Samenvatting Diagnostiek Medische Psychologie
De Diagnostische Cyclus in de Praktijk: Casuïstiek, Achtergronden, Beschouwingen
en Context – De Bruyn & Ruijssenaars
Hoofdstuk 4 – Vragen en misverstanden
4.1 Inleiding
Beslissingen moet transparant, navolgbaar en bij voorkeur gebaseerd
op wetenschappelijke kennis zijn. De werkwijze van de diagnostische
cyclus (DC) is flexibel.
Ononderbroken pijlen = grondfiguur DV
Stippellijnen = mogelijkheden die zich in praktijk voordoen
Normaliter kan je één keer de cyclus doorlopen, maar je kan ook
teruggaan.
4.2 Het model van de diagnostische cyclus
1. In de diagnostiek gaat het altijd om een volledig scenario.
Een volledig scenario verwijst naar het meest uitgebreide scenario. Bij open vraagstellingen bepalen
inhoud, ernst en context van een probleem de aard van de benodigde informatie en van het scenario dat
daarvoor nodig is.
2. In de praktijk wordt vaak met standaardprotocollen gewerkt. Is dat niet strijdig met de toepassing van het
DC-model?
Als een hulpvraag het beste beantwoord kan worden door het volgen van een standaardprotocol, is dat niet
strijdig met het model. Bij diffuse situaties kan je door toepassing van een standaardprotocol te veel
inzoomen op bepaalde problematiek, waardoor andere probleemgebieden worden verwaarloosd.
3. De DC stelt te hoge eisen, aangezien je nooit voldoende kennis in huis hebt om de cyclus toe te passen.
De DC eist niet dat de diagnosticus over alle kennis beschikt. Bovendien stelt de DC niet als eis dat dat
alleen onbetwistbare kennis wordt gebruikt; de meeste kennis is immers betwistbaar. Als praktijkleer stelt
de DC geen hogere eis dan dat de diagnosticus kennis neemt en blijft nemen van de voortschrijdende
inhoudelijke kennisontwikkelingen in het vakgebied.
4. Is de stapsgewijze procedure van de DC niet onrealistisch? Als clinicus gaat er toch van alles door je
hoofd vanaf het eerste contact met de cliënt?
Zeker bij de klachtanalyse gaat er van alles door het hoofd van de clinicus. De clinicus zal bepaalde
verwachtingen hebben ten aanzien van oorzaken of mogelijke oplossingen. Dat is niet in strijd met de DC,
zo lang de diagnosticus zich maar blijft openstellen voor hoe de cliënt zijn probleem ervaart en vanuit die
probleemervaring komt tot het formuleren van hulpvragen. Dat valt onder de klachtanalyse.
5. Is de DC wel ‘evidence based’?
Aan het gebruik van getoetste theorieën en empirisch kennis wordt in de DC veel waarde gehecht. In de
DC zijn vier typen diagnosen (verhelderend, onderkennend, verklarend, indicerend). Voor elk type
diagnose kan idealiter gesteld worden dat de daarbij gevolgde werkwijze gebaseerd dient te zijn op
theoretisch inzicht en empirisch opgebouwde kennis.
6. De DC is niet handelingsgericht genoeg.
De DC gaat in principe vooraf aan de interventiecyclus. Samen vormen ze de klinische cyclus. De cyclus is
los daarvan op zichzelf handelingsgericht, al kunnen cliënt en/of diagnosticus besluiten om de stap naar
behandeling niet te zetten.
De probleemanalyse beantwoordt de vraag: wat is er met mij/dit kind aan de hand? Dit kan leiden tot een
geschikte interventie.
De verklaringsanalyse beantwoordt de vraag: welke oproepende, in stand houdende en versterkende
condities houden verband met het probleem? Sommige van deze condities zijn beïnvloedbaar, andere niet.
Voor een interventie is het belangrijk te weten welke condities die een probleem oproepen nog handvatten
bieden voor verbetering.
Bij de indicatieanalyse wordt een globaal interventiedoel bepaald en wordt een verantwoording gegeven
van de eerste keuze van aanpak, mogelijk ook indicaties en contra-indicaties van toepassing zijn.
,7. De DC is niet bruikbaar in complexe gevallen.
Je moet bij complexe gevallen kijken naar deelproblemen, maar ook wat hun onderlinge relatie is (zowel in
verklarende termen als mogelijke interventie). Deelproblemen komen in samenhang bij het integratief beeld
(individu en context worden samengevoegd).
8. De DC biedt niet genoeg mogelijkheden voor diagnostiek gericht op opvoedingsproblemen.
De constatering dat er sprake is van een opvoedingsprobleem, wordt alleen gedaan als uit de
verklaringsanalyse blijkt dat de manier van opvoeden of het gezinsklimaat bijdraagt aan het ontstaan dan
wel in stand houden van het probleemgedrag van het kind. Daarnaast maakt de DC gebruik van
individugerichte classificatiesystemen, maar er zijn ook classificatiesystemen zoals het
Classificatiesysteem Aard Problematiek Jeugdzorg (CAP-J) waarbij op de as ‘gezin en opvoeding’ negen
groepen problemen worden onderscheiden.
9. Is het wel mogelijk om alle stappen van de DC te doorlopen? De diagnostiek wordt hiermee toch te
uitgebreid?
Er moet niet meer informatie dan zinvol is worden betrokken in het diagnostisch proces. Maar ook het
baseren van conclusies op te weinig gegevens is niet juist. Je moet voldoende gegevens verzamelen voor
een betrouwbare conclusie. Door de stippellijnen te volgen in de grondfiguur, hoeft de diagnostiek niet
uitgebreid te zijn.
10. Is de DC wel van toepassing bij ‘toelatingsonderzoeken’, zoals; onderzoek voor indicatiestelling en her-
indicaties, intakeonderzoek voor specifieke behandelcentra, onderzoek voor toelating tot…?
Kernvraag is meestal gericht op onderkenning van een bepaald type probleem, waarvoor moet worden
nagegaan of aan de criteria X en Y voldaan is, zodat de kans op slagen van een specifieke behandeling Z
optimaal is. Daarvoor zijn de probleem- en indicatieanalyse geschikt.
11. De DC is niet van toepassing op situaties waarin een ernstige ontwikkelingsstoornis is onderkend of in
het geval van bijvoorbeeld een zintuigelijke beperking.
Dit misverstand is het gevolg van de aanname dat het in de diagnostiek gaat om het verklaren van de
primaire stoornis; dat hoeft niet het geval te zijn. Je kan bijvoorbeeld zoeken naar beïnvloedbare condities
die het probleemgedrag oproepen of condities die het gedrag in stand houden, waarop een interventie kan
worden afgestemd.
12. In de DC-hypothesen gaat het altijd om verklaringen.
In de DC kunnen ook in de stappen van de klachtanalyse, de probleemanalyse en de indicatieanalyse
hypothesen worden geformuleerd (verhelderende, onderkennende en indicerende hypothese). Bij het
toetsen van de verhelderende hypothesen is de belevingswereld van de cliënt zelf aan de orde.
4.3 Aanmelding
13. De aanmelding is toch niet meer dan een administratief-formele, niet-inhoudelijke stap?
In de meer bredere betekenis gaat het om een fase waarin verschillende vragen te beantwoorden zijn.
Hoofdvragen zijn: is de aanmelding ontvankelijk? Zo ja: wat is het vervolgtraject?
4.4 Klachtanalyse
14. Klachten en probleemgedragingen zijn niet van elkaar te onderscheiden.
Klacht is een negatieve beleving van de kant van de cliënt of diens omgeving. Bij probleemgedragingen
gaat het niet om de negatieve beleving, maar om het gedrag zelf. Het kan daarbij ook gaan om gevoelens
en gedachten.
15. In de klachtanalyse is het gesprek een belangrijk middel om tot verheldering te komen, maar zijn ook
instrumenten zoals vragenlijsten en test aanvullend in te zetten?
Het aanvullende gebruik van vragenlijsten en tests is inderdaad mogelijk, maar niet standaardprocedure
omdat het bijvoorbeeld efficiënter of objectiever is.
4.5 Probleemanalyse
16. Bij de classificatie van probleemgedragingen worden twee systemen gecombineerd, die op totaal
verschillende manieren zijn geconstrueerd. Is dat niet tegenstrijdig?
Bijvoorbeeld: zowel de Achenbach-schalen (CBCL, TRF, YSR) en het DSM-systeem. De tegenstijdigheid
die wordt ervaren, ligt niet in de praktische mogelijkheid om beide systemen toe te passen, maar in de
,ogenschijnlijk onverzoenbare methodologische uitgangpunten van beide benaderingen (Achenbach:
empirisch-psychometrische basis, DSM: consensus tussen klinische experts).
17. De DC is toch alleen van toepassing bij zeer ernstige problematiek? Immers, alleen dan leidt de
toepassing van de voorgestelde classificatiesystemen tot de opsporing van stoornissen of syndromen.
In de DC wordt een onderscheid gemaakt tussen stoorniscompatibele en niet-stoorniscompatibele
gedragingen. In beide gevallen wordt gesproken van probleemgedrag, maar niet van een stoornis.
18. Waarom worden alleen het Achenbach- en DSM-systeem met naam genoemd? Komen andere
systemen niet in aanmerking?
Er komen andere classificatiesystemen in aanmerking, maar Achenbach- en DSM-systeem komen het
meest voor in praktijk.
4.6 Verklaringsanalyse
19. Waarom is een stoornis geen verklaring voor probleemgedrag?
Een stoornis kan een verklaring zijn voor probleemgedrag, maar alleen als die probleemgedrag geen
onderdeel uitmaakt van de stoornis die ter verklaring van ditzelfde gedrag wordt ingeroepen. De term om
de stoornis aan te duiden wordt gebruikt voor beschrijvende en geen verklarende functie. Wat de oorzaak
is van iets wat bij het kind voorkomt, is onderdeel van de verklarende diagnostiek.
20. Verklaringen en oorzaken liggen altijd in het verleden.
Een verklaring van het probleem kan ook liggen in factoren die het gedrag in stand houden of versterken.
21. De DC gaat te veel uit van lineaire ontwikkelingsmodellen in plaats van transactionele
ontwikkelingsmodellen.
Lineaire ontwikkelingsmodellen gaan ervan uit dat ontwikkelingsresultaten rechtstreeks het gevolg zijn van
één of meer onafhankelijke condities.
Transactionele modellen leggen daarentegen juist de nadruk op elkaar onderling beïnvloedende interne en
externe condities, zowel in het verleden als in het heden. Dit komt tot uiting in het individuele integratief
beeld.
22. Het integratief beeld is niets anders dan een opsomming van de conclusies die volgen uit de resultaten
van de afzonderlijke diagnostische middelen.
In het integratief beeld gaan de afzonderlijk getrokken diagnostische conclusies op in één geheel, waarbij
de diagnosticus een onderlinge weging aanbrengt. Er ontstaat een voorlopige theorie i.p.v. een
opsomming.
4.7 Indicatieanalyse
23. Waarom is er zo’n uitgebreid traject nodig om tot een idee over de beste aanpak te komen? je hebt
toch niet zoveel diagnostische informatie nodig om te gaan behandelen?
Niet altijd is het meest uitgebreide scenario nodig. Zeker in acute situaties waarin snel behandeld moet
worden. Daarnaast wordt in bepaalde instellingen die zich richten op een vastomlijnd type ‘gesloten’
problematiek en daaraan verbonden aanpak dikwijls vrijwel direct met behandelen begonnen, nadat in de
klachtanalyse duidelijk wordt dat het aanbod aansluit bij de vraag van de cliënt.
4.8 Advisering
24. In de stap van het advies worden verschillende aanbevelingen besproken en geordend op voorkeur en
haalbaarheid. Maar hebben mensen die in de problemen zitten wel echt iets te kiezen wat voor hen
haalbaar is?
Het is waardevol om uit verschillende alternatieven te kunnen kiezen
4.9 Rapportage
25. Als je alle hoofd- en deelstappen uit de DC volgt en daarover rapporteert, dan krijg je een rapportage
die voor de klinische praktijk veel te uitgebreid en dus niet werkzaam is.
Vaak wordt een maximum van 5 pagina’s aangehouden en testuitslagen kunnen als bijlage worden
toegevoegd.
4.10 Diagnostiek algemeen
26. Diagnostiek is alleen zinvol als het relevant is voor behandeling.
, Behandeling zonder diagnostiek is onverantwoord, maar diagnostiek zonder behandeling is goed mogelijk.
27. Behandelen zonder diagnostiek is mogelijk.
Nee. De grote variatie aan problemen en interventies dwingt altijd minstens tot probleemanalyse en dus tot
onderkennende diagnostiek (wat is het probleem?). Mogelijk kan de cliënt na verheldering van diens
zorgen en vragen weer verder, waardoor geen behandeling plaats hoeft te vinden.
28. In een goed diagnostisch proces mogen alleen maar tests worden afgenomen die psychometrisch van
onderbouwd zijn.
Het is belangrijk dat tests die voor diagnostiek worden gebruikt om veronderstellingen te toetsen, voldoen
aan de psychometrische criteria van objectiviteit, validiteit, betrouwbaarheid en normering. Maar er zijn
meer diagnostische middelen dan tests en niet alle middelen hoeven ingezet te worden voor het toetsen
van vastomlijnde hypothesen. Denk aan een open gesprek of zelfrapportage aan de hand van een
dagboek.
Hoofdstuk 6 – Classificatie van probleemgedrag (probleemanalyse)
6.1 Inleiding
Vaak zijn er meerdere probleemgedragingen bij een cliënt en deze zijn vaak in te delen in verschillende
groepen of clusters, waarbij de probleemgedragingen in het ene cluster onderling meer samenhangen of
vaker tegelijkertijd voorkomen dan met die uit de andere clusters. Onderkenning gaat dus om het
benoemen van disfunctionele gedragsclusters waarin probleemgedragingen onder te brengen zijn. Het
advies is om eerst te screenen op meerdere probleemclusters en daarna pas over te stappen op toetsing
van de moede probleemclusters aan de hand van de criteria van een klinisch fijnmaziger uitgewerkt
classificatiesysteem.
6.2 Stand van zaken
Er zijn drie benaderingen bij classificatie van probleemgedrag.
6.2.1 Gedragstheoretische benadering
Een nauwkeurige beschrijving van probleemgedrag zoals dat zich in de natuurlijke context voordoet, is een
van de hoekstenen van de gedragstheoretische diagnostiek of het gedragsassessment. Het kan gaan om
directe observatie of een van de vervangende technieken (zelfbeschrijving, beoordeling door informanten
etc.).
Gedragsassessment bestaat uit een onderkennende en een verklarende component.
Onderkennende component is het zo nauwkeurig mogelijk beschrijven van het probleemgedrag zoals
dat zich in de natuurlijke situaties voordoet.
Verklarende component is de functionele gedragsanalyse, waarbij het gedrag gekoppeld wordt aan
wat aan het gedrag voorafgaat en wat er op volgt.
Met de functionele gedragsanalyse is het mogelijk het teveel of het tekort aan gedrag te verklaren op basis
van conditioneringsprincipes.
Diagnostiek in het systeem van Tryon kent een paar stappen: het nauwkeurig beschrijven van het
probleemgedrag en het vervolgens classificeren van dit gedrag als hetzij een teveel aan gedrag of een te
weinig wat betreft frequentie, intensiteit en/of duur. Het probleemgedrag waarop de interventie gericht zal
zijn, wordt beschreven op het basale niveau van specifieke motorische handelingen en verbale uitingen,
waarvan de variaties zich laten groeperen in overkoepelende functionele termen (bijv. ‘slaan’ of ‘huilen’) die
iets zeggen over het doel of de intentie van het gedrag (dus geen interpretatie zoals ‘woede’ of ‘spijt’).
Gedragsobservatie is tijdrovend en intensief, want er zijn getrainde observatoren en nauwkeurige analyses
en coderingen nodig.
6.2.2 Categoriale benadering
Categoriale benadering van classificatie van probleemgedrag is gebaseerd op de veronderstelling dat
afzonderlijke probleemgedragingen als symptomen deel kunnen uitmaken van kwalitatief te onderscheiden
categorieën (ofwel syndromen), waaraan ze toe te kennen zijn aan de hand van een aantal criteria en
daaraan gekoppelde beslisregels. Meest gebruikte systemen zijn de DSM en ICD-10.
De gedragscontext wordt hierbij juist losgelaten (die wel bij de gedragsbenadering voorkomt). De
opgenomen gedragssymptomen zijn gebaseerd op (internationale) consensus tussen psychiaters en
psychologen die daarbij steunen op zowel klinische ervaring als op kennis van de uitkomsten van empirisch
onderzoek. Gedragingen worden beschreven in termen van ‘alledag’, dat zijn vaak interpretaties (die je niet
ziet bij de gedragsbenadering). Vaak wordt een gestandaardiseerd interview gebruikt voor
informatieverzameling.
