LP8, Klinisch redeneren
Lesweek 1, WG1
Leerdoelen:
- De student is op de hoogte van de symptomen, diagnostiek, prognose en behandeling bij
decompensatio cordis.
- De student kan uitleggen welke verpleegkundige diagnoses vaak voorkomen bij zorgvragers met
decompensatio cordis.
- De student is op de hoogte van de diverse specialismen in een ziekenhuis.
- De student maakt een vergelijking tussen de verschillende methoden voor het klinisch redeneren.
- De student onderzoekt wat de stappen van het klinisch redeneren volgens ProActive Nursing
inhouden.
- Uitleggen wat klinisch redeneren volgens ‘ProActive Nursing’ inhoudt.
- Toelichten wat de zes stappen bij ‘ProActive Nursing’ inhouden.
- Uitleggen wat het verband is tussen ‘ProActive Nursing’ en het verpleegkundig proces.
- Uitleggen wat de verschillen én overeenkomsten zijn tussen de diverse methoden voor klinisch
redeneren.
Begrippen uit de casus:
- EVAR STENT (broekprothese): stent die via de lies wordt ingebracht, door een lokale verwijding
(aneurysma) in de slagader. Deze is vaak gelokaliseerd in de grote centrale slagader (aorta).
Vaatverkalking en chronische ontstekingen spelen vaak een rol bij het ontstaan hiervan. Er kunnen
klachten ontstaan zoals pijn of een kloppend gevoel. Bij een groot of snelgroeiend aneurysma kan
een zwakke plek open scheuren, met een levensbedreigende bloeding tot gevolg.
- Enkelarm index: Aan de hand van de enkel-arm-index is te zien, of de klachten in de benen worden
veroorzaakt door een vernauwing in één van de slagaders van het been. Hiervoor wordt de tensie
gemeten aan de bovenarm (systolische druk) en net boven de enkel (systolische druk). De
verhouding tussen de tensie in onderbenen en bovenarm is de EAI. Soms wordt na de meting nog
een looptest gedaan om te kijken hoe snel pijn ontstaat en hoe snel de tensie verandert na het
lopen. De patiënt wandelt dan 6 minuten met een snelheid van 3 km/uur op een loopband met een
kleine helling.
- 1,0 of hoger: De bloeddruk in de enkel is gelijk of hoger dan die in de arm. Er is
waarschijnlijk geen sprake van vernauwing in de slagader van het been.
- 0,9 of kleiner: De bloeddruk in de enkel is lager dan de bloeddruk in de arm. Dit wijst vrijwel
zeker op een vernauwing in de slagader van het been.
- De enkel-arm index daalt meer dan 15% nadat de looptest is uitgevoerd: Dit wijst vrijwel
zeker op een vernauwing in de slagader van het been.
- CT-Angiografie: CT-scan van de bloedvaten met een jodiumhoudend contrastmiddel.
Vernauwingen, verstoppingen en aneurysma’s kunnen worden opgespoord.
- Doppler: Doppleronderzoek is een bloedvatonderzoek waarbij de bloeddoorstroming en de
bloeddruk van de te onderzoeken bloedvaten wordt geregistreerd met behulp van geluidsgolven en
een bloeddruk meettoestel. Dit onderzoek kan betrekking hebben op de bloedvaten van de benen,
armen, vingers of tenen. Arts kan hierbij nagaan of er sprake is van een verstopping van de
bloedvaten en evalueren hoe ernstig deze is.
,Medicatie uit de casus
- Furosemide: plasmiddel voor het verbeteren van de pompkracht van het hart (hartfalen, oedeem,
nierziekten en hypertensie). Neem dit middel niet later in dan 17.00 uur, omdat er dan ’s nachts veel
activatie van de blaas is.
Bijwerkingen: dorstgevoel, problemen met plassen, duizeligheid, tekorten aan kalium en natrium.
- Temazepam: maakt rustig, slaperig, minder angstig en ontspant de spieren (slapeloosheid). Het
middel is 6 tot 8 uur werkzaam.
Bijwerkingen: wazig zien, spierzwakte, verminderde coördinatie, vallen, afname gevoelens, trager
denken, veranderde eetlust en droge ogen.
- Ascal: remmen en verlagen van ontstekingen en koorts (pijn zoals de griep, menstruatiepijn,
gewrichtspijn, spierpijn, keelpijn en hoofdpijn/migraine). Meng deze medicatie in een glas en drink
op. Vul het glas nogmaals met water en drink weer op. Dit medicijn kan invloed uitoefenen op de
slokdarm wanneer dit te lang aanwezig is.
Bijwerkingen: maag/darmklachten, langer bloeden (dit medicijn vermindert bloedstolling),
huiduitslag, hoofdpijn.
- Metoprolol: vertraagt de hartslag, verlaagt de bloeddruk en vermindert de O2 behoefte van het
hart (hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen, migraine, te snelle schilklier, hartfalen,
trillende handen en na een hartinfarct).
Bijwerkingen: vermoeidheid, duizeligheid, maagdarmklachten, koude handen en voeten, droge
mond, slaapstoornissen, depressie, Syndroom van Sjögren.
- Simvastatine: verlagen van cholesterol en andere vetten in het bloed, vermindering atherosclerose
(te hoog cholesterol en hart- en vaatziekten). Dit medicijn neem je in de avond in, doordat er ’s
nachts meer cholesterol wordt aangemaakt.
Bijwerkingen: spierpijn, maagdarmklachten, geheugenproblemen, huiduitslag, bloedafwijkingen.
- Clopidogrel: antistollingsmedicijn (voorkomen van trombose).
Bijwerkingen: bloedingen, maagdarmklachten, duizeligheid, spierpijn, verminderde aanmaak
leukocyten en erytrocyten.
- Lisinopril: verlaagt de bloeddruk en zorgt dat het hart het bloed beter rondpompt (hoge bloeddruk,
hartfalen, nierziekten, na een hartaanval).
Bijwerkingen: kriebelhoest, duizeligheid, maagdarmklachten, teveel kalium, vermoeidheid.
- Analgetica: pijnstillers
Klinisch redeneren (Pro-active nursing)
1. Risico inschatting
2. Vroegsignalering
3. Probleemherkenning
4. Resultaatbepaling
5. Interventies
6. Monitoring
Pro-active nursing is niet evidence based, maar is gemakkelijker toepasbaar in de praktijk dan andere
modellen, zoals de ‘’NNN’’ of ‘’Gordon’’.
De drie O’s van redeneren:
Observeren; het waarnemen van mogelijke feiten (klinische symptomen, klachten, waarden, etc.).
Ordenen; wat heb je nu waargenomen?, waar zit het probleem?, wat is het probleem?, zijn er
verbanden met andere problemen? en hoe breng ik dit alles onder woorden?
,Oordelen; diagnosticeren, constateren of vaststellen. (rood, oranje, groen).
Overdenken; controleren of het redeneren wel klopt.
Kennisclip AFP: Decompensatio Cordis (Hartfalen)
Systolische disfunctie: hartspier kan niet goed samentrekken (hart is te zwak).
Diastolische disfunctie: hartspier kan niet meer goed ontspannen (hart kan minder goed vullen
doordat het te stijf is).
Een gezond hart zal tijdens de ejectiefase 50-75% uitpompen (ejectiefractie). Wanneer de ejectie
<40% bedraagt, wordt vaak gedacht aan systolisch hartfalen. De hoeveelheid bloed die in het
ventrikel achterblijft, wordt het ESV genoemd.
Symptomen
Symptomen en tekenen zijn vooral moeilijk te herkennen bij obese personen en bij personen met
chronische longaandoeningen.
Patiënten met hartfalen hebben vaak ook nog andere aandoeningen (comorbiditeit). Veel
voorkomend zijn hoge bloeddruk, diabetes, nierproblemen, COPD, depressie, bloedarmoede en
slaapstoornissen.
Symptomen Signalen
Typerend Meer specifiek
- Kortademigheid; - Derde hartgeluid (gallop ritme);
- Orthopneu; - Hepatojugular reflux;
- Paroxysmal Noctural Dyspnoea (PND); - Laterally displaced apical impulse;
- Verminderde inspanningstolerantie; - Dyspneu;
- Misselijkheid, vermoeidheid, verminderde herstellingstijd; - Toegenomen buikomvang;
- Oedeem;
- Minder en geconcentreerde urine;
- Perifere cyanose.
- Prikkelhoest;
- Droge prikkelhoest;
- Longoedeem met rozig, schuimend sputum.
Minder typerend Minder specifiek
- Nachtelijke kortademigheid; - Gewichtstoename (>2kg/week);
- Piepende ademhaling; - Gewichtsverlies;
- Opgeblazen gevoel; - Weefselafname;
- Verlies van eetlust; - Oedeem;
- Verwardheid (met name bij ouderen); - Tachypneu;
- Depressie; - Koude extremiteiten;
- Palpaties; - Irregulaire pols;
- Duizeligheid; - Cheyne Stokes;
- Flauwvallen; - Tachycardie;
- Benauwdheid bij voorover leunen; - Ascites.
- Decubitus.
Typerende hartfalen:
Rechtsdecompensatie (backward failure), linksdecompensatie (backward failure), linksdecompensatie (forward failure),
rechtsdecompensatie (forward failure).
Symptomen bij eindstadium hartfalen.
Meest voorkomende oorzaken
- Myocardinfarct; - Obesitas;
- Coronair lijden; - Diabetes Mellitus;
- Hartklepgebreken; - Schildklierfunctiestoornissen;
, - Hartritmestoornissen; - Ernstige infecties;
- Hypertensie; - Cardiomyopathie;
- COPD; - Anemie;
- Nierinsufficiëntie; - Toxisch (medicatie, alcohol, etc.).
Belasting van het hart (slagvolume) wordt bepaald door:
- Preload (diastolische fase): de mate waarin de kamers uitrekken voor de contractie (voorbelasting
van het hart). De Preload wordt gelijk gesteld aan de inhoud van de hartkamer op het eind van de
diastole (EDV). Dit volume wordt bepaald door de hoeveelheid veneuze terugstroom (de hoeveelheid
bloed dat terugkomt in rechter atria).
- Afterload (systolische fase): de weerstand die de kamers ondervinden tijdens het uitpompen van
het bloed in de slagaders. Ze ondervinden een Systolische Vasculaire weerstand. De afterload is de
nabelasting van het hart.
- Contractiliteit
Decompensatie links (veelal eerste fase van hartfalen)
Door een verminderde pompfunctie van het linkerventrikel ontstaan er doorbloedingsstoornissen in
de rest van het lichaam. De nieren reageren hier op door het *RAAS systeem te activeren
(vasthouden van vocht). Op de korte termijn zal het bloedvolume stijgen, waardoor het hart wordt
geholpen om een hogere bloeddruk te reguleren. Op lange termijn is dit desastreus. Door het grotere
bloedvolume wordt het kwetsbare hart nog meer belast. Hierdoor zal het hart nog verder
beschadigen en zal de decompensatie verder toenemen.
Het bloed stroomt niet meer goed het lichaam in, waardoor er bloed achterblijft in de linker
harthelft. Het bloed uit de longen kan hierdoor moeizamer in deze harthelft stromen. De bloedvaten
in de longen raken overvol (stuwing) met als gevolg een lekkage van bloedvocht.
Backward failure links: bloed kan het hart niet goed inkomen in de linkerkant wat zorgt voor
longoedeem.
Forward failure links: hart heeft niet voldoende kracht om al het bloed te transporteren naar de
andere organen. Kan ook door een lage bloeddruk.
Decompensatie rechts
Bloed wordt minder goed aangezogen vanuit het lichaam, waardoor er minder bloed wordt
uitgepompt naar de longen. Dit zorgt voor stuwing in de aders van het hele lichaam en dus ook in de
organen (oedeem). Dit oedeem zakt met de zwaartekracht: in zittend positie ontstaat enkeloedeem,
‘s nachts kan ineens al dat vocht weer opgenomen worden in de bloedbaan. De nieren merken dit op
en gaan water uit scheiden waardoor je veel moet plassen (nycturie).
Backward failure rechts: bloed kan niet goed de boezem in, het bloed loopt terug je perifere
circulatie in met oedeem in de buik en enkels als gevolg.
Forward failure rechts: het hart heft niet het benodigde volume om het bloed naar de longen te
pompen. Hierdoor komt er minder bloed bij de longen.
Astma Cardiale
Acuut hartfalen. Hierbij hoopt zich in een korte tijd vocht op in de longen en wordt de patiënt
benauwd en krijgt last van een piepende ademhaling. De klachten verergeren in een liggende
houding.
