1C. MSA - Extremiteiten CO.1 - Acuut enkelletsel
Leerdoelen MSAe.CO.1;
1. De student kent globaal de incidentie en prevalentie van traumatische (sport)blessures van
onderbeen, enkel en voet.
2. De student kan het ongevalsmechanisme van traumatisch onderbeen-/enkelletsel analyseren
(pathogenese) en koppelen aan de meest waarschijnlijke schade/letsels (pathologisch substraat).
3. De student kan de verschillende risicofactoren voor het ontstaan van acuut onderbeen- en
enkelproblemen benoemen.
4. De student is bekend met acute aandoeningen van het onderbeen die samenhangen of te
onderscheiden zijn bij of na een (mild) onderbeensletsel, kan dit toepassen in het kader van de
screening, en kan kenmerken van de bijbehorende (pijn)klachten en functiestoornissen, alsmede
hun te verwachten beloop, gebruiken bij het formuleren van hypothese(n) en prognose.
5. De student is bekend met de recente richtlijnen en standaarden van de diverse (para)medische
beroepsgroepen die betrokken zijn bij traumatisch letsel van onderbeen en enkel, en hun
consequenties voor het fysiotherapeutisch proces.
6. De student kan de eerdere opgedane kennis over schade en herstel van bindweefsel toepassen
bij verschillende vormen van acuut letsel van de onderbeen en enkelregio.
SAMENVATTING HOORCOLLEGE;
Een acuut enkelletsel komt enorm vaak voor;
- Van de 10.000 mensen gaat er iedere dag wel één iemand door zijn enkel.
- 30-72% ontwikkelt chronische enkelinstabiliteit (CAI) binnen 18 maanden.
└> Zij hebben een vergrote kans op artrose.
- Dus een simpel ‘enkeltje’ bestaat niet!
Casus; Een vrouw van 21 jaar, zij is afgelopen weekend ‘klassiek door haar enkel gegaan’.
Er is een inversietrauma geweest en ze komt binnen op krukken.
Initiële hypothese / Wat zou er gebeurt kunnen zijn?
1. Inversie trauma met als gevolg een fractuur.
2. Inversie trauma met als gevolg geïsoleerd bandletsel.
3. Inversie trauma met als gevolg bandletsels met complicaties.
1. Het inversie trauma met als gevolg een fractuur.
Als je met heel veel snelheid of kracht door je enkel gaat, kan je een van je malleoli breken.
> Bij een inversietrauma is dat je laterale maleollus.
> Bij een eversietrauma is dat je mediale maleollus.
> De voet draait op zo’n moment zo ver naar buiten of binnen, waardoor de malleoli de eerste
structuur is wat op de grond komt. Dat kan de druk niet aan / opvangen en breekt.
Een avulsiefractuur; Een bandje trekt zo hard aan een botstuk, dat het stukje bot afbreekt.
> Je spant bijvoorbeeld net je M. peroneus aan voordat je landt. De peroneus-pees die aanhecht
op ‘quinti’, trekt zo hard aan dit botstukje, dat ‘quinti’ van de ‘metatarsales V’ afbreekt.
1
,Botbreuken ingedeeld door Weber;
> Weber A: Hier is de breuk onder de verbinding/syndesmose van de tibia en fibula.
> Weber B: Hier is de breuk precies op het niveau van de syndesmose.
> Weber C: Hier is de breuk boven de syndesmose.
Als je vermoed dat een fractuur is, kan je de ’Owatta Ankle Rules’ toepassen.
> Dit is een uitstekend instrument om fracturen (tot 7 dagen) na acuut enkelletsel uit te sluiten.
> Röntgendiagnostiek is van belang als;
- De patiënt niet in staat is vier stappen (2x 2) kan lopen.
- De patiënt pijn ervaart bij palpatie aan de dorsale zijde (tot 6 cm) van één of beide malleoli.
- De patiënt pijn ervaart bij palpatie aan het os metatarsale V / quinti.
- De patiënt pijn ervaart bij palpatie aan het os naviculare.
> De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen
pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft, is
verwaarloosbaar klein (0,3%).
└> We drukken dorsaal van de malleoli, want ventraal zit een belangrijk ligament ‘het ligamentum
talofibularis anterius’. En als die gescheurd is en je drukt erop, geeft dat enorm veel pijn.
└> Als de testen positief zijn en je gaat iemand doorsturen, kan je niet zeggen dat diegene
waarschijnlijk een fractuur heeft.
└> Maar als de testen negatief zijn, dus niet pijnlijk bij palpatie of 4 stappen lopen. Dan kan je wel
zeggen de kans op een fractuur erg klein is, dus dat je geen foto hoeft te maken.
Fractuurherstel
Een goed herstel zonder deformiteit is onder andere afhankelijk van:
- De grootte van het gebroken bot.
- De stand > Dwars, schuin, spiraal, verbrijzeld.
- De lokalisatie > Articulair, epifisair, diafysair, etc…
- Wekedelen-letsel > Bijv. open fractuur (door de huid / gecompliceerd).
- De doorbloeding
Deze factoren zijn ook van invloed op de behandeling, wordt gekozen door ziekenhuismensen:
- Tractie (= Moet die opnieuw rechtgezet worden?)
- Immobilisatie (= Hoe lang moet iemand rust houden?)
- Externe spalk (Gips of externe fixateur)
- Interne fixatie (Platen, schroeven en/of pennen)
- Revalidatie, dan komen ze bij een fysiotherapeut!
Bindweefselherstel na een fractuur;
Eerste dagen: Hematoom vorming / Je krijgt zwelling. Door de zwelling die je vaak na een paar
dagen de breuk beter, dan is de zwelling al wat afgenomen.
Eerste weken: Vorming van zachte callus (zacht weefsel).
Consolidatie: Het zachte callus wordt hard. Hier is het bot alweer goed te belasten.
Maanden / Paar jaar: Ook wel remodelering. Dan word het weer vrij normaal botweefsel.
Het bot is dan al lang weer goed belastbaar.
2
, └> Tot van het zachte, het harde callus is gevormd
is de tijd die verstreken is hel verschillend.
└> Het kan 2/3 weken duren maar kan soms
ook 12 weken duren.
└> Dit is afhankelijk van de grootte en hoe die
is gebroken, etc….
Bijgestelde casus / hypothese; Een vrouw van 21 jaar, zij is afgelopen weekend ‘klassiek door haar
enkel gegaan’. Er is een inversietrauma geweest en ze komt binnen
op krukken. De Owatta Ankle Rules zijn negatief.
Je had 3 hypothesen, waarvan nummer 1 dus kan worden doorgestreept;
1. Inversie trauma met als gevolg een fractuur.
2. Inversie trauma met als gevolg geïsoleerd bandletsel.
3. Inversie trauma met als gevolg bandletsels met complicaties.
2. Het inversie trauma met als gevolg geïsoleerd bandletsel.
Welke bandjes kunnen aangedaan zijn?
> Ligamentum Talofibulare anterius, Loopt van de Talus naar de Fibula aan de voorkant.
└> Gaat meestal als eerste kapot bij inversietrauma.
> Ligamentum Talofibulare posterius, Loopt van de Talus naar de Fibula aan de achterkant
> Ligamentum Calcaneofibulare, Loopt van de Calcaneus naar de Fibula
> Ligamentum Tibiofibulare anterius, Loopt tussen de Tibia en fibula.
Hierbij een beschadiging noem je een syndesmose letsel.
Dus een letsel aan de verbinding tussen de TIbia en Fibula.
Als je een ruptuur vermoed (gedeeltelijk en volledig) wat kan je dan gaan testen:
- Drukpijn op de plek waar het ligament zit. Als er geen drukpijn is dan is er geen ruptuur.
- Zwelling / Hematoom verkleuring.
- Passief onderzoek; Als je een band op rek brengt en die is geblesseerd dan verwacht je
dat het pijn gaat doen.
- Voorste schuifladen test; Je duwt het onderbeen tov de voet naar achteren. Of trekt de voet
tov van het onderbeen naar voren. Je kijkt naar verhoogde ROM.
Deze test is met name voor de Lig. Talofibulare anterius.
- Talar tilt test; Je maakt een supinatie/inversie en kijkt of de ROM vergroot.
Deze test is met name voor de Lig. Calcaneofibulare.
Als je even door je enkel gaat en je kan daarna wel weer door lopen, wat is er dan beschadigd:
1. Eerst gaat de fibroblasten/cellen van de wand iets kapot.
2. Dan de chemische verbindingen tussen moleculen (de crosslinks).
3. Onderlinge verbindingen
4. Vezels gaan kapot, je krijgt collageenbeschadiging.
5. Macro anatomie
3
