Neurologie leerdoelen week 1
Leerdoel 1: Schema van de kenmerken van centrale versus perifere neurologische aandoeningen
(belangrijk voor het opstellen van een DD).
Leerdoel 2: Radiculopathie/radiculair syndroom/HNP cervicaal en HNP lumbaal (symptomen
uitwerken van wortels C5, C6, C7, L4, L5 en S1)
Een radiculair syndroom is een prikkeling van een zenuwwortel. Het syndroom wordt gekenmerkt
door uitstralende pijn in het verzorgingsgebied van een wortel, die gepaard kan gaan met
sensorische en motorische uitval van het verzorgingsgebied. Deze prikkeling kan leiden tot
paresthesieën, uitvalsverschijnselen en vertraagde of afwezige reflexen. De pijn kan variëren van
geringe, met nauwelijks invloed op het dagelijks leven, tot zeer intens en invaliderend. Bij een
verhoogde liquordruk kan de pijn verergeren. Hoesten, niezen persen en rek kunnen de druk
verhogen. Het radiculair syndroom kan op alle wervelniveaus voorkomen, maar ze worden het vaakst
gezien op lumbosacraal en cervicaal niveau. De meest voorkomende oorzaak van een lumbosacraal
radiculair syndroom is een hernia nuclei pulposi.
Epidemiologie
• Incidentie: 5/1000 gevallen per jaar
• Leeftijd: tussen de 20 en 50 jaar
• Meer mannen → 2:1
Oorzaak
De meest voorkomende oorzaak is een HNP. Andere oorzaken zijn:
• Een vernauwing van de laterale recessus
• Degeneratieve scoliose
• Verschuiving van de wervels
• Trauma
• Epidurale tumor
• Bacteriële spondylodiscitis.
Bij een radiculaire beschadiging is er sprake van schade over de gehele lengte van de voorste
motorische respectievelijk de achterste sensibele wortel tussen de plaats waar zij uit het ruggenmerg
komen en de plaats waar zij samensmelten tot perifere zenuw.
• Laesie van de ventrale wortel → motorische uitvalsverschijnselen. Een laesie van de
motorische voorwortel leidt tot vermindering van de spierkracht in afzonderlijke spieren. Die
spier geeft – net als bij een dermatoom – uitsluitsel over het segment of de wortel van het
ruggenmerg dat beschadigd is. Deze spieren die vooral door één segment worgen
geïnnerveerd, heten monosegmentale spieren. Deze komen overeen met de dermatomen
van de achterwortel. Aangezien monosegmentale spieren weliswaar grotendeels, maar niet
uitsluitend worden geïnnerveerd door een bepaald segment, leidt de laesie van een segment
of een spinale zenuwwortel meestal niet tot volledige verlamming (paralyse of plegie), maar
alleen tot verzwakking (parese) van de spier.
• Laesie van de dorsale wortel → sensibele stoornissen in het betreffende dermatoom
,Klinische presentatie
• Uitstalende pijn en paresthesieën in een dermatoom
• De klachten worden vaak voorafgegaan door een periode van rugpijn
• Scherpe pijn en vaak een stekend karakter
• Verminderde reflexen
• Spierzwakte
Lichamelijk onderzoek
Er zijn verschillende proeven die worden verricht bij een radiculair syndroom. Deze staan hieronder
beschreven. Verder wordt er onderzoek van de motoriek en sensibiliteit onderzocht. De motoriek
wordt aan de hand van extensie van de grote teen en de knie, en op de hakken en tenen lopen
onderzocht. De sensibiliteit aan de hand van de vitale sensibiliteit (pijnzin en temperatuurszin) en de
gnostische sensibiliteit (tastzin, vibratiezin en bewegingszin) onderzocht. Verder worden de reflexen
onderzocht.
De proef van Kemp
Bij deze proef gaat de onderzoeker achter de patiënt staan met de handen op de schouders van de
patiënt. De pt moet achteroverbuigen en overhellen naar de pijnlijke zijde. Als de pt geen pijn
aangeeft, dient er een lichte compressie op de wervelkolom gegeven te worden. Als er uitstralende
pijn optreedt langs de achterzijde van het been tot beneden de knie, is de test positief.
Proef van Lasègue
Bij deze proef ligt de pt plat in rugligging op de onderzoeksbank. Het pijnlijke been gestrekte been
wordt langzaam omhooggetild met de hand van de onderzoeker onder de hiel. Compensatoire
rotatiebewegingen van de heup dienen vermeden te worden. De pt geeft aan wanneer de beweging
pijn doet. Wanneer de pijn zo heftig is, kan het heffen van het been leiden tot reflectoir aanspanning
van de spieren in de heup. De proef is positief zodra er uitstalende pijn tot onder de knie optreedt.
De hoek die het been op dat moment maakt, wordt genoteerd. Een positieve test past bij een
aandoening van een wortel die via de n. ischiadicus gerekt wordt → L5/S1.
Proef van Bragard
Deze proef is aansluitend aan de proef van Lasègue. Het gestrekte been wordt geheven tot het
moment dat de pt pijn aangeeft. Vervolgens laat de onderzoeker het been een paar graden zakken
totdat er geen klachten meer zijn, en brengt dan de voet in dorsale flexie. Wanneer de pijn
terugkeert, is de proef positief.
Gekruiste proef van Lasègue
De pt ligt op de onderzoeksbank in rugligging het niet-aangedane been wordt in de heup gefecteerd,
met een gestrekte knie. Wanneer er uitstralende pijn in het andere been optreedt, is de proef
positef.
Omgekeerde proef van Lasègue
Bij deze proef ligt de pt op de buik op de onderzoeksbank (de pt kan ook op de niet-pijnlijke zij gaan
liggen). Het gestrekte, pijnlijke been wordt in de heup tot extensie gebracht. Als hierbij uitstralende
pijn aan de voorkant van het bovenbeen optreedt, is de proef positef. Hierbij is er een verdenking op
een aandoening op L3 of L4 → n. femoralis.
Behandeling
• Symptomatische behandeling met pijnstillers
• Wortelblokkade met corticosteroïdeninjecties
, • Bij het cauda equinasyndroom, snelle toename van motorische uitvalsverschijnselen, het
uitblijven van conservatieve behandeling → disectomie
Hernia Nuclei Pulposi
Een HNP (Hernia Nuclei Pulposi) is een uitstulping van de tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf
bevindt zich tussen twee wervels en fungeren als de schokdempers van de rug. De tussenwervelschijf
bestaat uit een harde ring (annulus) bestaande uit een kraakbeenring en een zachte gelachtige
binnenkant (nucleus). Een HNP kan ontstaan door een scheurtje in de harde ring, waardoor de
gelachtige substantie naar buiten kan, of door het slapper worden van de harde ring (ten gevolge van
ouder worden), ook daardoor kan de gelachtige substantie naar achteren puilen. De hernia druk
vervolgens op een zenuwwortel, waardoor de klachten ontstaan. Door de manier waarop de
zenuwwortels gegroepeerd zijn zal bijvoorbeeld een HNP tussen de 4e en 5e lendenwervels de
wortel L5 comprimeren.
Prikkeling van de zenuwwortel ter hoogte van het foramen intervertebrale zorgt voor plaatselijke
rugpijn.
Hernia (discusprolaps of discushernia), compressie van de achterste en/of voorste spinale
zenuwwortel als gevolg van toenemende druk door het vrijkomen van materiaal uit de nucleus
pulposus van de tussenwervelschijf; dit leidt behalve tot sterke pijn ook tot sensibele en – in het
geval dat ook de voorste wortel onder druk staat - motorische uitvalsverschijnselen.
Invloed van de plaats van ‘prolaps’
• Medialaterale discusprolaps tussen het 4e en 5e lendenwervellichaam: de 5e lumbale wortel,
die achter de tussenwervelschijf loopt, raak beschadigd, niet de 4e lumbale wortel die op
gelijke hoogte ligt aangezien die het foramen intervertebrale al is binnengegaan. De
uitvalsverschijnselen bij de sensibiliteit uiten zich dienovereenkomstig in het dermatoom L5.
Alleen bij een prolaps zeer ver lateraal wordt de wortel die op gelijke hoogte ligt met het
wervellichaam beschadigd.
• Mediale discusprolaps ter hoogte van de 4e en 5e lendenwervellichaam die door de
achterste longitudinale band heen druk uitoefent op de cauda equina. Wanneer het bij een
laesie meerdere wortels zijn aangetast, is er sprake van een cauda equinasyndroom.
, Pathofysiologie HNP
Een hernia nuclei pulposi is het uitpuilen van een discus materiaal buiten de anulus fibrosus.
Discusdegeneratie leidt tot scheurtjes in de anulus fibrosus waardoor een deel van de nucleus
pulposus naar buiten kan treden (protrusie). De nucleus pulposus kan zelfs los van discus in de
epidurale ruimte komen te liggen (sequester).
• Lumbaal en cervicaal is de binnenbekleding van het spinale kanaal net lateraal van het lig.
longitudinale posterior relatief zwak. Daardoor ontstaan de meeste HNP’s mediolateraal in
het kanaal, waar de wortel die iets daarboven de duraalzak verlaten heeft naar lateraal
afwijkt om caudaal van het aangedane discusniveau naar buiten te treden via het foramen
intervertebrale. Een HNP komt het meeste voor op niveau L4-L5 en L5-S1 (45%).
• Een HNP aan de discus L4-L5 rechts lijdt tot een radiculair syndroom L5 rechts. Een HNP aan
discus C5-6 links lijdt tot een radiculair syndroom C6 links. Een belangrijke regel; voor zowel
cervicale als lumbosacrale discus herniatie, komt de betrokken zenuwwortel waar de
herniatie optreedt meestal met de onderste aangrenzende wervel overeen.
• Thoracale HNP’s zijn zeer zeldzaam, omdat dit deel van de wervelkolom veel minder mobiel
is dan de lumbale en cervicale wervelkolom en daardoor minder degeneratie van
tussenwervelschijven laat zien.
Risicofactoren
• Persoonsgebonden risicofactoren
o Leeftijd (25 - 50 jaar)
o Mannen: vrouwen = 2:1
o Lichaamslengte (mannen, >180 cm)
o Genetische aanleg
o Lichamelijke activiteiten
o Eerdere episode van lage rugpijn
o Roken
• Beroepsgerelateerde factoren
o Zware lichamelijk arbeid
o Veelvuldig vooroverbuigen en draaien van de wervelkolom (>2 uur per dag)
o Frequent werken met de armen boven de schouders(>1 uur per dag)
o Werken in knielende of gehurkte positie (>1 uur per dag)
o Frequent en langdurig autorijden (>2 uur per dag op meerdere dagen) (niet helemaal
aangetoond)
Psychosociale factoren
• Stress
• Angstgevoelens
• Cognitieve functies
