Samenvatting Klinische Vraagstukken cluster E
E1: algemene klachten, infectieziekten en endocriene ziekten
Anemie:
Anemie is een toestand waarin het aantal erytocyten en/of de hemoglobine concentratie in het
perifere bloed lager is dan normaal voor de leeftijd en geslacht.
Hematocriet is de fractie van het bloedvolume dat wordt ingenomen door rode bloedcellen.
MCV: mean cell volume, is het gemiddelde volume van de erytrocyten. Het MCV wordt berekend
door het hematocrietgetal te delen door het aantal erytocyten.
- Laag MCV: er is een gestoorde hemoglobineproductie (de erytocyten hebben hierdoor
minder celinhoud en zijn dus kleiner)
- Hoog MCV: er is een gestoorde erytocyten uitrijping.
Reticulocyten: zijn de voorloper van de erytocyten.
- Hoog: probleem buiten het beenmerg. Het beenmerg probeert te compenseren voor
bijvoorbeeld een verhoogde afbraak.
- Laag: probleem binnen het beenmerg. Productie is gestoord.
Pluripotente stamcellen hebben als eigenschap dat ze zichzelf kunnen repliceren om meer
stamcellen te vormen. De stamcellen kunnen zich ontwikkelen tot een van de drie type bloedcellen
(leuko, ery, trombo).
De erytropoëse wordt gestimuleerd door EPO. Bij een lage pO2 zal de aanmaak gestimuleerd
worden. EPO zorgt voor compensatoire erytrocytenaanmaak bij een laag zuurstofgehalte,
bijvoorbeeld anemie, leven op grote hoogten of bij longziekten.
Hemoglobine wordt afgebroken tot ijzer, globine en haem. Er komt ook altijd wat intact hemoglobine
in de bloedsomloop. Dit wordt gebonden aan haptoglobine en afgebroken in de lever. Oude ery’s
worden grotendeels geëlimineerd door het macrofagensysteem van demilt, lever en het beenmerg.
De aminozuren uit het globine en het ijzer kunnen hergebruikt worden. Het ijzer wordt vervoerd in
het bloed door transferrine. Daarna kan het gebonden worden aan ferritine en opgeslagen in lever of
beenmerg.
Klachten en symptomen van anemie:
Bleekheid, verminderd O2 transport, vermoeidheid, lusteloosheid, duizeligheid, hoofdpijn,
palpitaties, dyspnoe d’effort, angina pectoris.
De ernst van de klachten is afhankelijk van de snelheid waarmee de anemie ontstaat. Snel ontstaan =
meer klachten
Oorzaken anemie:
Kunnen ingedeeld worden in drie categorieën:
1. Verlies
2. Gestoorde aanmaak; tekort aan bouwstoffen, beenmergaandoening
3. Verhoogde afbraak; verworven, congenitaal
Diagnostiek:
De eerste parameter is het MCV. Aan de hand hiervan kun je beoordelen of er sprake is van een
microcytaire, normo of macrocytaire anemie. Vervolgens is het van belang het aantal reticulocyten te
beoordelen.
,Verlies:
Er kan sprake zijn van acuut of chronisch verlies:
- Acuut: operatie, bevalling, trauma
Let op! Bij acuut bloedverlies meet je pas een laag Hb als er verdunning heeft opgetreden
Het Hb loopt dus achter op de daadwerkelijke situatie
- Chronisch:
Gynaecologisch: hevige menstruatie of bloedverlies
GI: occult bloedverlies
Urinewegen: hematurie
Gestoorde aanmaak:
Door tekort aan bouwstoffen of een gestoorde aanmaak door beenmergziekten.
Voor de hematopoëse is een goed werkend beenmerg en voldoende voedingsmiddelen nodig. bij alle
vormen van anemie met een gestoorde aanmaak zullen de reticulocyten laag zijn.
- Tekort aan bouwstoffen:
Ijzer: microcytaire anemie
Vitamine B12/foliumzuur: macrocytaire anemie, nodig voor normale uitrijping
Erytopoëtine: normocytaire anemie, minder stimulatie maar wel normale grootte.
IJzergebreksanemie:
meest voorkomende vorm van anemie. Oorzaken:
- Bloedverlies, meest voorkomende oorzaak
- Verhoogde behoefte (zwangerschap of groei)
- Gestoorde opname uit de darm (zelden)
- Deficiënte voeding.
Belangrijk is dat de oorzaak achterhaald wordt. Hiervoor kan een colonoscopie of
gastroduodenoscopie worden uitgevoerd.
Labdiagnostiek:
- Microcytaire anemie, lage reticulocyten, laag serumijzer, lage ijzerverzadiging, laag ferritine
- Ferritine is acuut fase eiwit en kan verhoogd zijn bij infectie
Anemie door chronische ziekte:
,Komt voor bij infecties, RA en maligniteiten. Cytokinen leiden tot inductie van hepcidine in de lever
en daardoor een stoornis in het hergebruik van ijzer. Daarnaast leiden cytokinen tot apoptose van de
voorlopers van erytrocyt en afname van de respons op EPO.
Kliniek is vaak mild en met name afhankelijk van de onderliggende aandoening, behandeling van
onderliggende oorzaak.
Labdiagnostiek:
- Laag serumijzer en verlaagde ijzerbindingscapaciteit
- Het ferritine is verhoogd, er is genoeg ijzer opgeslagen, maar dit vast in macrofagen,
waardoor het niet gebruikt kan worden
Vitamine B12/foliumzuur tekort:
Dit is nodig voor normale DNA synthese. Bij een tekort aan deze stoffen is de Hb productie normaal,
maar de uitrijping gestoord. (MCV hoog).
Gestoorde aanmaak
Labdiagnostiek:
- Laag vitB12 of foliumzuur
- Antistoffen tegen IF
Voordat men start met suppletie met foliumziir moet het vitB12 eerst gecontroleerd worden. Bij een
vitamine B12 deficiëntie kan foliumzuursuppletie gecombineerde strengziekte uitlokken.
Anemie door beenmergziekten:
Beenmerginfiltratie:
- Er ontstaat verdrukking van het normale beenmerg door maligne cellen of granulomateus
onstekingsweefsel. Door verdrukking zijn andere cellijnen ook aangedaan.
Nierinsufficiëntie:
- Bij GFR <20% van normaal → onvoldoende EPO → minder stimulatie van erytropoëse →
normocytaire anemie
Aplastische anemie:
Door tijdelijke of permanente beschadiging van de pluripotente stamcel ontstaat onvoldoende
aanmaak van alle cellijnen (pancytopenie)
Oorzaken:
- Congenitaal
- Verworven
Kliniek: anemie, tekenen van infectie, bloedingen
Verhoogde afbraak en hemolyse:
verhoogde afbraak kan verworven of erfelijk zijn. Hemolyse kan intra en extravasculair plaatsvinden:
Verworven oorzaken:
- Auto-immuun hemolytische anemie
- Mechanische en toxische oorzaken
- Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
- Infecties
Congenitale oorzaken:
- Hemoglobinopathie
, - Enzymdeficiënties
- Defecten in erytocytenmembraan
Hemolytische anemie:
Kliniek:
- Gele verkleuring van de huid en sclera door verhoging billirubine
- Bij extravasculaire hemolyse kan er sprake zijn van hepatosplenomegalie
- Chronische hemolyse kan leiden tot galstenen.
- Patiënten met chronische hemolytische anemie zijn gevoelig voor aplastische crisis (acute
beenmergsuppressie met Hb-daling en verdwijnen reticulocyten). Dit ontstaat meestal door
intercurrente ziekten.
Labdiagnostiek:
- Hoog billirubine en hoog LDH
- Laag haptoglobine
- Hoge reticulocyten
Verworven oorzaken hemolyse:
Auto-immuun hemolytische anemie
Malaria:
Parasiet in erytocyt, deze worden sneller afgebroken
Kunstkleppen:
Rondom kan mechanische destructie van ery’s optreden. Kenmerkend zijn fragmentjes erytocyten in
het bloed.
Congenitale oorzaken hemolyse:
Hemoglobinopathie; sikkelcelanemie
- Door mutatie een afwijkende beta keten
- Bij heterozygote vorm is een van de twee genen voor de beta keten afwijkend, bij
homozygote vorm beide genen afwijkend
- Afwijkende hemoglobine heeft sterke neiging tot polymerisatie, waardoor sikkelcelvormige
cellen ontstaan. Deze cellen zijn slecht vervormbaar en lopen snel vast in de microcirculatie.
- De afwijkende cellen worden versneld afgebroken in de milt.
Hemoglobinopathie: beta-thalassemie:
- Door gendefect ontstaan minder tot geen beta ketens.
- Ondanks compensatoir verhoogde gamma en delta ketens blijft het Hb gehalte in
erytrocyten verlaagd
- Door vrij hoog aantal alfaketens in ery, wordt hij instabiel in gaat deel te gronde in beenmerg
- De rest wordt versneld afgebroken in de milt.
- Als compensatie extra erytopoëse, niet alleen in beenmerg maar ook in lever en milt →
hepatosplenomegalie
Hemoglobinopathie: alfa-thalassemie:
Minder vaak voor. Indien er geen beta thalassemie is maar wel verdenking op thalassemie kan
hieraan gedacht worden.
- Mutatie voor alfa keten gen
- Door overschot aan beta ketens chronische hemolyse
- Vooral zuidoost azie en china
