Samenvatting cluster C en D
Zwangerschap
Factoren die vruchtbaarheid beïnvloeden:
• Vrouwelijke leeftijd: de verlaging van de ovariële reserve met de leeftijd beïnvloedt de
vruchtbaarheid negatief. Ook is het gerelateerd aan negatieve zwangerschapsuitkomsten en
de kans op een gezond kind. Ook de obstetrische complicaties nemen toe met de leeftijd
• Mannelijke leeftijd: kan geassocieerd zijn met verlaging van androgeen levels, verlaagde
seksuele activiteit, veranderingen in testiculaire morfologie en een misvorming in
zaadkwaliteit. Verhoogde leeftijd heeft invloed op DNA integriteit van het zaad, verhoogde
telomeer lengte in spermatozoa.
• Tuba pathologie: obstructie of suboptimale functie van de eileiders is een klassieke reden
voor onvruchtbaarheid. Oorzaak is vaak infectie. Omdat de ziektes vaak asymptomatisch
verlopen, worden sommige niet behandeld. Dit leidt tot verklevingen.
• Leefstijlfactoren:
- Roken: zaadkwaliteit verminderd, wel reversibel. De ovariële reserve verminderd, en is
irreversibel.
- Alcohol: voor een vrouw verlaagd het de vruchtbaarheid.
- Drugs: minder over bekend
- Gewicht: overgewicht kan hormonale verstoringen en ovulatie stoornissen veroorzaken.
Meer mensen met overgewicht hebben PCOS. Zaad is suboptimaal. Ook obstetrische
problemen. Ondergewicht veroorzaakt een vertraagde GnRH puls, en dus amenorroe.
- Stress: verlaat de menarche en geassocieerd met vroegere leeftijd van menopauze.
Cortisol kan ovulatie inhiberen
- Omgeving: verhoogde temperatuur, langer zitten, lagere sociale status.
Doel van vruchtbaarheidsonderzoek is een oorzaak diagnosticeren dat een spontane zwangerschap
in de weg kan zitten. In 30-40% van de patiënten kan geen oorzaak worden gevonden (idiopatische
infertiliteit). Voor deze mensen wordt dan de prognose berekend voor een spontane zwangerschap
binnen een jaar. Dit wordt gebruikt of een behandeling wordt geadviseerd.
Oriënterend fertiliteits onderzoek (OFO):
- Anamnese en LO
- Echoscopische onderzoek
- Hormoononderzoek
- Chlamydia onderzoek
- Zaadonderzoek
- Baarmoederfoto
- Kijkoperatie
Semen analyse WHO:
- Volume van 1.5 mL of meer
- pH 7.2 of meer
- sperma concentratie: 15 mL spermatozoa per mL of meer
- totale sperma aantal: 39 miljoen spermatozoa per ejaculaat
- totale motiliteit 40% of meer
- vitaliteit: 58% of meer levende spermatozoa
- sperma morfologie: 4% of meer
na een afwijkende semen analyse, liefst 70 dagen (hele cyclus) erna nog een doen. Bij een ernstige
spermatozoa deficiëntie detectie moet het zo snel mogelijk nog een keer gebeuren.
,Sperma abnormaliteiten:
- azoospermie: totale afwezigheid van sperma in ejaculaat
- oligospermie: semen met lage concentratie van sperma
- asthenospermie: verlaagde sperma motiliteit
- teratospermie: als minder dan 4% van het sperma een normale morfologie laten zien
Diagnostische categorieën van onvruchtbaarheid:
- Idiopatische infertiliteit: Dit komt voor bij ongeveer 15-30% van de koppels. Veel koppels
kunnen binnen 1-2 jaar alsnog een kind krijgen. Leeftijd is belangrijkste predictor voor
zwangerschap zonder behandeling.
- Mannelijke factor infertiliteit: bij ongeveer 20% is sperma kwaliteit en kwantiteit onder
het punt van normospermie. Vaak oorzaak onbekend. Toch kunnen er nog veel mannen
met subfertiliteit alsnog kinderen krijgen.
- Ovulatie stoornissen: drie groepen volgens WHO: groep I&II kan met medicatie
behandeling, leefstijlverandering of operatie. III moet met donatie en IVF.
Groep 1: veroorzaakt door hypofyse falen, hypogonadotroop hypogonadisme. 10%
Groep 2: dysfunctie van HPO as. 85%. Normogonadotroop normogonadisme.
Groep 3: premature ovarium insufficiëntie. 5%
- Endometriose: oestrogeen afhankelijke stoornis met endometrium buiten de uterus. Dit
produceert een chronische inflammatoire weefsel respons
- Uterus en tuba factoren:
Congenitaal: vanaf embryo met misvorming van buizen van Müller
Verworven: infectie van tuba, Asherman.
IVF: brengt eicel en zaadcel samen in een petrischaaltje
1. Ovariële stimulatie: vaak door dagelijkse injectie met FSH, soms ook iets anders. De LH piek wordt
nagebootst met HCG injectie.
2. Oöcyt retrieval, fertilisatie en in vitro embryo ontwikkeling: de rest kan worden ingevroren.
3. Luteale fase supplementation en transfer in uterus: vroeger alle embryo’s teruggeplaatst, nu maar
eentje. De andere worden gecryopreserveerd.
Supplementatie met exogene progesteron.
Complicaties zijn meerlingzwangerschap en hyperstimulatie.
ICSI: intracytoplasmatisch sperma injectie kan zwangerschap veroorzaken door slechte zaadcellen of
zaadcellen verkregen direct uit de bijballen.
Ze injecteren een spermacel direct in een eicel. Voor mensen met oligo-astheno-zoospermie.
Is het semen voldoende beweeglijk → IVF anders ICSI. Als er sprake is van azoöspermie kan een PESA
of TESE procedure toegepast worden om zaad te verkrijgen.
Door een katheter wordt een embryo in de uterus geplaatst, luteale fase wordt ondersteund met
progesteron.
TESE: testiculaire sperma extractie
,PESA: epididymale sperma aspiratie
MESA: microsurgical epididymale sperma aspiratie
Bij obstructieve azoospermie, kan epididymale sperma
geaspireerd worden met gehele (MESA) of lokale (PESA)
verdoving. Bij mannen met bilaterale afwezigheid van
vas deferens.
Als hier geen sperma wordt gevonden, dan testiculaire
extractie (TESA).
Fertiliteits preservatie:
- Ovarium weefsel: als behandeling niet gestald kan worden of als IVF niet mogelijk is.
Grootste zorg is transmissie van kankercellen, dit is hoge kans bij mensen met leukemie.
Ovariële hyperstimulatie syndroom (OHSS): serieuze complicatie van IVF. Door verhoging van
vasculaire permeabiliteit. Vergroot de ovaria, veroorzaakt ascites en soms pleurale effusie. Ook
trombose.
Patiënten met PCOS moeten bij IVF goed in de gaten worden gehouden.
Vroege miskraam is intrauternie zwangerschapsverlies minder dan 10 weken grootte of US.
Herhaalde miskraam na twee of meer bevestigde intrauteriene miskramen.
Een maximum van 50% veroorzaakt door chromosomale abnormaliteiten, vaak numerieke
afwijkingen.
Herhaalde miskraam is een multifactoriële klinisch probleem. Veel debat over de oorzaak.
Risicofactoren:
- Leeftijd moeder
- Obesitas
- Te veel koffie en alcohol
- Medicatie (NSAID)
- Sociale klasse en professie
- Roken
Diagnose:
Zwangere vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of abdominale pijn in het eerste trimester moeten
een transvaginale US krijgen.
Mola-zwangerschap:
Compleet → bevruchting van een ovum zonder DNA. Diploïd, totaal paternaal genoom.
Partiee → normaal ovum bevrucht door twee spermacellen, triploid genoom.
Normale baring:
Biochemische preparatie:
De hypothalamus van de foetus geeft signalen af die de placenta stimuleren om hormonen te maken,
onder andere CRH (meer hormonen), inhibeert progesteron, nodig om de zwangerschap te
behouden.
Tijdens zwangerschap verhoging van oxytocine receptoren in myometrium.
Contracties zorgen voor uitstrijking en dilatatie. Uitrekken van de cervix en disconnectie van de
membranen stimuleren de productie van prostaglandinen, versterkt het effect.
, Anatomie:
Foetale schedel is grootste deel dat geboren moet worden. De ossificatie van de 5 botten is
incompleet. Hierdoor kunnen de botdelen overlappen en kan het dus door het baringskanaal.
Tijdens bevalling vaak oedeem in de foetale schedden, het caput succedaneum. Dit is een indicator
van effectieve uterus contracties.
Vrouwelijke pelvis:
Tijdens zwangerschap verslappen de ligamenten van
de gewrichten van de pelvis, zodat het hoofd van de
foetus erdoorheen kan.
Als het foetale hoofd is ingedaald tot zero station of
hodge 3, en is in normale positie, dan is de grootste
diameter van het hoofd al door de bekkeningang, en
kan het kind geboren worden.
Vier stadia van bevalling:
- Cervixuitrijping
- Ontsluiting
- Uitdrijving
- Nageboorte
De cervix wordt steeds weker, bij een wee trek je de
cervix dan open. Je krijgt dan een verstrijking, daarna ontsluiting.
Door progesteron verlaging → meer uteruscontracties. Eerst is dat harde buik en voorweeën.
Normaal houdt progesteron de uterus ontspannen, en er zijn dan geen verbindingen tussen de
uteruscellen. Bij daling van het progesteron krijg je vorming van GAP junctions tussen de cellen en
krijg je een gecoördineerde contractie.
Ontsluiting:
Fasen:
- Latente fase: de rijping van de cervix kan dagen duren, als baarmoeder samentrekt
gebeurt er niets met de ontsluiting.
- Acceleratie fase: cervix is goed week, slappe elastiek. Je trekt hem steeds verder open. 3-
4 cm dan kom je in acceleratie fase
- Volkomen ontsluiting: 10 cm
Cephalic presentation:
• Vertex (occiput) presentation: de occipitale fontanel is het presenterende deel. Meest
voorkomende, met minste complicaties
• Sinciput presentatie: hoofd is niet of deels in flexie. Anterior fontanel is presenterende deel.
• Brow presentatie: hoofd is niet, of deels in extensie.
• Face presentatie: hoofd is volledig in extensie, gezicht is presentatie. Geclassificeerd met de
kin.
Tijdens de passage door de pelvis, draait het foetale hoofd omdat het zich moet aanpassen aan de
grootte en vorm van de pelvis ingang en uitgang.
