Samenvatting casus 1 long
Longcarcinoom
Prevalentie longkanker: 20.500; 12.000 mannen (1,46 per 1000) en 8.400 vrouwen (1 per 1000).
Incidentie longkanker 2011: 12.000. De incidentie stijgt met name met de leeftijd.
Sterfte in 2012 door longkanker: 10.000.
Bij mannen is longkanker de mees voorkomende maligne tumor met ook de hoogste mortaliteit. Dit
neemt de laatste 20 jaar af. Dit correleert met het afnemend rook gedrag in de afgelopen 40 jaar.
Risicofactoren
- Roken: 80-90% van de patiënten met longkanker heeft ooit gerookt of rookt.
- Blootstelling aan radon: een radioactief gas dat vrijkomt bij ‘decay’ van uranium. Na roken s
dit de belangrijkste risicofactor. In de VS veroorzaakt het 10% van de gevallen van longkanker.
- Luchtvervuiling.
- Asbest. Samen in combinatie met roken veroorzaakt dit het risico met 50x.
- COPD, interstitiële longziekten, familiegeschiedenis met longkanker.
- Beschermend: fruit en groente inname
Symptomen
In eerste instantie geeft een longcarcinoom weinig klachten. De lokalisatie van het carcinoom is
belangrijk hierbij. Wanneer de tumor ver weg zit van de hoofdbronchus ontstaan er pas klachten
wanneer deze doorgroeit naar andere weefsels. Soms ontstaan er klachten door uitzaaiingen, bijv.
naar botten of hersenen. Veel voorkomende klachten zijn:
- Verandering in het hoestpatroon.
- (Broncho)pneumonie die niet op antibiotica reageert. Dit kan bijv. door een lobaire
pneumonie waarbij de tumor proximaal hiervan zit en de afvoergangen van het slijm
blokkeert zodat de pneumonie niet over kan gaan.
- Vermagering
- Hemoptoë
- Slikklachten
- Kortademigheid
- Piepende ademhaling
- Klierzwelling in de hals
- Heesheid door ingroei in de n. recurrens: innervatie stembanden.
- Hoogstand in diafragma door ingroei in de n. phrenicus.
Ook kunnen er bepaalde syndromen voorkomen:
- V. cava superior syndroom: De veneuze afvloed van de v. cava superior wordt belemmerd
door compressie van de tumor. Hierdoor ontstaat er uitzetting van andere vaten in het
bovenste deel van lichaam en de hals. Daarnaast ontstaat er oedeem in het gelaat, de hals en
het bovenste deel van de borst. Klachten: kortademigheid, hoofdpijn en wazig zicht.
- Syndroom van Horner: De tumor groei in in de sympathische zenuwen in de hals. Hierdoor
krijg je: enopthalmus (oog aan aangedane zijde lijkt dieper te liggen), miosis
(pupilvernauwing), ptosis (hangen van ooglid) en verminderde zweetproductie in aangedane
zijde van het gelaat.
- Pancoast-syndroom: Tumorcellen in de longtop groeien in in de plexus brachialis en de
omliggende ribben en wervels. Klachten omvatten: pijn, doof gevoel en slapte van de
aangedane zijde.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster Circulatie en Long
, - Paraneoplastische syndromen: Dit is niet-specifiek voor langcarcinoom, maar komt wel het
vaakst voor. De syndromen worden veroorzaakt door stoffen die door tumorcellen in de
bloedbaan worden uitgescheiden. Het effect kan daarom soms ver van de tumor of
uitzaaiingen optreden. Bij adequate behandeling verdwijnen deze syndromen meestal. De
symptomen/klachten zijn divers: osteoartropathie, hypercalciëmie, syndroom van Cushing,
hypofosfatemie, waterintoxicatie (onjuiste ADH secretie), polymyositis, perifere neuropathie,
cerebellumafwijkingen, gegeneraliseerde intravasale stolling en migrerende tromboflebitis.
Beloop
De meeste patiënten hebben bij diagnose al metastasen in de lymfeklieren, met name in het
mediastinum. Door de metastasen kan er heesheid en v. cava superior syndroom ontstaan.
Ook via de bloedbaan kan het carcinoom uitzaaien.
Met name de kleincellige longcarcinomen zijn al gemetastaseerd. Met name uitzaaiingen in botten,
lever, bijnieren en hersenen komen veel voor.
25% van de patiënten komt in aanmerking voor een operatie. Hierbij keert de tumor bij 50% weer
terug. Hoe kleiner de tumor, hoe beter de prognose, omdat hij dan volledig operabel is. Wanneer
chirurgie nog mogelijk is, is de prognose het best.
Bijna 85% van de patiënten met een longcarcinoom overlijdt binnen 5 jaar na diagnose. De prognose
is het slechtst bij kleincellige tumoren, doordat deze sneller delen dan niet-kleincellige tumoren.
De prognose is wel iets verbetert; van een 5 jaars-overleving van ongeveer 12% in 1989-2005 naar
een 5 jaars overleving van 16% in 2006-2010.
Diagnostiek
Eerst wordt er een X-thorax gemaakt. Hierna wordt vrijwel altijd een CT-scan gemaakt. De definitieve
diagnose wordt gesteld d.m.v. een biopt. Dit biopt wordt via bronchoscopie of transthoracaal, en in
sommige gevallen operatief genomen.
Ook wordt er onderzoek naar metastasen gedaan, d.m.v. bloedonderzoek, echografie, PET, CT, MRI.
Classificatie Longcarcinoom
De grote groepen van longkanker zijn:
- Adenocarcinoom: mannen 37%, vrouwen 47%. Hiervan stijgt de incidentie nog sterk, met
name bij vrouwen.
- Plaveiselcelcarcinoom: mannen 32%, vrouwen 25%.
- Kleincellig carcinoom: mannen 14%, vrouwen 18%.
- Grootcellig carcinoom: mannen 18%, vrouwen 10%.
10% van alle patiënten heeft een combinatie van verschillende
longtumoren.
Voor klinisch gebruik worden deze soorten opgedeeld in 2 groepen:
- Kleincellig longcarcinoom: metastatisch en zeer responsief voor
chemotherapie.
- Niet-kleincellig longcarcinoom: minder metastatisch en minder
responsief voor chemo.
Pathofysiologie
Longcarcinomen komen vooral in en rond het hilum van de long voor. 3/4 e
van de tumoren komt voor in de 1e tot 3e orde van de bronchi.
Er ontstaan echter steeds vaker primaire tumoren in de periferie van de long bij de alveolaire septale
cellen of terminale bronchiolen. Dit zijn vooral adenocarcinomen.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster Circulatie en Long
, Plaveiselcelcarcinoom
Dit type komt vooral voor bij mannen. Het heeft een sterke relatie
met roken. Bij plaveiselcelcarcinomen is er vrijwel altijd een p53
mutatie. Verder komen er vaak mutaties voor in het Rb gen en in het
p16 gen cel gaat delen ondanks mogelijke DNA-schade. Daarnaast
is er vaak ook een overexpressie van EGFR en bij 30% een
overexpressie van HER2/NEU.
Plaveiselcarcinomen worden voorafgegaan door plaveiselmetaplasie
of dysplasie in het bronchiale epitheel. Dit wordt vervolgens een
carcinoma in situ. Dit kan al worden geïdentificeerd in cytologische
uitstrijkjes van sputum of in bronchiale vloeistoffen, maar het is wel asymptomatisch en niet te zien
op radiologische onderzoeken.
Verschil tussen carcinoma in situ en een invasief carcinoom is het doorbreken van de
basaalmembraan.
Uiteindelijk wordt het tumor symptomatisch. Bij obstructie van het bronchiale lumen kunnen
atelectase en infecties ontstaan.
De tumor kan verschillende routes volgen:
- Groeien tot in intraluminale massa.
- Penetreren door de bronchuswand naar de peribronchiale weefsels richting carina of
mediastinum.
- Groeien over een lang gebied in een bloemkoolachtig patroon.
Het neoplastische weefsel is bijna altijd grijswit en stevig tot hard. Bij grotere tumoren kan er een
gebied ontstaan van hemorrhage of necrose dat rood of geelwit is, en zachter van textuur. Deze
necrotische gebieden kunnen inzakken. Door erosie van het bronchiale epitheel zullen de
tumorcellen in sputum terecht komen voor diagnostiek.
De tumor kan zich uitbreiden naar: pleura oppervlak, pleura holte of pericardium. Het kan zich
verspreiden via de tracheale, bronchiale en mediastinale lymfeknopen. Bij >50% zijn lymfeknopen
betrokken. Distale metastasering gaat via lymfe en bloed en met name naar bijnieren (50%), lever
(30-50%), hersenen (20%) en botten (20%).
Adenocarcinoom
Adenocarcinomen zijn maligne epitheel tumoren met glandulaire differentiatie of mucineproductie.
Het ontstaat uit atypische adenomateuze hyperplasie die progressief is uitgroeit tot een carcinoom.
Het kan uiteindelijk heel invasief worden. Het is het meest voorkomende type longkanker bij
vrouwen en niet-rokers. 75% is roker (vs. 98% bij plaveiselcelcarcinoom). Ze groeien in verschillende
patronen; met name acinair, papillair, bronchioalveolair of vast met mucine formatie.
In tegenstelling tot plaveiselcelcarcinomen komen ze vooral perifeer voor en zijn ze vaka kleiner.
Bijna alle adenocarcinomen zijn positief voor thyroïdtranscriptiefactor-1 (TTF-1), en 80% bevat
mucine.
De tumoren verspreiden volgens het bronchioalveolaire patroon. Ze groeien minder snel dan
plaveiselcelcaracinomen, maar metastaseren vaak eerder en uitgebreider.
Mutaties:
- KRAS-mutaties komen vooral voor bij adenocarcinomen, en meer bij rokers (30%) dan bij
niet-rokers (5%). Deze tumoren hebben een slechtere uitkomst en reageren niet op EGFR-
inhibitor behandeling.
- P53, RB1 en p16 mutaties komen even vaak voor bij adenocarcinomen als bij
plaveiselcelcarcinomen.
- EGFR-mutaties: met name bij niet-rokende, Aziatische vrouwen. Deze tumoren zijn goed
behandelbaar, en hebben dus een goede prognose.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster Circulatie en Long
