Gehele uitwerking leerdoelen Traumatologie
Leerdoel 1: Fracturen (niet per fractuur, maar de algemene principes).
1.1 Types fracturen inclusief classificaties (open versus gesloten; Gustilo classificatie; verplaatst vs.
niet-verplaatst; AO-classificatie; dia-, epi- of metafysair; extra- of intra-articulair).
Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: naar anatomische lokalisatie,
richting van de fractuurlijn, mate van comminutie (verbrijzeling), mate van weke delen letsel en
mechanisme van het ongeval.
Anatomisch gezien wordt een fractuur als articulair, epifysair, metafysair of diafysair
ingedeeld. Diafysair wordt het bot opgedeeld in drie delen.
De fractuurlijn kan dwars, schuin of spiraalvormig zijn.
De mate van comminutie wordt ingedeeld als lineair, fracturen met vlinderfragment en
comminutieve fracturen. Wanneer de fractuur slechts één cortex betreft wordt dit een
fissuur genoemd (bij kinderen een greenstick).
De mate van weke delen letsel bepaalt de prognose van de fractuur. Een open (of
gecompliceerde) fractuur is wanneer er een huidwond is met een open verbinding tussen de
fractuur en de buitenwereld. Deze worden ingedeeld naar de Gustilo classificatie. Bij een
intacte huid is sprake van een gesloten fractuur.
Het ongeval mechanisme kan worden herleid uit klinische en röntgenologische parameters
en heeft consequenties voor de diagnostiek en therapie. Er wordt onderscheid gemaakt
tussen directe en indirecte krachtinwerking.
o Direct trauma kan zich uiten als een pareerfractuur (dwarse fractuur ten gevolge van
kortdurende kleine kracht op een klein gebied van het bot), communitieve fractuur
en penetrerende verwondingen (high- en low-velocity schotwonden).
o Indirect trauma uit zich ten gevolge van trek-, druk-, buig- en draaikrachten, zoals de
avulsie, compressie, angulatie en torsiefracturen.
Open versus gesloten fractuur
Open en gesloten fracturen
Een fractuur kan gepaard gaan met een open letsel van de weke delen, dit wordt een open of
gecompliceerde fractuur genoemd. De ernst hiervan kan worden bepaald a.d.h.v. de indeling volgens
Gustilo:
Indien een fractuur gepaard gaat zonder een open letsel van de weke delen, noemen we dit een
gesloten fractuur. De ernst kan worden bepaald a.d.h.v. de indeling volgens Tscherne:
,Gustilo classificatie
De Gustilo classificatie is een manier van
classificeren voor open fracturen. Hierbij wordt er
gekeken naar de mate van energetisch trauma,
weke delen letsel en contaminatie om de ernst van
de fractuur in kaart te brengen. Hoe ernstiger de
fractuur, des te hoger de classificatie op schaal van
I, II en IIIa tot en met IIIc.
,AO-classificatie
De AO-classificatie is een classificatie die wereldwijd gebruikt wordt en 95% van alle fracturen
benoemd. Het basisprincipe van deze classificatie is de verdeling van alle fracturen in drie types en
hun verdere onderverdeling in drie groepen en hun subgroepen. Daarbij wordt geclassificeerd op
toenemende mate van ernst, complexiteit, moeilijkheden inherent aan de behandeling en prognose.
Zo ontstaat een universele code. Als eerste dient het bot beschreven te worden dat is aangedaan.
Ieder bot in het lichaam heeft een eigen nummer. De lange pijpbeenderen bestaan verder uit een
middensegment (diafyse) en twee metafysaire (epifysaire) segmenten. Dit geeft het tweede cijfer
aan (1: proximale metafyse, 2: diafyse, 3: distale metafyse). Een diafysaire breuk het femur
(aangegeven met nummer 2) wordt dus uitgedrukt als AO-classificatie 22. Als derde wordt het type
fractuur onderverdeeld in verschillende types. Hierbij is het van belang of het om een diafysaire of
metafysaire fractuur gaat, aangezien de interpretatie van het bijbe-horende cijfer verschilt.
Diafysaire fracturen worden ingedeeld als simpel (A), vlinderfrag-ment (B) of multifragment (>3
fragmenten: C). Metafysaire fracturen worden ingedeeld als extra-articulair (A), intra-articulair
unilateraal verlopend (B) of intra-articulair bilateraal verlopend (C). Zo ontstaan dus 6 subgroepen:
diafysaire fractuur subgroep A, B of C en epifys-aire fractuur subgroep A, B of C.
Als vierde wordt de complexiteit onderverdeeld van het type fractuur. Deze is afhankelijk van de
locatie van de fractuur (diafyse of metafyse) en van het type diafysaire of metafysaire fractuur (A, B
of C). Ieder van de nu zes gevormde subgroepen kan dan weer in drie onderverdeeld worden,
waardoor nu dus 18 verschillende fracturen ontstaan.
Aan de nu ontstane code kunnen vervolgens universele
modifiers worden toegevoegd zoals of de fractuur
verplaatst is of niet, of ligamenten zijn aangedaan en de
kwaliteit van het bot en dergelijke. Het bouwplan van
een epifysaire fractuur beschrijving volgens de AO-
classificatie is als volgt:
● Welk bot is aangedaan? (bijvoorbeeld humerus:
1)
● Waar zit de fractuur? (bijvoorbeeld proximaal
metafysair: 1)
● Is het gewricht aangedaan in de fractuur?
(bijvoorbeeld ja, unilateraal verlopend: B)
● Wat is het fractuur patroon? (bijvoorbeeld
gefragmenteerd: 3)
o AO 11B3
, Het bouwplan van een diafysaire
fractuur beschrijving volgens de AO-
classificatie is als volgt:
● Welk bot is aangedaan?
(bijvoorbeeld tibia: 4)
● Waar zit de fractuur?
(bijvoorbeeld diafysair: 2)
● Wat is het type fractuur?
(bijvoorbeeld vlinderfragment:
B)
● Wat is het fractuur patroon?
(bijvoorbeeld intact: 2)
o AO 42B2
1.2 Proces en fases van fractuur/botgenezing (inclusief primair versus secundair, rol van inflammatie
(ontstekingsreactie) en callus vorming)
Bij een botbreuk zal er als eerste reductie moeten plaatsvinden. Dit is het plaatsen van de gebroken
botuiteinden in de juiste positie. Het herstellen van een botbreuk vindt plaats in vier stappen:
1. Er vormt zich een hematoom. Wanneer een bot breekt, scheuren de bloedvaten in het bot
en periosteum ook, wat leidt tot een bloeding. Dit leidt tot een massa van gestold bloed
(hematoom) en de bot cellen die geen voeding meer ontvangen sterven af. De belangrijkste
vasculaire respons na het trauma vindt plaats vanuit de perifere weke delen. Er vindt tevens
een ontstekingsreactie plaats. De periostale bloedvoorziening is belangrijk voor de vorming
van de callus.
2. Collageenvezels groeien in het hematoom en er vormt zich een fibrocartilageneuze callus.
Haarvaten groeien in het hematoom en fagocyten ruimen de dode cellen en dergelijke op.
Tegelijkertijd vallen fibroblasten, kraakbeencellen en osteogenische cellen de plek van de
fractuur binnen vanaf het dichtstbijzijnde periosteum en endosteum. De fibroblasten
produceren collageen vezels die de gebroken botuiteinden met elkaar verbinden. Sommige
precursor cellen differentiëren tot chondroblasten die de kraakbeen matrix afscheiden.
Osteoblasten beginnen ook met het vormen van sponsachtig bot. De kraakbeencellen die het
