Themaweek kindergeneeskunde – gehele uitwerking
Leerdoel 1: spugen/voedingsproblemen zuigeling
1.1 projectiel braken/pylorushypertrofie
Epidemiologie
Bij pylorushypertrofie is de pylorus verdikt of verlengd. Het komt voor bij ongeveer 3-4 per 1000
zuigelingen, en het komt bij jongens 4x zo vaak voor als bij meisjes. De hypertrofie ontstaat bij
zuigelingen tussen twee weken en 3 maanden, maar vooral bij 3 tot 6 weken.
Pathofysiologie
Bij een pylorushypertrofie ontstaat er een vernauwd lumen. De maag kan langs deze obstructie niet
meer goed afvloeien naar het duodenum. Hierdoor hoopt de voeding op in de maag en gaan de
kinderen (projectiel)braken. Doordat zij hun voeding continu uitspugen krijgen zij weinig vocht en
voedingsstoffen binnen en kunnen de kinderen uitdrogingsverschijnselen vertonen gen gewicht
verliezen. Hoe de hypertrofie ontstaat, is nog onbekend. We weten wel dat het vaker bij jongens
voorkomt en dat de ziekte vaker bij meerdere familieleden is opgetreden, dus er lijkt een genetische
component te bestaan.
Klinische kenmerken
Baby presenteert zich klassiek met excessief, niet-gallig braken, direct na de voeding. Dit braken is
frequent explosief projectielbraken. Na het braken wil de baby direct weer gevoed worden.
Vanwege de passagestoornis die geleidelijk ontstaat, zal na een tot enkele dagen dehydratie
optreden. Daarnaast ontstaat door het verlies van chloor en zuur uit de maag een hypochloremische
metabole alkalose. Vanwege de dehydratie is er een duidelijke vermindering van de
urinehoeveelheid/frequentie. Dit geld ook voor de ontlasting kan leiden op obstipatie. Ook kan je
stagnatie in groei zien.
Diagnostiek
Anamnese
Wanneer braakt de baby, direct na de voeding? En hoeveel braakt de baby?
Hoe krachtig braakt de baby?
Laat de ouders precies beschrijven wat er gebeurd ‘met een boog over bank’, ‘het komt
uit de neus’
Is de baby hongerig na het braken
Vragen naar diurese, frequentie en aspect van ontlasting en koorts
Lichamelijk onderzoek
Soms kan je de pylorus voelen als een olijfachtige massa in de rechterbovenbuik. Deze is het beste
palpabel na het braken. Na een proefvoeding kan een peristaltische golf zichtbaar zijn op de buik van
links naar rechts. Daarnaast moet er gelet worden op tekenen van dehydratie: ingezonken fontanel,
verminderde turgor, diepliggende ogen.
Aanvullend
Afhankelijk van de duur en ernst van de klachten kunnen een hypochloremie, een metabole alkalose
en een hypokaliaemie gezien worden. Met behulp van echografie kunnen de dikte, de lengte en de
diameter van de pylorus worden gemeten. Daarnaast wordt er gekeken of er passage is van lucht of
voeding.
DD:
GERD: de belangrijkste differentiaaldiagnose van niet-gallig braken. De klachten bestaatn
dan al langer, er is sprake van minder explosief braken, en er is een goed effect van ingedikte
voeding.
Infectieziekten: kinderen zijn ziek, hebben geen honger en hebben koorts.
, Hoge dunne darmobstructie: dit is zeldzamer, het presenteert zich meestal sneller na de
geboorte.
Behandeling
De behandeling is chirurgisch. Bij presentatie zal eerst de voeding gestopt worden en een neus-
maagsonde als hevel (om maagsappen af te laten lopen) worden gegeven. Vocht wordt intraveneus
toegediend. Dehydratie en elektrolytenstoornissen moeten eerst gecorrigeerd worden. Zodra de
elektrolyten en het vocht weer in balans zijn, kan een pyloromyotomie gedaan worden. Er wordt dan
een longitudinale incisie gemaakt in de hypertrofe pylorus tot aan de submucosa. Hierdoor wordt
de constrictie van de spier verminderd en kan de maaglediging weer normaal in het duodenum
plaatsvinden. Postoperatief kan vrijwel direct gestart worden met voeding. Risico van een pylorus die
te veel open staat: onverteerd voedsel kan dan te snel in de darmen komen en je krijgt dan dumping
syndroom er moet dan veel bloed naar de darmen. Dus de behandeling is: i.v. vloeistof en
elektrolyten gevolgd door chirurgische pyloromyotomie. Vóór de operatie moeten uitdroging en
hypochloremische alkalose worden gecorrigeerd, meestal met een normale zoutoplossing, gevolgd
door infusie van een semi-normale zoutoplossing met 5% dextrose en kaliumchloride wanneer de
urineproductie word waargenomen.
EXTRA:
We kunnen dus 4 verschillende situatie schetsen:
1. Respiratoire acidose
Door verminderde ademhaling, stijgt de concentratie PCO 2, waardoor je meer
H2CO3 en H+ krijgt -> wordt dus zuur
2. Respiratoire alkalose
Door verhoogde ademhaling frequentie, daalt de concentratie PCO 2, waardoor je
minder HCO3- en H+ krijgt -> wordt dus basisch
3. Metabole acidose
Diarree is een belangrijke oorzaak van metabole acidose
Door diarree verlies je grote hoeveelheden HCO 3- in de feces, hierdoor blijft er te
veel H+ over (gaat niet mee), wat ook leidt tot meer CO 2
4. Metabole alkalose
Braken is een belangrijke oorzaak van metabole alkalose
Door braken verlies je veel H+ , waardoor je dus veel meer HCO3- overhoudt, wat
ook leidt tot minder CO2
Compensatie bij metabole alkalose.
Je ziet dus dat bij een metabole alkalose er een verlaging is van de CO 2, om een verhoging van de CO2
kun je de ademhaling inhouden (hypoventilatie) -> dit is in onze casus dus zeer geval, omdat de baby
dan steeds minder gaat ademhalen, met alle gevolgen van dien.
1.2 koemelkeiwitallergie zie leerdoel 2
,1.3 GERD
Epidemiologie
50% van alle pasgeborenen en dat meestal verdwijnt in de eerste levensmaanden.
Ongecompliceerde reflux: Dit is de meest voorkomende vorm van reflux. De klachten bestaan
uit het regelmatig teruggeven van (soms grote hoeveelheden) voeding. Als je kindje hier
verder geen last van lijkt te hebben en goed groeit, is er waarschijnlijk sprake van
ongecompliceerde reflux. Behandeling is meestal niet nodig, de klachten verdwijnen in de
loop van het eerste levensjaar.
Gecompliceerde reflux, ‘refluxziekte’: Als gevolg van het omhoog stromen van maaginhoud
raakt de slokdarm geïrriteerd en op den duur ontstoken. Dit veroorzaakt pijnklachten bij je
kindje. Deze kinderen huilen vaak veel, zijn snel geïrriteerd en slapen slecht. Soms ontstaan
ook slikklachten en bloedspugen. Doordat de ontsteking pijnlijk kan zijn, eten deze kindjes
vaak slecht. Hierdoor kan een groeiachterstand of gewichtsverlies ontstaan. Gecompliceerde
reflux moet behandeld worden
Pathofysiologie
Terugvloed van maaginhoud naar de oesofagus (reflux) wordt normaal gesproken voorkomen door
de LUS, het intra-abdominale slokdarmsegment en de slokdarm-motiliteit samen het anti-reflux
mechanisme genoemd. GERD treedt op als de druk in de LUS wegvalt, een op zichzelf normaal
fenomeen dat wordt uitgelokt door distensie van de maagfundus. Bij zuigelingen gaat dit vaak
gepaard met spugen zonder dat het interfereert met het welzijn van het kind; men spreekt dan van
regurgitatie. Er is pas sprake van refluxziekte als de reflux de gezondheid van het kind aantast, wat
zich bijvoorbeeld kan uiten door het optreden van refluxoesofagitis, luchtwegproblemen of
groeiachterstand. De oorzaak van gastro-oesofageale refluxziekte is gelegen in een falend
antirefluxmechanisme, hetzij doordat de cardia boven het diafragma ligt (hernia hiatus oesophagei),
hetzij door een constant lage druk in de onderste slokdarmsfincter, maar meestal door toename van
het aantal met reflux samengaande spontane sfincterrelaxaties. Ook de slokdarmklaring speelt
hierbij een rol: matige klaring veroorzaakt een grotere kans op oesofagitis. Het centrale probleem
van refluxziekte bij kinderen is dan ook de verstoorde gastro-oesofageale motiliteit en niet het
maagzuur.
Klinische presentatie
Bij zuigelingen is het intra-abdominale slokdarmsegment nog onvoldoende ontwikkeld. Andere
factoren die het optreden van reflux bij zuigelingen bevorderen, zijn het liggende leven, de relatief
volumineuze, vloeibare voedingen en verhoging van de intra-abdominale druk bij huilen, hoesten en
persen. De meeste zuigelingen geven gemakkelijk mondjes voeding terug. Regurgitatie is dus een
normaal fenomeen bij gezonde zuigelingen, zeker in het eerste uur na de voeding. Regurgitatie
onderscheidt zich van gastro-oesofageale refluxziekte doordat deze laatste de gezondheid van het
kind aantast. Het onderscheid is echter glijdend en daardoor soms moeilijk te maken. Regurgitatie
vermindert spontaan in de loop van het eerste levensjaar, als het antirefluxmechanisme zich verder
ontwikkelt, de voedingen relatief minder volumineus worden en het kind minder tijd liggend
doorbrengt. Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen dat gepaard kan gaan met
regurgitatie (terugvloed in de mond) en spugen; het gaat vaker om volumereflux door te veel
voeding dan om zure reflux. Dit komt meestal door een nog niet volledige ontwikkelde sfincter
tussen de slokdarm en de maag. Voedsel allergie kan middels een lokaal ontstekingsproces de gastro-
intestinale motiliteit verstoren dit kan zich uiten in een vertraagde maaglediging en GERD.
, Diagnostiek
Anamnese en LO
Symptomen lopen uiteen. Een deel van de klachten houdt verband met het spugen zelf, een deel met
de blootstelling van het slokdarmepitheel aan maagzuur. Bij het lichamelijk onderzoek wordt
aandacht besteed aan de thorax- en buikorganen en aan de groei. De aanwezigheid van
constitutioneel eczeem maakt voedselallergie als oorzaak van het spugen waarschijnlijker.
DD: De differentiaaldiagnose hangt af van de presenterende klachten. Spugen kan in de eerste twee
tot drie levensmaanden ook worden veroorzaakt door pylorushypertrofie. Verder is het het eerste
symptoom van acute gastro-enteritis en komt het secundair voor bij een groot aantal aandoeningen.
Luchtwegproblemen kunnen worden veroorzaakt door astma en andere pulmonale problemen.
Voedselallergie kan zowel reflux als luchtwegproblemen en groeivertraging veroorzaken. Volgens
sommige onderzoekers wordt een derde tot misschien wel de helft van de gevallen van refluxziekte
bij zuigelingen veroorzaakt door koemelkallergie. Hoewel niet alle kinderen met refluxziekte spugen,
worden onrust na de voeding en (ontroostbaar) huilen zonder begeleidend spugen nooit veroorzaakt
door refluxziekte; de vaak gestelde diagnose ‘occulte reflux’ berust niet op enige objectieve
waarneming. Eerder moet men bij deze klachten denken aan obstipatie, hoewel ze soms ook door
koemelkallergie kunnen ontstaan.
Behandeling
Voorlichting en behandeling
Fase 1: gerustelling. Verreweg meeste gevallen is fysiologisch. Er kan geprobeerd worden
met kleinere porties vaker over de dag. Ook kan Johannesbroodpitmeel bij de voeding
gedaan worden om het in te dikken.
Fase 2: Wanneer het kindje er duidelijk last van heeft (huilen, groeiachterstand) is er een
behandeling nodig. Daarvoor zijn er
o Prokinetica: die het transport van voeding door de slokdarm en maag versnellen
o Maagzuurremmers: om schade aan de slokdarm te beperken
1.4 gastroenteritis zie leerdoel 2
