Multi- en/of interdisciplinair samenwerken, regie, coördinatie en
afstemming
Student naam
Student nummer
Opleiding SWB profiel zorg
Titel EVL 6.1: Regie voeren, interdisciplinair werken
Code EVL SWB61D17
Datum van inleveren 24-11-2022
Versie (eerste kans of ELV 6.1 eerste versie
herkansing)
,Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................................ 3
1.0 Aanleiding en context ................................................................................................................. 4
1.1 Casuïstiek .................................................................................................................................. 4
1.2 Complexiteit van de casus en samenwerking.................................................................. 5
1.3 Stakeholdersanalyse ............................................................................................................... 5
2.0 Het dossier ..................................................................................................................................... 6
2.1 Eerste context waarin de professional de regie heeft gehad: kennismaken en
doelen vaststellen .......................................................................................................................... 6
2.2 Tweede context regievoering professional: het interdisciplinair overleg ................ 7
2.3 Integraal plan ............................................................................................................................ 8
3.0 Eigen kracht, regie en netwerk en discretionaire ruimte .................................................. 9
3.1 Eigen kracht, regie en netwerk............................................................................................. 9
3.2 Discretionaire ruimte ............................................................................................................ 10
4.0 Reflectie en evaluatie ................................................................................................................ 11
4.1 Reflectie.................................................................................................................................... 11
4.1.1 Handelen ........................................................................................................................... 11
4.1.2 Terugblikken .................................................................................................................... 11
4.1.3 Bewustwording ............................................................................................................... 12
4.1.4 Alternatieven .................................................................................................................... 13
4.1.5 Uitproberen ...................................................................................................................... 13
4.2 Evaluatie samenwerking ...................................................................................................... 13
4.2.1 Belangentegenstellingen binnen en buiten de organisatie ................................. 15
Bijlage 1: Signaleringsplan ............................................................................................................ 20
Bijlage 2 : Ecogram .......................................................................................................................... 21
Bijlage 3: Stakeholdersanalyse .................................................................................................... 22
Bijlage 4: Self-assessment tool van mijn positieve gezondheid ......................................... 23
Bijlage 5: Levensloopformulier..................................................................................................... 25
Bijlage 6: Het interdisciplanaire overleg .................................................................................... 27
Bijlage 7 : Het Integrale plan ......................................................................................................... 28
Bijlage 8: De aanmeldingsmail...................................................................................................... 33
Bijlage 9: De uitwerking discretionaire ruimte ......................................................................... 33
Bijlage 10: Het logboek ................................................................................................................... 35
Bijlage 11: De feedback van de samenwerkingsverbanden ................................................. 37
Bijlage 12 : Feedbackformulier leerwerkbegeleider ................................................................ 41
2
,Inleiding
Het aantal ouderen met dementie die met spoed moeten worden opgenomen in het
ziekenhuis of verpleeghuis neemt sinds 2015 fors toe. Dat blijkt uit onderzoek van
Radboudumc (in ZorgvoorBeter, z.d.). De stijging van crisisopnames komt volgens de
onderzoekers door de hervormingen in de zorg sinds 2015. De kwetsbare ouderen moeten
zich zolang mogelijk thuis zien te redden, met hulp van de familie, vrienden of buren
(Garvelink et al., 2018). Doordat de zorgbehoefte van de ouderen de mogelijkheden van de
mantelzorg of professionele hulpverlening in de thuissituatie te boven gaat ontstaat de
noodzaak tot acuut ingrijpen, aangezien anders op korte termijn een bedreigende situaties
gaan ontstaan. Er wordt gestreefd naar een optimale organisatie van de zorgverlening door
de verschillende partijen aan de ouderen in een crisissituatie en hun omgeving. Een juiste
samenwerking tussen deze verschillende partijen is daarbij van groot belang. Belangrijke
randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg voor deze specifieke doelgroepen
zijn een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling en de noodzaak dat de
betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie
onderling afstemmen.
In dit verslag richt ik mij op de interdisciplinaire samenwerking, waarbij het belang van de
betrokkenen en de kwaliteit van bestaan centraal staan. Het verslag is gericht op een
zorgsituatie waarin ik als regievoerder en/of coördinator de integrale hulp op een effectieve
en efficiënte manier vorm geef door het benutten van mijn eigen discretionaire ruimte.
In hoofdstuk één wordt de complexiteit van de casus en de samenwerkingsverbanden
beschreven, waarbij de stakeholders in kaart zijn gebracht met hun belangen en invloed op
de samenwerking. Hoofdstuk twee beschrijft twee contexten waarin de regierol is vervuld en
die leidde tot een integrale plan en de doelen die daarin zijn vastgesteld. Vervolgens is in
hoofdstuk drie de wijze waarop gebruik is gemaakt van eigen kracht, regie en netwerk van
de cliënt beschreven met daarin het nemen van eigen discretionaire ruimte. Hoofdstuk vier
bevat de benodigde reflectie aan de hand van het model Korthagen op de persoonlijke en
professionele proces en de evaluatie waarin is ingegaan op de oorzaken van
belangentegenstellingen binnen deze casus.
3
, 1.0 Aanleiding en context
Op 1 januari 2022 is er en vernieuwende psychogeriatrische crisisregeling (PG-crisis) voor
de ouderenzorg in regio Twente van kracht gegaan. Er is sprake van een PG-crisis als de
zorgbehoefte van de cliënt met gedragsproblemen de mogelijkheden van de mantelzorg of
professionele hulpverlening in de thuissituatie te boven gaat. Door deze zorgbehoefte
ontstaat de noodzaak tot acuut ingrijpen, aangezien er anders op korte termijn een
bedreigende situaties zal ontstaan voor de cliënt. De regeling biedt aan de
huisarts/huisartsenpost (HAP) of de medisch specialist (via spoedeisende hulp of poli) een
mogelijkheid om tijdelijk een oplossing te vinden voor ouderen die niet meer zelfstandig thuis
kunnen verblijven. Met deze regeling wordt door de betrokken organisaties op een
eenduidige wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om de acute zorg volgens
de Wlz (wet langdurige zorg) in gezamenlijkheid te organiseren. TriviumMeulenbeltZorg
(TMZ) is één van de deelnemende zorginstellingen. TMZ werkt nauw samen met GGZ-
instellingen Mediant en Dimence. Zij dragen zorg voor de beoordeling van de crisissituatie
als er sprake is van verzet en/of wanneer er nog geen passende PG-diagnostiek is.
Daarnaast is de samenwerking met informele zorg heel belangrijk om samen verantwoorde
en kwalitatieve zorg te kunnen leveren. Daarbij staat centraal dat de regie zoveel mogelijk bij
de betrokken cliënt blijft. Dit is van belang voor de identiteit, het zelfrespect en de
waardigheid van de cliënt en het vormt de rode draad en het uitgangspunt voor ons
handelen. Het sluit naadloos aan op de coöperatieve principes en het daaraan verbonden
motto van TMZ: “Samen voor persoonlijke zorg” (TMZ, persoonlijke communicatie, 10
oktober 2022).
Mijn taak, als zorgbemiddelaar binnen TMZ is het vinden van een oplossing voor de
benodigde vervolgzorg die op dat moment noodzakelijk is. Daarbij is het ons doel om de
cliënt binnen zes weken een permanente oplossing te bieden, gezien de ligduur op een PG-
crisisbed maximaal zes weken mag zijn. De oplossing voor vervolgzorg kan bijvoorbeeld
bestaan uit een (aanvraag) Wlz-indicatie voor intramuraal verblijf en behandeling en/of
uitplaatsen naar een andere zorginstelling, waarbij rekening wordt gehouden met de
voorkeur van de cliënt (first choice). Hierbij wordt een uitgebreide anamnese gedaan (zorg,
medisch en sociaal), waarbij wordt gekeken of de cliënt op de juiste plaats, afdeling en/of
instelling is terecht gekomen (TMZ, persoonlijke communicatie, 10 oktober 2022).
1.1 Casuïstiek
Het gaat om een 81-jarige meneer. Hij is gehuwd en heeft samen met zijn echtgenote één
zoon en één dochter. Voor de opname woonde meneer samen met zijn echtgenote
afwisselend in Italië en Nederland. Tijdens het verblijf in Nederland woont het echtpaar bij
hun dochter.
Meneer is in het weekend door de dienstdoende huisarts aangemeld voor de gesloten
psychogeriatrische crisisplek via de Zorgschakel, de coördinatiefaciliteit met een regionale
coördinatiefunctie. Dit gebeurde wegens snelle cognitieve achteruitgang, stoornissen in zijn
impulscontrole en agressief gedrag. Meneer wil geen medicatie innemen en denkt dat hij
vergiftigt wordt. Ook is hij gedesoriënteerd qua tijd en situatie. Hij overziet zijn situatie niet,
denkt nog te werken en loopt 's nachts weg. Ook loopt hij zo de straat op en is hij verbaal en
fysiek agressief tegen zijn gezinsleden. Meneer verzorgt zich niet meer, drinkt niet meer, is
incontinent en laat geen zorg toe. Er is sprake van onmiddellijk levensgevaar, ernstig
lichamelijk letsel en ernstige verwaarlozing ten gevolge van zijn psychogeriatrische
aandoening (TMZ, persoonlijke communicatie 15 oktober 2022).
4
