Interne geneeskunde
20 Diabetes Mellitus
-Diabetes mellitus: chronische verhoging bloedglucoseconcentratie, al of niet met
symptomen.
1. Normale glucosestofwisseling
Glucosestofwisseling is erop gericht om glucoseconcentratie stabiel te houden
Nuchtere omstandigheden(4 à 8 uur)
-Daling aanvoer glucose insulineconcentratie daalt en glucagonconcentratie stijgt.
Lichaam schakelt over op aanvoer glucose vanuit andere bronnen, na 8 uur is alle glucose
afkomstig van lever en kleine hoeveelheid van nieren.
-Nuchtere glucoseconcentratie wordt in feite geheel bepaalt door glucoseproductie lever
Glucosebronnen
1) Afbraak glycogeen naar glucose(glycogenolyse)
2) Vorming glucose uit aminozuren, glycerol en melkzuur(gluconeogenese)
Des te langer iemand vast, des te groter bijdrage van gluconeogenese.
Gevolgen insulinedeficiëntie
Eiwitafbraak
Lipolyse: vetverbranding, afbraak triglyceriden in vetcellen neemt toe, vrijkomende
vetzuren zijn energiebron.
Ketogenese: afbraak vetzuurketens in ketonlichamen, acetylazijnzuur,
bètahydroxyboterzuur of aceton.
Toename glucoseproductie
Afname glucoseopname
-Acetylazijnzuur kan spierweefsel en na lang vasten ook zenuwweefsel van energie voorzien.
-Daling insulineconcentratie + verhoging vrijevetzuurspiegels: verhinderen glucoseopname
spier- en vetweefsel. Gevolg: genoeg glucose blijft over voor hersenen.
Niet-nuchtere omstandigheden
-Door aanvoer koolhydraten(voeding) wordt insulinesecretie gestimuleerd, toegenomen
glucoseconcentratie wordt waargenomen door pancreas
-Tijdens voedselpassage: afgifte hormonen die bètacel primen, voorbereidende gedeelte van
insuline uitscheiding.
-Enzym glucokinase: gespecialiseerde hexokinase dat glucose omzet in glucose-6-fosfaat.
Glucosesensor, heeft lage Km dus glucose-6-fosfaat die gevormd wordt is een lineaire
afspiegeling van glucoseconcentratie in bloed.
-Toename glucose zorgt voor toename ATP: kaliumkanalen gaan dicht, celmembraan
depolariseert en instroom calcium zet insulinesecretie op gang.
-Eerste insulinesecretie: gevolg van vrijkomen insuline dat al in vesicles aanwezig was
-Tweede insulinesecretie: door stimulering insulineproductie.
Incretine-effect
,-Na orale en intraveneuze glucosetoediening stijgt glucoseconcentratie evenveel,
insulinesecretie na oraal glucose is echter hoger, verschil heet incretine effect; versterkte
insulinesecretie bij orale glucoseinname. Verantwoordelijk voor 70% postprandiale
insulinesecretie.
-Verschil verklaard door afgifte darmhormonen GLP-1(L-cellen) en GIP(K-cellen) na orale
inname, beide stimuleren insulinesecretie en GLP-1 remt afgifte glucagon in gelijke mate.
-Werking hormonen is glucoseafhankelijk, effect is sterk bij hoge glucosespiegels, neemt af
als glucoseconcentratie daalt.
Insuline
-1985: behandeling met human insuline
-Productie in bètacellen eilandjes van Langerhans in pancreas als pre-pro-insuline, die
uiteindelijk wordt gesplitst tot insuline en C-peptide. Insulinecapaciteit is sterk genetisch
bepaalt.
-De C-peptideconcentratie vormt afspiegeling van endogene insulinesecretie, exogeen
toegediend insuline bevat geen C-peptide.
-Insuline stimuleert glucoseopname in insulinegevoelige weefsels(spieren, vetweefsel, lever
en hart) en omzetting naar glycogeen(incl. lever). Daarbij komt ook remming
lipolyse(vetverbranding), stimulering lipogenese(vetvorming) en bevordering eiwitsynthese.
-Glucagon heeft exact tegenovergestelde werking van insuline
Resultaat: ook na maaltijd, bloedglucoseconcentratie blijft lager dan 8 mmol/l.
2. Diagnostiek
Diagnose diabetes
-Diagnose diabetes gesteld op basis van: verhoogd bloedglucosegehalte in combinatie met
klachten die passen bij hyperglykemie. Indien geen klachten bestaan, moet glucose bij
herhaling verhoogd zijn.
-Verhoogde concentratie ketonzuren in bloedplasma is ook van belang(pH verlaging)
-Niet-nuchtere waarde sterk afhankelijk van tijdstip, grootte en samenstelling voorafgaande
maaltijd. Internationale standaard glucosebelasting is vastgesteld op 75 gram glucose.
,-Capillaire metingen: glucosegehalte meten via strips in capillair bloed. Wanneer glucose
gemeten wordt moet bekend zijn of de gebruikte glucosemeter(erg onbetrouwbaar, variatie
15% alleen voor monitoren, niet voor diagnose) is gekalibreerd voor veneus plasma.
-Definities berusten op glucosebepaling in veneus plasma(bloedplasma),
glucoseconcentratie in vol bloed is lager.
-Tussen waarden normaal en diabetes bestaat ontwikkelingsgebied, kans op ontwikkeling
diabetes. Aangeduid met gestoorde nuchtere glucose(IFG) dan wel gestoorde
glucosetolerantie(IGT).
-Glucosurie: Aanwezigheid glucose in urine, aanwijzing voor bestaan diabetes. Diagnose mag
er echter niet alleen op worden gesteld.
-Na stelling diagnose vindt bepaling kwaliteit glucoseregulatie plaats. Percentage
hemoglobine dat glucose bindt(HbAic, geglyceerd hemoglobine) wordt afgemeten,
afspiegeling van gemiddelde glucoseconcentratie over afgelopen 6-8 weken, waarde
voorspelt complicaties.
Gezond persoon 42 mmol/mol
Optimale HbAic diabetespatiënt is rond 53 mmol/mol.
Classificatie diabetes
-Belangrijkste kenmerk, chronische hyperglykemie, kan verschillende achtergronden
hebben. In toekomst zal verdere subclassificatie ontstaan.
, -Type 2 sterk heterogeen ziektebeeld; vormen die in verleden als type 2 zijn geclassificeerd
en waarbij genetische defecten worden geïdentificeerd worden tegenwoordig apart
geclassificeerd, lijst zal alsmaar groeien.
-Lipodystrofie: genetisch defect insulinewerking
-MODY(maturity-onset diabetes of the youngh): genetisch defect bètacel, wordt autosomaal
overgedragen.
-Pancreatectomie: het verwijderen(90%) van de gehele alvleesklier en ontstaan diabetes
-Syndroom van Cushing: te hoog cortisol-, groeihormoon- of adrenalinegehalte in bloed,
komt vrij bij stress . Hormonen werken insulinewerking tegen, ontstaan diabetes.
-Subgroepen: behandeling gelijk aan type 2-diabetes, verschillen in beloop en prognose.
Rol etniciteit
-Etnische (genetische) achtergrond en socio-economische factoren zijn belangrijke
determinant voor het krijgen van type 2-diabetes.
-In Nederland hebben vooral mensen met Hindoestaanse(Surinamers), Turkse en
Marokkaanse achtergrond (sterk) verhoogde kans op krijgen van type 2-diabetes.
3. Pathogenese(wijze van ontstaan)
Diabetes mellitus type 1
Auto-immuunziekte met specifieke destructie(afbraak) van bètacellen en antistoffen tegen
insuline, plotseling begin waardoor klachten van korte duur zijn.
Klassieke kenmerken:
Jonge leeftijd
Erfelijke aanleg, één ouder of één van kinderen type 1 diabetes heeft, is kans bij
volgend kind 5%
Vermagering
Neiging tot ketoacidose-ontregeling(acute opname)
Aanleg via HLA-systeem, genen HLA-DR3 en HLA-DR4 grote kans en gen HLA-DR2
verwaarloosbare kans.
Antistoffen tegen enzym glutaminezuurdecarboylase(GLA), gebruik als diagnose, na
jaren kan dit negatief worden.
Ketonurie: aanwezigheid ketonen urine, langdurig kan leiden tot coma.
-Grote overlap in genetische gevoeligheid met andere auto-immuunziekten zoals
reumatoïde artritis, coeliakie en auto-immuunhypothyreoïdie(schildklier) omdat men grote
kans heeft op ontwikkelen van antistoffen.
-Insulinitis: auto-immuunontsteking eilandjes Langerhans waarbij T-cellen, macrofagen en
dendritische cellen rol spelen.
-Komt veel voor in noordelijke streken, des te hoger de breedtegraat, des te hoger het
voorkomen(ook zuidelijk halfrond) relatie met zonlicht oftewel Vitamine D.
-In de loop van jaren vindt geleidelijke destructie van eilandjes plaats, bij manifest worden
heeft er al jaren verlies van bètacellen plaatsgevonden door prikkel(allergie, virus, vit. D)
-LADA(latent auto-immune diabetes of adults): diabetes ontstaan boven 40 jaar met
kenmerken van auto-immuundiabetes.
