) en het bloed wordt zuur. Ketonen kunnen als een soort glucose dienen, maar omdat ketonen
zuur zijn, verzuurt het bloed (acidose). Dit leidt tot een daling van de pH waarde.
Klachten van hyperglykemie zijn gewichtsverlies, moe, misselijk, buikpijn, overgeven, slap, futloos, mogelijk coma en
een adem die ruikt naar acetongeur. Het lichaam probeert dit te compenseren
door sneller te ademen (Kussmaul).
Hoe werkt insuline?
Voeding wordt afgebroken tot suiker. Insuline is een soort sleutel om de cel te
openen, zodat glucose naar de cel kan. De cel wordt hierdoor van energie
voorzien en hierdoor daalt de bloedsuikerwaarde.
Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2)
Ontstaat vaak op oudere leeftijd en bij een zwaarder gewicht
o Steeds vaker op jonge leeftijd omdat obesitas meer voorkomt bij
jongeren.
Ontstaat geleidelijk met weinig klachten
Onvoldoende insulineproductie om een verhoogde behoefte aan insuline op te vangen: er is een disbalans tussen
de behoefte aan insuline en de productie van insuline (behoefte is verhoogd door insulineresistentie). Er is meer
3
, insuline nodig om glucose naar de cellen te transporteren, maar de pancreas kan niet voldoen aan deze vraag
(relatief tekort aan insuline).
Op termijn kan door resistentie ook bètaceldisfunctie ontstaan. De alvleesklier produceert altijd maximaal en kan
uitgeput raken. De Eilandjes van Langerhans gaat kapot door uitputting in plaats van een auto-immuunreactie. Dit
zijn patiënten die altijd al onder behandeling waren. Deze patiënten kunnen wél ketoacidose ontwikkelen als ze
de hele dag geen insuline toedienen.
De relatieve bijdrage van de twee oorzaken kan per individu verschillen (insulineresistentie en bètaceldisfunctie).
Erfelijke vatbaarheid voor resistentie en onvoldoende beweging zijn belangrijkste oorzaken
Bij enkel resistentie nooit ketoacidose aangezien ze nog een klein beetje insuline maken
Symptomen: meer plassen (glucose is een magneet die water met zich meetrekt als glucose in urine belandt).
Leidt tot vicieuze cirkel (meer suikers drinken, meer glucose, meer plassen, meer drinken etc.). Ook afvallen,
omdat je glucose uitplast.
Soms bij screening wordt DMT2 ontdekt; glucose wordt bijna altijd gemeten bij andere screenings.
Glucosetoxiciteit is wanneer je heel hoge bloedglucosewaarden hebt, de alvleesklier tijdelijk wordt verlamd.
Insulinespiegels zijn op dat moment erg laag bij een patiënt met DMT2 en dit komt vooral voor in de acute fase
wanneer een DMT2 patiënt de diagnose krijgt. Als bloedglucose wordt genormaliseerd door medicatie, komt de
alvleesklier weer tot rust en kan hij weer voldoende insuline maken.
Incretine zijn verzadigingshormonen. Als je eet, rekt de maag op. In de wand van de darmen wordt incretine gemaakt
en incretine signaleert naar de hersenen dat er eten binnenkomt zodat het lichaam voorbereidingen kan treffen naar
het einde van het eetproces. Dit heeft drie gevolgen:
1. Voorspellend vermogen 2. Gecontroleerd afgeven van 3. Signaleren van hersenen dat
insulineproductie. Insuline eten door de maag (vertraging verzadiging optreedt (eetlust
aanmaken voordat glucose in de maaglediging; geleidelijke mag afnemen).
bloedbaan terecht komt vertering)
(anticiperende, synchrone
werking van insulineafgifte +
daling van glucagon).
Pathofysiologie van DMT2
Mensen met DMT2 hebben minder hormonen voor incretine. Gevolgen:
1. Geen voorspellend vermogen 2. Maag ontlediging is niet 3. Minder verzadigingsgevoel;
alvleesklier die ervoor zorgt dat vertraagd waardoor je snellere neiging tot meer of vaker eten
insuline alvast wordt piek hebt van BG.
aangemaakt (loopt achter op
werkelijkheid)
GLP-1 (Glucagon-like peptide-1)
Bij een toename van gewicht, nemen incretines af in effectiviteit. Als je zwaarder bent, ben je beter geïsoleerd. Je
houdt meer energie vast, dus je energie stofwisseling gaat trager werken. Daardoor is het makkelijker om te veel te
eten, want je verbrandt veel minder.
Diëten -> afvallen -> voedseltekort gesignaleerd door lichaam -> stofwisseling daalt ter verdediging van voedseltekort.
Aankomen -> minder effectieve incretines (meer honger, minder verzadiging). Als je afvalt, worden hongerhormonen
juist erg actief.
4
