Leerdoelen Integrale toets
‘klinisch redeneren / verpleegproces’
Leerdoel 1: De student kan de verschillende stappen (anamnese, diagnose,
interventie en evaluatie van het verpleegkundig proces toepassen.
Anamnese: Verzamelen gegevens van de patiënt.
Opmerking: het gaat erom dat de studenten door hebben dat er veel
gegevens in de casus staan. En dat je te maken hebt met subjectieve
gegevens (zoals klachten door de patiënt zelf beschreven) en objectieve
gegevens (gemeten situatie).
Diagnose: Vaststellen van verpleegproblemen. (PES)
P: Probleem problemen, klachten, gezondheidsverstoringen.
E: Etiologie samenhangende factoren, oorzaak van het probleem.
S: Signs en symptoms aanwijzingen en signalen van het probleem.
Doel: Formuleren van de beoogde resultaten en vaststellen van de planning.
Door een doel SMART te maken heb je altijd een goed doel. (Specifiek, Meetbaar,
Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden).
Vb. Binnen twee weken loopt mevrouw B. vier rondjes ipv 1 rondje.
Interventie/Actie: Vaststellen en uitvoeren van de benodigde verpleegkundige
acties en het uitvoeren hiervan.
Evaluatie: Uitkomst van de situatie van de patiënt vergelijken met de beoogde
resultaten, en eventueel aanpassen om alsnog het gewenste resultaat te behalen.
Leerdoel 2: De student kan in de anamnese objectieve en subjectieve gegevens
verzamelen.
Objectieve gegevens: worden soms zichtbare gegevens of verschijnselen
genoemd. Objectieve gegevens krijgt men meestal door de cliënt te observeren. Het
gaat hier om feiten, bijvoorbeeld de polsslag, de kleur van de huid en uitslagen van
onderzoeken.
Subjectieve gegevens: worden soms verborgen gegevens of symptomen genoemd.
Subjectieve gegevens zijn niet meetbaar of te observeren. Ze kunnen alleen worden
verkregen doordat de cliënt ze vertelt. Bij subjectieve gegevens gaat het om
gedachten, overtuigingen, gevoelens, sensaties, zelfbeleving en
gezondheidsbeleving. Subjectieve gegevens kan men van de cliënt zelf krijgen, maar
ook van andere hulpverleners. De gegevens berusten op meningen en inzichten.
Leerdoel 3: De student kan de normale en afwijkende waarden van de vitale
functies van een patiënt interpreteren.
Vitale functies (in klinische situatie): de lichamelijke functies die door het centraal
zenuwstelsel worden gereguleerd en die van essentieel belang zijn voor het
functioneren van het lichaam. Bv; bloedcirculatie (pols, bloeddruk, ademhaling,
temperatuur).
,Om een goed beeld te krijgen van de lichamelijke toestand van een patiënt moeten
de essentiële (noodzakelijke), autonoom (onafhankelijke) geregelde lichamelijke
processen gevolgd worden. We spreken hier van vitale parameters; een veranderlijke
grootheid die een proces beïnvloedt.
De belangrijkste vitale parameters zijn:
- De lichaamstemperatuur: is het resultaat van het evenwicht tussen
warmteproductie en warmteverlies. Temperatuurveranderingen vormen een
aanwijzing voor de gezondheidstoestand van het lichaam; de
lichaamstemperatuur kan door pyrogenen (koorts verwekkers) beïnvloed
worden. Bv; aandoeningen van het zenuwstelsel of verwondingen.
- De pols: is de arteriële klopping, veroorzaakt door de hartcontracties en geeft
aanwijzingen over de werking van het hart; door de snelheid, het ritme en het
volume te meten krijg je een algemene indruk van de werking van het hart.
- De ademhaling: door de ademhaling vindt gaswisseling plaats (zuurstof→
opgenomen, kooldioxide→ uitgescheiden). Observatie over de ademhaling
levert belangrijke aanwijzingen op over het vermogen van het lichaam tot
gaswisseling.
- De bloeddruk: is de druk in het arteriële systeem. Regelmatige meting van de
bloeddruk geeft informatie over de toestand van het hart, slagaders en
arteriolen (kleine slagaders), de vaatweerstand en het hartminuutvolume.
Lichaamstemperatuur
Hypothermie: te lage lichaamstemperatuur, onder de 35,5 graden Celsius
Normothermie: normale lichaamstemperatuur, 35,5 tot 37,5 graden Celsius
Hyperthermie: te hoge lichaamstemperatuur, boven de 37,5 graden Celsius.
Functie; het lichaam kan virussen en bacteriën beter bestrijden bij een
hoge kerntemperatuur.
Meten van lichaamstemperatuur:
Rectaal via de anus
Oraal via de mond (geeft uitslagen van ongeveer 0,3 tot
0,6 lager dan de rectale temperatuur)
Axillair onder de oksel
Tympanische gebeurt aan het trommelvlies, met een
infraroodmeter
Oorthermometers via het oor
Slaap temperatuurmeting dit gebeurt met een contact vrije infraroodmeter.
Deze meet de temperatuut bij de slaapslagader.
Pols
Hartfrequentie: De hartfrequentie is het aantal hartslagen per minuut. De normale
hartfrequentie van een volwassen ligt tussen 60 en 100 slagen per minuut;
gemiddelde frequentie is 72 slagen per minuut. Kinderen en zuigelingen hebben een
nog snellere hartslag van 90 à 140 slagen per minuut.
, Een frequentie hoger dan 100 slagen per minuut wordt tachycardie genoemd; een
frequentie lager dan 60 slagen per minuut heet bradycardie. Tachycardie is het
gevolg van stressvolle situaties, zuurstoftekort, lichaamsbeweging en koorts. Relatief
veel aandoeningen hebben bradycardie tot gevolg, bijvoorbeeld afname van de
schildklierwerking, hyperkaliëmie, geleidingsstoornissen in de hartspier en toename
van de intracraniale druk.
Hartritme: Normaal gesproken klopt het hart regelmatig. Een structureel onregelmatig
hartritme kan op een hartaandoening wijzen.
Slagvolume: Het slagvolume is de hoeveelheid bloed die het hart per contractie
wegpompt (normaliter ongeveer 80 ml). Er is sprake van een sterke pols als je de
pols al voelt wanneer je een geringe druk op de slagader uitoefent. Als je door druk
uit te oefenen de stroom niet duidelijk kunt vaststellen, wordt de pols zwak genoemd.
Gelijkmatigheid van het slagvolume: Normaal is het slagvolume redelijk constant; als
het varieert betekent dit dat het hart niet goed functioneert.
Spanning: De spanning zegt iets over de druk waarmee het bloed door het hart in de
aorta gepompt wordt. De spanning is alleen van belang bij een zeer hoge of zeer
lage bloeddruk.
Ademhaling
Frequentie en ritme: Bij volwassenen is de normale ademhalingsfrequentie in rust
gemiddeld 16 ademhalingen per minuut. Bij een frequentie van 24 of meer
ademhalingen per minuut wordt van tachypneu gesproken; bij een frequentie van 10
of minder ademhalingen per minuut wordt gesproken van bradypneu.
Diepte: De diepte van de ademhaling is de hoeveelheid lucht die bij elke ademhaling
in en uit wordt geademd. Bij een gezonde volwassene bedraagt het ademvolume 500
ml.
Symmetrie: De borstkas zal zich bij een normale ademhaling symmetrisch bewegen
tijdens de in- en uitademing. Het is echter ook mogelijk dat een van de twee helften
achterblijft of dat ze tegengesteld bewegen.
Gebruik van hulpademhalingsmiddelen: Indien de patiënt benauwd is, zal hij evt.
hulpademhalingsmiddelen gebruiken bij inademing om de ademhaling te
ondersteunen.
Geluiden: Luister zowel bij de in- en uitademing. Een normale ademhaling zal
nagenoeg geruisloos zijn. Elke hoorbare ademhaling is om die reden niet normaal en
behoeft aandacht.
Bloeddruk
Hartminuutvolume: De kracht van samentrekking van het hart is van invloed op de
bloeddruk, vooral op de systolische druk.
